小児虐待・非事故性外傷

🧠 全体像：小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）の診療は「加害者を特定すること」ではなく、説明された受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）・児の発達段階・実際の所見が互いに整合するかを医学的に検証し、児の安全を確保することである。まず蘇生と外傷治療を行い、次に全身の系統的診察・画像・検査で隠れた損傷と医学的鑑別を洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）、最後に客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な記録と児童保護機関child protective services児童保護機関（child protective services）child protective services（児童保護機関）への通告につなぐ。通告に確証は不要で、疑いの段階で行うのが医療者の法的義務である。

病態

虐待は加害行為の様式により4類型に分けられるが、実際には重複して存在することが多い。

児側のリスク因子は、乳児（特に生後1年未満）、早産児・低出生体重児low birth weight infant低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児）、身体・知的障害や慢性疾患をもつ児、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）児、激しい泣きが続く時期、養育者側は社会的孤立social isolation社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立）、若年・望まない妊娠、物質使用、パートナー間暴力、精神疾患、経済的困窮、血縁のない同居成人の存在などである。

💡 乳児が身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）で重症化しやすいのは解剖学的な脆弱性による。頭部が体重に占める割合が大きく頸部筋が弱いため回転加速度rotational acceleration回転加速度（rotational acceleration）rotational acceleration（回転加速度）が脳にかかりやすく、髄鞘化myelination髄鞘化（myelination）myelination（髄鞘化）が未完成な脳は剪断shear剪断（shear）shear（剪断）に弱い。骨も骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）が軟らかく、胸郭は柔軟なため前後方向の圧迫が椎体との連結部（後肋骨）に集中する。

臨床像

⭐ 中心原則は受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）・発達段階・所見の三者が食い違わないかである。「まだ寝返りをしない乳児の骨折」「歩けない児の打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）」は、それだけで赤旗として扱う（「歩き出す前に打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）はしない」という標語で知られる）。説明が受診のたびに変わる、養育者間で食い違う、重症度に見合わない軽微な機転（低いソファからの転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）で頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））、受診の遅れも同様である。

TEN-4-FACFunctional Ambulation CategoryFAC（Functional Ambulation Category）Functional Ambulation Category（FAC）ESpは、上記の皮膚・パターン所見を4歳未満の打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）のある児に当てはめるスクリーニング補助で、検証研究では感度95.6%・特異度87.1%であった。あくまで「精査に進むべき児を拾う」ための規則であり、これ単独で虐待を診断する基準ではない。

前哨損傷sentinel injury前哨損傷（sentinel injury）sentinel injury（前哨損傷）とは、非歩行乳児の小さな顔面打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）、口腔内小帯の裂傷、結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）など、軽微で受診に至らないことも多い損傷を指す。重症虐待例の約4分の1でこれが先行しており、この段階で気づくことが後の致死的損傷を防ぐ最大の機会になる。

⚠️ 打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）の色から受傷日を推定してはならない。肉眼所見で受傷時期を判定できないことは系統的レビューで繰り返し確認されている。

flowchart TD
    A["損傷を認めた小児"] --> B{"説明された機転で<br>この損傷が起こりうるか"}
    B -->|"起こりうる"| C{"その動作は児の<br>発達段階で可能か"}
    B -->|"説明がない・変わる"| E["虐待を疑い精査へ"]
    C -->|"可能"| D{"損傷の部位・形・<br>数・時期は説明と合うか"}
    C -->|"不可能"| E
    D -->|"合う"| F["偶発外傷として通常診療<br>ただし再受診時に再評価"]
    D -->|"合わない"| E

身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）以外の類型は所見が乏しく、経過の中で気づかれることが多い。ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）では成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）・受診歴の欠落、放置されたう蝕dental cariesう蝕（dental caries）dental caries（う蝕）や皮膚感染、季節に合わない衣服、家庭内の危険放置による反復事故がみられる。性的虐待sexual abuse性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待）では身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）が正常であることが大半であり、児自身の開示が最も重要な情報となるため、所見がないことを根拠に否定しない。心理的虐待emotional abuse心理的虐待（emotional abuse）emotional abuse（心理的虐待）は発達の退行、愛着の障害、過度の警戒や無差別な親密さ、学業不振として現れる。

虐待性頭部外傷

虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷）は5歳未満における外傷死の主要因の一つで、揺さぶりだけでなく打撃blow打撃（blow）blow（打撃）、あるいはその複合により生じる。回転・加速減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）力による架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、頸部の過屈曲hyperflexion過屈曲（hyperflexion）hyperflexion（過屈曲）伸展、無呼吸に伴う低酸素虚血、二次的な脳浮腫が重なる。

• 画像・眼科所見の三徴は硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）（しばしば両側・大脳半球間裂に薄く広がる）・網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）（多層性で広範、周辺部にも及ぶ）・低酸素虚血性の脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）変化である。
• びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）傍軟部組織の損傷、脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）内の硬膜下出血subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血）を伴うことがあり、MRIで頸部まで撮像する意義がある。
• 症状は無呼吸、けいれん、意識低下、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）など非特異的で、外表傷が全くないこともある。感染症や胃腸炎と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい。

⚠️ 用語は「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」ではなく虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷）を用いる。前者は機序を揺さぶり一つに限定してしまい、実際には打撃blow打撃（blow）blow（打撃）を伴う複合機序が多いという現在の理解に合わない。逆に、三徴が揃ったことのみを根拠に機序や加害者を断定することもできない。

診断

flowchart TD
    A["虐待を疑う所見・不整合な病歴"] --> B["ABCDE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='life-saving treatment (resuscitation)'>救命処置</span>を優先"]
    B --> C["養育者ごとに個別聴取し発言を逐語記録"]
    C --> D["衣服を脱がせた全身診察<br>body mapと規定写真"]
    D --> E["隠れた損傷の検索<br>骨・頭部・腹部・眼"]
    E --> F["医学的鑑別の検査<br>凝固・骨関連・遺伝学的検査"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='child protection'>児童保護</span>チーム招集と機関への通告"]
    G --> H["退院前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety plan'>安全計画</span><br>同居のきょうだいも評価"]

• 全身骨X線サーベイskeletal survey全身骨X線サーベイ（skeletal survey）skeletal survey（全身骨X線サーベイ）（skeletal survey）：身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）を疑う24か月未満の全例に行う。24〜60か月では所見・言語発達・診察の限界に応じて個別に判断し、それ以上の年齢では通常は行わない。全身を1枚に収める簡易撮影では不十分で、部位ごとに規定された多数の撮影を行う。
• フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）撮影：初回が陽性・判定困難な場合、および初回陰性でも臨床的疑いが強い場合は、約2週間後に再撮影する。CMLや肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）は受傷直後には写らず、仮骨形成callus formation仮骨形成（callus formation）callus formation（仮骨形成）が始まって初めて明瞭になる。
• 頭部画像：急性期はCTで出血・骨折を迅速に評価し、MRI（拡散強調・磁化率強調を含み頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）まで）で脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）、時期の異なる出血、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）病変を評価する。24か月未満で虐待を疑う場合は、神経症状がなくても頭部画像を検討する。初回CTが正常でも虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷）は否定できない。
• 眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）：経験のある眼科医が散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）下に行い、出血の層・分布・範囲を記録する。可能なら網膜写真を残す。
• 腹部：AST・ALTと膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）をスクリーニングする。ASTまたはALTが80 IU/Lを超える場合は造影CTを検討し、リパーゼ異常、腹部所見、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）も合わせて画像の適応を判断する。
• 鑑別のための検査：血算、PT・APTT・フィブリノゲン（必要に応じ第VIII/IX因子、von Willebrand因子von Willebrand factor (vWF)von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)）von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子））、Ca・P・ALP・25(OH)ビタミンD25-hydroxyvitamin D25(OH)ビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25(OH)ビタミンD）・PTH、必要に応じCOL1A1/COL1A2などの遺伝学的検査。
• 同居する24か月未満のきょうだい・同年代児にも骨X線サーベイと診察を行う。

鑑別

⚠️ 鑑別疾患が存在することは虐待を否定しない。骨形成不全症Osteogenesis imperfecta骨形成不全症（Osteogenesis imperfecta）Osteogenesis imperfecta（骨形成不全症）の児が虐待を受けることもあり、両者は排他的ではない。

治療

• 生命を脅かす損傷（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）、熱傷）の蘇生と治療を最優先し、外科・脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）へ速やかにつなぐ。
• 骨折・熱傷・創傷は通常の外傷治療に準じるが、治療と並行して隠れた損傷の検索を止めない。
• けいれんの治療、頭蓋内圧管理、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）は外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）に準じる。
• 中長期には発達・視覚・運動の評価、リハビリテーション、心的外傷に対する精神保健的支援を計画する。虐待の既往は成人期までの精神疾患・慢性疾患リスクを高めるため、フォローの継続自体が治療の一部である。

記録と通告

• 記録は客観的objective客観的（objective）objective（客観的）・非断定的に書く。「虐待された」ではなく「養育者はソファから落ちたと説明した」「左耳介に3×2 cmの紫色の皮下出血を認めた」のように、誰の発言かを明示し、大きさ・色・形・部位を計測measuring計測（measuring）measuring（計測）して記載する。body mapと規定の写真（定規scale定規（scale）scale（定規）と識別票を入れる）を残す。
• 養育者は個別に、開かれた質問で聴取する。非難的・誘導的な質問は避け、児からの聴取は司法面接forensic interview司法面接（forensic interview）forensic interview（司法面接）の訓練を受けた担当者に委ねる（繰り返しの聴取は証言を損なう）。
• ⭐ 通告は医療者の法的義務であり、確証は要らない。「合理的な疑い」の水準で足り、虐待か否かを最終判断するのは医療者ではなく児童保護機関child protective services児童保護機関（child protective services）child protective services（児童保護機関）・司法である。証拠を固めてから通告しようとする遅延こそが児を危険にさらす。
• 児童保護child protection児童保護（child protection）child protection（児童保護）チーム、小児科、ソーシャルワーカーsocial workerソーシャルワーカー（social worker）social worker（ソーシャルワーカー）、看護、必要に応じ法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）・警察・学校からなる多職種で対応し、単一の機関・個人で抱え込まない。
• 安全が確認できないまま帰宅させない。入院を安全確保の手段として用いてよく、同居するきょうだいの安全評価も同時に進める。

まとめ

• 虐待の4類型（身体的・ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）・性的・心理的）は重複することが多く、乳児・障害児・低出生体重児low birth weight infant低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児）がとくに脆弱である。
• 診断の中心は受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）・発達段階・所見の不一致であり、「寝返りしない乳児の骨折」「歩けない児の打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）」は単独で赤旗になる。
• 皮膚はTEN-4-FACFunctional Ambulation CategoryFAC（Functional Ambulation Category）Functional Ambulation Category（FAC）ESpの部位（生後4か月以下の全打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）、体幹・耳介・頸部など）とパターン損傷、骨は古典的骨幹端損傷classic metaphyseal lesion古典的骨幹端損傷（classic metaphyseal lesion）classic metaphyseal lesion（古典的骨幹端損傷）・後肋骨骨折posterior rib fracture後肋骨骨折（posterior rib fracture）posterior rib fracture（後肋骨骨折）・多時期の多発骨折、頭部は虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷）の三徴が特異度の高い所見である。
• 24か月未満では全身骨X線サーベイskeletal survey全身骨X線サーベイ（skeletal survey）skeletal survey（全身骨X線サーベイ）を行い、必要に応じ約2週間後に再撮影する。頭部画像、散瞳眼底検査dilated fundus examination散瞳眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳眼底検査）、逸脱酵素、凝固・骨関連の鑑別検査を組み合わせる。
• 記録は客観的objective客観的（objective）objective（客観的）・非断定的に行い、疑いの段階で多職種と児童保護機関child protective services児童保護機関（child protective services）child protective services（児童保護機関）へ通告する（確証は不要）。安全が確保されるまで帰宅させない。