頭蓋内出血

🧠 全体像：頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を持つ患者にとって最も見逃してはいけない合併部位である。高血圧性の脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） や動脈瘤破裂 aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture） aneurysm rupture（動脈瘤破裂） によるくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） など、病型別の鑑別・降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標・外科的介入の詳細は既刊の脳卒中系疾患ノート（脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） （非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性））、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血））に譲り、ここでは止血機構そのものが破綻している患者、あるいは受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） と所見が釣り合わない患者で頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） をどう疑い、どう動くかに絞る。止血系hemostatic system 止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系） の異常自体の評価は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を参照する。

なぜ出血傾向でとくに危険か

頭蓋は容積が固定された閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） であるため、他の部位なら緩徐に膨張して吸収される程度の出血量でも、頭蓋内圧を急激に押し上げ脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） に至る。さらに止血機構が破綻している患者では、最初の外傷や血管破綻そのものは軽微でも、止血が完成しないまま出血が拡大し続けるという点が単純な外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 出血と異なる。血友病で画像を待たずに凝固因子の補充を始めるのはこのためである¹。

⭐ 初回画像で血腫が小さくても、止血が未完成の患者では時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに血腫が拡大しうる。症状の増悪があれば、初回画像が軽度だったことを理由に安心しない。

出血の部位による分類

頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は、血液がたまる区画によって次のように分かれる。症状・画像の出方・担当ノートが異なる。

⚠️ 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） に正常で、発症1時間以内に最大強度に達した急性頭痛の成人では、頭痛発症から6時間以内に撮影したCTのくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） に対する感度は100%だったが、6時間を超えると85.7%に下がった。この数字は最新の第3世代CTを資格のある放射線科医 radiologist 放射線科医（radiologist） radiologist（放射線科医） が読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） した場合の値である²。時間がたってからのCTが陰性でも除外せず、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） を追加する（6時間超で見逃された17例のうち13例は髄液のキサントクロミー xanthochromia キサントクロミー（xanthochromia） xanthochromia（キサントクロミー） で診断された）。

小脳出血は後頭蓋窩 posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa） posterior fossa（後頭蓋窩） で脳幹を圧迫し、急性の水頭症を来しやすい。外科的除去の適応は小脳性運動失調cerebellar ataxia小脳性運動失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性運動失調）のノートにまとめてある。

背景疾患別の特徴

💡 「軽微な外傷の割に出血が重い」という不釣り合いは、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を疑う手がかりであると同時に、非事故性外傷non-accidental injury 非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷） を疑う手がかりでもある。どちらか一方に飛びつかず、両方を並行して評価する。

見逃さないための着眼点

⚠️ 出血性疾患bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患） が既知、または抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） を内服している患者の頭痛・嘔吐・意識変容・巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） は、軽微な外傷歴であっても画像を急ぐ。

• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後に症状が遅れて出現・増悪する経過は、止血未完成のまま血腫が拡大している可能性を示す。
• 画像より先に止血治療を始めるのは血友病である。検査より前にただちに凝固因子を補充する¹。
• 抗凝固薬の内服中は画像を最優先し、出血を確認したらただちに抗凝固薬を止めて中和する。
• 乳児で説明のつかない意識障害・けいれん・無呼吸があれば、硬膜下出血subdural hemorrhage 硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血） と網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） の合併を含め非事故性外傷 non-accidental injury 非事故性外傷（non-accidental injury） non-accidental injury（非事故性外傷） を評価する。
• 頭痛・嘔吐・意識変容・巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） のいずれも、単独ではなく経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な変化を追う。初診時に軽症に見えても、繰り返し診察して悪化がないか確認する。

抗凝固薬・抗血小板薬の内服中に出血を確認したら

上の表は欧州脳卒中学会・欧州脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 学会の2025年指針が自然発症の脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） について示したもので、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） の項を除き、エビデンスに基づく推奨ではなく専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意による声明である。特異的拮抗薬（イダルシズマブidarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab）idarucizumab（イダルシズマブ）・アンデキサネットandexanetアンデキサネット（andexanet）andexanet（アンデキサネット））は止血効果や拡大抑制を示した一方、機能転帰functional outcome 機能転帰（functional outcome）functional outcome（機能転帰） への効果を示す臨床データは乏しい。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標を含む急性期管理の全体は脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） （非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性））のノートで扱う。

評価の流れ

flowchart TD
    A["頭部症状（頭痛・嘔吐・意識変容・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal signs'>巣症状</span>）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleeding disorder'>出血性疾患</span>・抗凝固薬など背景があるか"}
    B -->|"血友病"| C["検査より先に凝固因子を補充"]
    B -->|"抗凝固薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>"| C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>を急ぐ<br>出血があればただちに中和"]
    B -->|"不明・なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanism of injury'>受傷機転</span>に対して所見が重すぎるか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleeding disorder'>出血性疾患</span>の精査と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-accidental injury'>非事故性外傷</span>の評価を並行して進める"]
    D -->|"いいえ・非典型"| F["通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>評価に沿って画像適応を判断"]
    C --> G["緊急画像で部位・血腫量を確認"]
    C2 --> H
    E --> G
    F --> G
    G --> H["病型別の管理は脳卒中系疾患ノートへ"]

まとめ

• 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を持つ患者で最も見逃してはいけない合併部位で、頭蓋という閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） ゆえに少量でも致死的になりうる。
• 血友病では部位を問わず起こり、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） や頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を疑う症状があれば検査より先に凝固因子を補充する。
• 抗凝固薬の内服中は画像で出血を確認してからただちに中和する。抗凝固薬やアスピリン単剤以外の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を使用中の頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） では、ほかに適応がなくても受傷後8時間以内の頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） を考慮する。
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を疑うCTは発症6時間を超えると感度が下がるため、陰性でも腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を追加する。
• 「受傷機転mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転） に見合わない重い所見」は出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） と非事故性外傷 non-accidental injury 非事故性外傷（non-accidental injury） non-accidental injury（非事故性外傷） の両方を疑う手がかりで、並行して評価する。
• 病型別の鑑別・降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標・外科的介入の詳細は脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） （非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性））・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に譲る。