硬膜外血腫

🧠 全体像：硬膜外血腫 epidural hematoma 硬膜外血腫（epidural hematoma） epidural hematoma（硬膜外血腫） は、頭蓋骨骨折に伴って硬膜と頭蓋骨内板の間の血管（多くは中硬膜動脈 middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈））が破綻し、急速に血液が貯留する神経外科的緊急疾患 surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency） surgical emergency（外科的緊急疾患） である。意識清明期lucidum intervallum 意識清明期（lucidum intervallum）lucidum intervallum（意識清明期） という特徴的な臨床経過をとりうる点が、診断上の落とし穴になる。

発生機序

硬膜は正常では頭蓋骨内板の骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） と癒合するように密着している。側頭骨骨折temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折） など特定の外傷は、硬膜と骨の間を走る中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） （middle meningeal artery）を損傷し、そこから漏出した血液が硬膜を骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） から剥離させながら急速に拡大する。この剥離を起こすのは動脈圧であり、正常では頭蓋骨内面と癒合している硬膜の外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） （骨内膜endosteum 骨内膜（endosteum）endosteum（骨内膜） 層）が動脈圧に押されて骨から離れる¹。

💡 血腫がどこまで広がれるかは、頭蓋縫合cranial suture 頭蓋縫合（cranial suture）cranial suture（頭蓋縫合） が決めている。 硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） の出血は頭蓋骨と硬膜のあいだに介在するため、広がりが隣接する骨どうしの縫合によって制限される。増えた血液はまず内板に沿って最も近い縫合の境界まで側方へ進み、そこで止まると今度は表層から深部へ厚みを増す。これが両凸レンズ状 biconvex lentiform 両凸レンズ状（biconvex lentiform） biconvex lentiform（両凸レンズ状） の形として現れる²¹。硬膜下腔subdural space 硬膜下腔（subdural space）subdural space（硬膜下腔） にはこの壁が無いため、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は縫合線を越えて脳表に沿って広がる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone fracture'>側頭骨骨折</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle meningeal artery'>中硬膜動脈</span>の破綻"]
    B --> C["硬膜と頭蓋骨内板の間に血液が貯留"]
    C --> D["硬膜が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periosteum'>骨膜</span>から剥離しながら血腫拡大"]
    D --> E["脳表の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    E --> F["頭蓋内圧亢進"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>・生命的危機"]

動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） が典型だが、静脈洞損傷による静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） の硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） （とくに頭頂部 vertex (parietal region)頭頂部（vertex (parietal region)） vertex (parietal region)（頭頂部）・後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩））もあり、進行がやや緩徐なことがある。反射機能が低下した状態（アルコール摂取後など）での転倒は、防御反射protective reflex 防御反射（protective reflex）protective reflex（防御反射） が働かないまま頭部を強打しやすく、危険因子として知られる。

意識清明期

⚠️ 意識清明期lucid interval 意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期） は硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） の典型像として知られるが、必発ではない。小児の連続手術例146例では意識清明期 lucid interval 意識清明期（lucid interval） lucid interval（意識清明期） を認めたのは37%にとどまり、多数派ではなかった³。初期の意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） を欠く例や、清明期lucid interval 清明期（lucid interval）lucid interval（清明期） なく進行性に意識障害が悪化する例もあり、「一度目を覚ましたから大丈夫」と判断しない。受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）・骨折の有無から疑い、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 観察と画像評価を行う。

💡 「頭蓋骨骨折が無いから硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） ではない」とも言えない。 同じ146例のうち30例（約2割）は頭蓋骨骨折を伴っていなかった³。骨折の存在は疑う根拠にはなるが、無いことは除外の根拠にならない。

他の頭蓋内出血との対比

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は「hematoma per rhexim（血管破裂による血腫）」の一型であり、出血腔・血管・臨床経過が他の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） と異なる。

各型の詳しい機序・CTCT（computed tomography）像・治療は外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・硬膜下・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 全体の枠組みは頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、高血圧性脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内出血の代表例は橋出血pontine hemorrhage橋出血（pontine hemorrhage）pontine hemorrhage（橋出血）、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） と急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） の画像・肉眼形態鑑別と年齢差は硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） （画像形態鑑別と年齢差）を参照する。

治療

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は神経外科的緊急疾患 surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency） surgical emergency（外科的緊急疾患） であり、症候性または一定以上の厚み・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） を伴う血腫では緊急の開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） 血腫除去術が必要になる。米国の重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） 外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） ガイドライン（2006年）は、体積30cm3を超える硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） はGCSGCS（Glasgow Coma Scale）にかかわらず血腫除去の適応とし、30cm3未満・厚さ15mm未満・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） 5mm未満でGCS 8超かつ巣症状 focal signs 巣症状（focal signs） focal signs（巣症状） のない例に限って連続CTと厳重な神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 観察のもとでの非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） を許容している。昏睡例の手術は可及的速やかに行うべきで、術式のエビデンスは不十分ながら開頭術 craniotomy 開頭術（craniotomy） craniotomy（開頭術） のほうが穿頭 burr hole (trephination) 穿頭（burr hole (trephination)） burr hole (trephination)（穿頭） より血腫をより完全に除去できる⁴。小型・無症候性の血腫では保存的に経過をみることもあるが、動脈性出血arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding）arterial bleeding（動脈性出血） は急速に増大しうるため閾値の判断は神経外科的評価による。

まとめ

• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は頭蓋骨骨折に伴う中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） 損傷を典型的な機序とし、硬膜と頭蓋骨内板の間に急速に血液が貯留する。広がりは頭蓋縫合 cranial suture 頭蓋縫合（cranial suture） cranial suture（頭蓋縫合） に制限されるため両凸レンズ状 biconvex lentiform 両凸レンズ状（biconvex lentiform） biconvex lentiform（両凸レンズ状） となり、縫合線を越えにくい²¹。
• 意識清明期lucid interval 意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期） は特徴的だが必発ではない（小児146例では37%）³。受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） から常に疑う。
• 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内出血とは血管・出血腔・臨床経過が異なり、鑑別の枠組みは頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）を参照する。
• 症候性の硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は神経外科的緊急疾患 surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency） surgical emergency（外科的緊急疾患） であり、緊急血腫除去術の適応を速やかに判断する（30cm3超はGCSによらず適応、30cm3未満・厚さ15mm未満・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） 5mm未満・GCS 8超・巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） なしなら経過観察可）⁴。