頭蓋内出血

🧠 全体像：4種類の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） はいずれも血管破裂 per rhexim 血管破裂（per rhexim） per rhexim（血管破裂） だが、破れる血管の違い（動脈か静脈か、どの血管か）が発症速度とCTCT（computed tomography）像の形をそのまま決める。硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） の「意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期）」は、動脈性出血arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding）arterial bleeding（動脈性出血） が急速に血腫を拡大させる過程そのものを表す臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）。

概要

頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は頭蓋内での出血で、部位ごとに特徴的な原因がある。いずれも hemorrhagia per rhexim 型 — 壁圧の変化や外傷による血管破裂からの出血。主要な4部位は硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）、硬膜下、くも膜下、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内。

脳出血（脳実質内出血）

• 脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内への出血。高血圧に関連（「BP >200 mmHgは破裂リスク rupture risk破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク）」とされるが、これは病因の説明であって急性期の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標ではない）。
• 大脳基底核、視床、橋、小脳の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内血管の破裂。米国の二人種住民ベース研究（1,038例）では、いずれの人種でも深部（大脳基底核・視床）が最多の部位で、人口10万人あたりの年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は黒人で深部25.7・脳葉15.2・脳幹5.1・小脳2.9、白人で深部13.0・脳葉9.4・脳幹1.3・小脳2.9だった¹。
• 古典的には、高血圧が小血管にCharcot–Bouchard微小動脈瘤Charcot-Bouchard microaneurysmCharcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm）Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤）を生じ、硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）が壁を脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） させると説明される（下の⚠️を参照）。

⚠️ Charcot–Bouchard微小動脈瘤Charcot-Bouchard microaneurysm Charcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm）Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤） が脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の原因かどうかには、1世紀来の論争がある。 高血圧例35例・非高血圧例20例の厚切り脳切片を高分解能 high resolution, HR 高分解能（high resolution, HR） high resolution, HR（高分解能） マイクロラジオグラフィで再検討した研究では両群とも微小動脈瘤 microaneurysm 微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤） が際立って認められず、従来の血管注入法は細動脈のコイル状のねじれを動脈瘤と見誤りうると指摘された²。2,700例超の剖検を調べた2021年の研究でもC-B動脈瘤は12例（ほぼ全例が70歳超）と稀で、大きな脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） を伴ったのは1例だけだった。同研究は、高血圧性脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） で血管が破れる機序そのものがまだ分かっておらず、フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） とC-B動脈瘤がともに候補とされてきたとしたうえで、C-B動脈瘤は脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の主因というより、高血圧性細動脈症hypertensive arteriolosclerosis 高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis）hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症） やCAAを含む重い脳小血管病 cerebral small vessel disease 脳小血管病（cerebral small vessel disease） cerebral small vessel disease（脳小血管病） の一表現だろうと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。つまり「存在しない」のではなく「稀で、出血との因果が確かでない」。試験では従来どおりCharcot–Bouchard微小動脈瘤 Charcot-Bouchard microaneurysm Charcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm） Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤） で問われるため、名称と概念自体はそのまま保持する。

💡 脳葉型出血lobar hemorrhage 脳葉型出血（lobar hemorrhage）lobar hemorrhage（脳葉型出血） は、高血圧性というより脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） （CAA）を疑う。 MRIMRI（magnetic resonance imaging）所見から診断するBoston基準（version 2.0、2022年改訂）は、50歳以上で自然発症の脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・一過性局所神経症状 focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms） focal neurologic symptoms（局所神経症状）・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） のいずれかを呈する患者を対象に、①厳密に脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） の出血性病変（脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）・皮質表在性シデローシス／円蓋部fornix 円蓋部（fornix）fornix（円蓋部） くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の病巣 lesion (focal)病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣））が組み合わせを問わず2つ以上、または②脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） の出血性病変1つ＋白質所見1つ（半卵円中心centrum semiovale 半卵円中心（centrum semiovale）centrum semiovale（半卵円中心） の重度の血管周囲腔拡大 enlarged perivascular space血管周囲腔拡大（enlarged perivascular space） enlarged perivascular space（血管周囲腔拡大）、または多発斑状の白質高信号 white matter hyperintensity白質高信号（white matter hyperintensity） white matter hyperintensity（白質高信号））があり、深部の出血性病変が無く他の原因も無ければprobable CAAとする。病理を基準にした多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、剖検例における病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） との一致は感度74.5%・特異度95.0%だった（旧基準は感度64.5%）⁴。⚠️ 深部の微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） が混在する例は「厳密に脳葉型 lobar脳葉型（lobar） lobar（脳葉型）」ではないので、この基準ではprobable CAAにならない。小脳の出血性病変は脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） にも深部にも数えない。

• 出血 → 頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） → 心肺中枢の圧迫 → 大後頭孔foramen magnum 大後頭孔（foramen magnum）foramen magnum（大後頭孔） への扁桃ヘルニアtonsillar herniation扁桃ヘルニア（tonsillar herniation）tonsillar herniation（扁桃ヘルニア） → 心肺不全cardiopulmonary failure心肺不全（cardiopulmonary failure）cardiopulmonary failure（心肺不全） → 死。

くも膜下出血

• くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）への出血。
• 脳動脈の嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） （ベリー）動脈瘤の非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 破裂。ウィリス動脈輪circle of Willisウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪）の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） に動脈瘤が最も多い。
• 動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） の「ジェット様」出血 → 急性のICP上昇 → 突然の激烈な頭痛。
• 「時限爆弾」のように破裂時期が予測できない。血圧が上昇する40〜50歳代の発症が典型とされる。

💡 ただし発症率は「40〜50歳が頂点」ではなく、加齢とともに上昇し続ける。 21か国58研究集団・延べ4,582万人年を対象とした系統的レビューでは、45〜55歳を基準にした発症率比は25歳未満で0.10、85歳超で1.61と年齢とともに一貫して上昇し、全体の発症率は地域差が大きく、日本（22.7/10万人年）とフィンランド（19.7）で高かった⁵。

⚠️ 再出血の危険は発症後ごく早期に集中する。 動脈瘤性くも膜下出血aneurysmal subarachnoid hemorrhage 動脈瘤性くも膜下出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage）aneurysmal subarachnoid hemorrhage（動脈瘤性くも膜下出血） のultra-early rebleedingに関する文献レビューでは、発症24時間以内に9〜17%の患者が再出血し、その大部分は発症後6時間以内に生じるとされる⁶。

💡 血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） は発症数日後から始まり、およそ2週目までが遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） （DCI）のリスク期である。 時期の数字は資料によって少しずつ違う。2013年の総説は「3日目に始まることが最も多く、5〜7日目で最大」とする⁷。2023年のAHA/ASAガイドラインは「DCIは約30%に起こり、多くは4〜14日目」「DCIと血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） のリスクのピークは6〜10日目」とする⁸。この期間は神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 観察を続ける。

カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） は、英国4施設554例（発症96時間以内）の二重盲検プラセボ対照試験 double-blind placebo-controlled trial 二重盲検プラセボ対照試験（double-blind placebo-controlled trial） double-blind placebo-controlled trial（二重盲検プラセボ対照試験） で、脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） を22%対33%、転帰不良を20%対33%に減らした⁹。2023年のAHA/ASAガイドラインも、早期の経腸ニモジピン enteral nimodipine 経腸ニモジピン（enteral nimodipine） enteral nimodipine（経腸ニモジピン） 開始はDCIの予防と機能予後の改善に有益であるとし、ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） を治療の柱と位置づける。ただし根拠となるデータが古いことを同ガイドライン自身が断っている⁸。

硬膜下血腫

• 脳表から硬膜静脈洞 dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses） dural venous sinuses（硬膜静脈洞） へ注ぐ架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による、硬膜下腔subdural space硬膜下腔（subdural space）subdural space（硬膜下腔）への出血。
• 高齢者では脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）が架橋静脈 bridging veins 架橋静脈（bridging veins） bridging veins（架橋静脈） を伸展させ破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） を高める（乳児の揺さぶられ症候群でも）。
• 2つの型：
  • 急性 — 交通事故、突然の外傷。
  • 慢性 — 長期の反復外傷（ボクシング）→ 反復出血 → 髄膜周囲の線維化 → 神経症状。実際には、高齢・脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）・アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・抗凝固薬を背景に、軽い外傷から数週〜数か月かけて頭痛・認知や人格の変化・歩行不安定gait imbalance 歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定） として現れる例が多い（外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）を参照）。

硬膜外血腫

• 頭蓋骨骨折に関連。硬膜は通常、頭蓋内板（骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜））に強固に癒着している。
• 中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈）が硬膜と頭蓋骨の間を走行し、側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）でこれが破裂 → 血液が硬膜を骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） から剥離 → 血腫が脳を圧迫。
• 意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期） — 古典的な臨床経過：意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） （衝撃）→ 意識回復 → 出血がICPを上げる → 再び意識消失 loss of consciousness意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失）。⚠️ 古典的だが全例にはみられない。意識清明期lucid interval 意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期） が無いことは硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） を否定する根拠にならない（外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）を参照）。アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） 者は保護反射の障害により感受性が高い。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal region'>側頭部</span>の外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone fracture'>側頭骨骨折</span>"] --> B["受傷時の衝撃で一時的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lucid interval'>意識清明期</span><br>意識はいったん回復"]
    C --> D["その間も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle meningeal artery'>中硬膜動脈</span>から出血が続き<br>血液が硬膜を頭蓋骨から剥離して血腫が拡大"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='raised intracranial pressure'>頭蓋内圧上昇</span><br>→再び意識低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>"]

💡 ポイント： 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） ＝ 動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）（中硬膜動脈middle meningeal artery中硬膜動脈（middle meningeal artery）middle meningeal artery（中硬膜動脈））、両凸biconvex両凸（biconvex）biconvex（両凸）・レンズ状、意識清明期lucid interval意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期）。硬膜下 ＝ 静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）（架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈））、三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）、高齢者・脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）。くも膜下 ＝ ベリー動脈瘤Berry aneurysmベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤）、雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）。脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内・脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） ＝ 高血圧＋Charcot–Bouchard動脈瘤（古典的な説明。動脈瘤の関与には論争あり）、大脳基底核・視床・橋・小脳。脳葉型lobar 脳葉型（lobar）lobar（脳葉型） ならCAA。

まとめ

• 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） はいずれもhemorrhagia per rhexim型（血管破裂）で、部位は硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・硬膜下・くも膜下・脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内の4つ。
• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） の破裂（側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折））による動脈性出血 arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding） arterial bleeding（動脈性出血） で、両凸biconvex両凸（biconvex）biconvex（両凸）・レンズ状のCT像と意識清明期 lucid interval 意識清明期（lucid interval） lucid interval（意識清明期） が特徴（意識清明期lucid interval 意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期） は全例にはみられない）。
• 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は架橋静脈 bridging veins 架橋静脈（bridging veins） bridging veins（架橋静脈） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） 出血で、三日月状crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状） のCT像を呈し、高齢者では脳萎縮 cerebral atrophy 脳萎縮（cerebral atrophy） cerebral atrophy（脳萎縮） が発症リスクを高める。
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） はウィリス動脈輪 circle of Willis ウィリス動脈輪（circle of Willis） circle of Willis（ウィリス動脈輪） のベリー動脈瘤 Berry aneurysm ベリー動脈瘤（Berry aneurysm） Berry aneurysm（ベリー動脈瘤） の非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 破裂が原因で、「人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）」を来す。
• 脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内出血（脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血））は慢性高血圧 chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension） chronic hypertension（慢性高血圧） に関連し、大脳基底核・視床・橋・小脳に好発し、進行すると大後頭孔 foramen magnum 大後頭孔（foramen magnum） foramen magnum（大後頭孔） への扁桃ヘルニア tonsillar herniation 扁桃ヘルニア（tonsillar herniation） tonsillar herniation（扁桃ヘルニア） で死に至る。古典的にはCharcot–Bouchard微小動脈瘤 Charcot-Bouchard microaneurysm Charcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm） Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤） の破裂とされるが、この動脈瘤は稀で脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の主因かどうかには論争がある。脳葉型出血lobar hemorrhage 脳葉型出血（lobar hemorrhage）lobar hemorrhage（脳葉型出血） ではCAA（Boston基準v2.0）を疑う²³⁴。
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の再出血は発症後6時間以内に集中する。血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） は発症数日後から始まり、ピークは資料により5〜7日目（2013年の総説）とも6〜10日目（2023年AHA/ASA）ともされる。ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） は遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） 対策の柱である⁶⁷⁹⁸。