転移性脳腫瘍

🧠 全体像：転移性脳腫瘍 brain metastasis 転移性脳腫瘍（brain metastasis） brain metastasis（転移性脳腫瘍） は成人で最も頻度の高い頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） で、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） から血行性に到達した腫瘍細胞が灰白質・白質境界 gray-white matter junction 灰白質・白質境界（gray-white matter junction） gray-white matter junction（灰白質・白質境界） に生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） する。⭐ この20年で変わったのは治療の中身ではなく「何で決めるか」である。 かつては病変数で全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） か定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） かを決めていたが、⚠️ 数だけの閾値は崩れ、症候の有無・総体積・部位・原発癌の分子型・頭蓋外病勢extracranial disease burden頭蓋外病勢（extracranial disease burden）extracranial disease burden（頭蓋外病勢）・全身状態を統合して決めるようになった¹。💡 もう一つの転換は「全身治療で中枢神経病変が縮む癌がある」ことで、特定の分子型では局所治療を延期しうる¹。

疫学——分母を取り違えない

⚠️ 「頭蓋内腫瘍intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） のおよそ半数が転移性」という教科書的な言い方と、「その癌にかかると何%が脳転移を起こすか」は別の数字である。 前者は脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） を分母にした構成比、後者は癌患者を分母にした発生割合 incidence proportion 発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合） で、混同すると原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の重みづけを誤る。

集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） の解析（1973〜2001年、肺癌・悪性黒色腫・乳癌・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・大腸癌の単一原発症例が分母）では、脳転移の発生割合 incidence proportion 発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合） は次のとおりだった²。

• ⚠️ この値は従来報告より低かったと著者ら自身が述べている²。剖検や脳外科手術例を分母にとれば転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） の比率は高く出る。
• 原発癌のSEER病期が進むほど発生割合 incidence proportion 発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合） は有意に上昇した²。
• 💡 発生割合incidence proportion 発生割合（incidence proportion）incidence proportion（発生割合） が最も高い診断時年齢層は原発ごとに違う——肺癌は40〜49歳、悪性黒色腫・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・大腸癌は50〜59歳、乳癌は20〜39歳²。⚠️ 「高齢者の癌の問題」と決めつけない。
• 乳癌・大腸癌が代表的な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） として挙がるのは患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） が多いからであって、脳転移を起こしやすいからではない。

臨床像と診断

新規・増悪する頭痛、局在神経症候focal neurological signs局在神経症候（focal neurological signs）focal neurological signs（局在神経症候）、発作、認知・人格の変化、運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）、悪心・嘔吐で発症する。⚠️ 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）（悪性黒色腫・腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） で多い）や急性水頭症では、経過が突然悪化する。

造影MRIが第一選択で、病変数・大きさ・部位・浮腫・髄膜播種leptomeningeal dissemination 髄膜播種（leptomeningeal dissemination）leptomeningeal dissemination（髄膜播種） を評価する。腫瘍は血液脳関門を破綻させて血管原性浮腫Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫）を生じ、⭐ 病変径に不釣り合いに広い浮腫が症状と圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） の主因になる。壊死性の病変はリング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）を呈する。

⚠️ 多発するリング状増強病変 ring-enhancing lesion リング状増強病変（ring-enhancing lesion） ring-enhancing lesion（リング状増強病変） は転移の専売ではない。

⚠️ 「癌の既往が無い」は転移を否定しない。 脳転移が最初の手がかりになる症例は珍しくないため、既往が無くても鑑別から外さず、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 不明・単発で鑑別困難・分子情報が治療を変える場合は手術または生検で組織を得る（免疫染色による原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の絞り込みは組織病理histopathology組織病理（histopathology）histopathology（組織病理） H2-139）。

治療の枠組み

flowchart TD
    A["造影MRIで脳転移と診断"] --> B{"症候性か<br>大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>があるか"}
    B -->|"はい"| C["全身治療の内容にかかわらず局所治療を行う<br>浮腫には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"原発癌の分子型に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system penetration'>中枢移行性</span>の薬剤があるか"}
    D -->|"ある（限られた状況）"| E["多職種で検討のうえ<br>局所治療の延期を選びうる"]
    D -->|"ない"| F["局所治療を延期しない"]
    C --> G{"病変数・切除の有無・全身状態"}
    F --> G
    G -->|"未切除1〜4個<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small cell carcinoma'>小細胞癌</span>を除く）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic radiotherapy, SRT'>定位放射線治療</span>単独"]
    G -->|"切除後1〜2病変"| H
    G -->|"未切除5個以上・切除後3個以上<br>かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Karnofsky Performance Status'>KPS</span> 70以上"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic radiotherapy, SRT'>定位放射線治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole brain radiotherapy (WBRT)'>全脳照射</span>・併用のいずれも妥当"]
    G -->|"無症候かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Karnofsky Performance Status'>KPS</span> 50以下<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Karnofsky Performance Status'>KPS</span> 70未満で全身治療の選択肢なし"| J["放射線治療を行わない"]

（推奨はASCO・SNO・ASTRO合同ガイドラインによる¹）

手術

腫瘍が大きく圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） が強いとき、組織診断が必要なとき、限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） のときに考慮する。⚠️ 多発病変や全身病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） が制御できていない患者では利益が乏しいとされ、残存病変を制御できる見込みがあるかが判断の軸になる¹。⭐ 癌の既往が無い患者では、診断のための切除そのものが利益になりうる¹。

⚠️ 切除法（一塊切除en bloc resection 一塊切除（en bloc resection）en bloc resection（一塊切除） か分割切除 piecemeal resection 分割切除（piecemeal resection） piecemeal resection（分割切除） か）とレーザー間質内温熱療法 laser interstitial thermal therapy レーザー間質内温熱療法（laser interstitial thermal therapy） laser interstitial thermal therapy（レーザー間質内温熱療法） については、ガイドラインは推奨を出していない¹。「推奨が無い」は「やってはいけない」ではなく、比較する証拠が足りないという意味である。

定位放射線治療と全脳照射

⭐ 未切除の脳転移1〜4個（小細胞癌small cell carcinoma 小細胞癌（small cell carcinoma）small cell carcinoma（小細胞癌） を除く）には、全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） でも併用でもなく定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 単独を提示する¹。切除後の1〜2病変でも、術後腔resection cavity 術後腔（resection cavity）resection cavity（術後腔） を安全に照射できるなら同じく単独を提示する。

💡 なぜ併用を避けるのか。 脳転移1〜3個の213例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した試験で、3か月時点の認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） が定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 単独63.5%に対し併用群91.7%（差 −28.2%、90%CI −41.9〜−14.4%）と有意に多く、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） には差がなかった³。⚠️ ただし同じ報告は「全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） が定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 後の頭蓋内の腫瘍制御を有意に改善する」ことを前提として述べている。 併用をやめる判断は「効かないから」ではなく、頭蓋内制御intracranial control 頭蓋内制御（intracranial control）intracranial control（頭蓋内制御） と認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） を秤にかけた結果である。

⭐ 病変数の上限も動いた。 新規診断の脳転移1〜10個を対象とした前向き観察研究 prospective observational study 前向き観察研究（prospective observational study） prospective observational study（前向き観察研究） 1,194例では、全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） を併用しない定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 後の全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値が1個で13.9か月、2〜4個で10.8か月、5〜10個で10.8か月であり、2〜4個群と5〜10個群に差がなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.97、95%CI 0.81〜1.18）⁴。⚠️ これは無作為化試験ではなく前向き観察研究 prospective observational study前向き観察研究（prospective observational study） prospective observational study（前向き観察研究）であり、比較しているのも「定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 同士」で全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） との比較ではない。ガイドラインが定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 単独を明示的に推奨する範囲は未切除1〜4個にとどまり、5個以上では定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）・全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT)全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射）・併用のいずれも妥当な選択肢とされている¹。

全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） を行うときは神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） をつける。 ⭐ 海馬に病変がなく予測生存期間が4か月以上なら、メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）と海馬回避 hippocampal avoidance (as in HA-WBRT) 海馬回避（hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)） hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)（海馬回避） を提示する¹。⚠️ 放射線増感剤radiosensitizer 放射線増感剤（radiosensitizer）radiosensitizer（放射線増感剤） は提示しない¹。

⚠️ 全脳照射を足しても得るものが無い患者がいる

手術・定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） の適応が無い非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） の脳転移538例（年齢中央値66歳）を、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） を含む最適支持療法 best supportive care 最適支持療法（best supportive care） best supportive care（最適支持療法） ＋全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） と最適支持療法 best supportive care 最適支持療法（best supportive care） best supportive care（最適支持療法） 単独に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した非劣性試験 non-inferiority trial 非劣性試験（non-inferiority trial） non-inferiority trial（非劣性試験） （QUARTZ）である⁵。

⚠️ 著者ら自身が「主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の結果は事前に規定した非劣性マージン non-inferiority margin 非劣性マージン（non-inferiority margin） non-inferiority margin（非劣性マージン） を含んでいる」と明記している——つまり形式的な非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は言い切れていない⁵。それでもQALYの差が小さく、生存期間とQOLに差がないことから、この患者群で全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） がもたらす臨床的に意味のある追加利益は乏しいと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。⭐ 「非劣性non-inferiority 非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性） が示された」と単純化しないのがこの試験の正しい引き方である。

全身治療と局所治療の順番

⚠️ 症候性の患者には、用いている全身治療にかかわらず局所治療を行う¹。局所治療の延期が認められるのは無症候例のうち特定の状況に限られ、多職種での検討を要する。

💡 この表の意味は「薬で治せる」ではなく「局所治療を後回しにできる余地がある」である。 対象は無症候例に限られ、増悪すれば局所治療へ移る。

支持療法と、治療しないという選択

• 症候性の浮腫にはデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を用いる。
• 臨床発作は治療するが、⚠️ 発作歴のない全例へ抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を予防投与しない。
• ⚠️ 無症候性の脳転移で、KPSKPS（Karnofsky Performance Status） 50以下、またはKPS 70未満かつ全身治療の選択肢が無い患者には、放射線治療を提示すべきでない¹。⭐ 「何もしない」が推奨として明記されている点が、このガイドラインの重要な性格である。

髄膜播種との関係

脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内の転移と、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） を伝う髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症）は別の病態で、治療の考え方も予後も異なる。画像では軟膜増強効果leptomeningeal enhancement軟膜増強効果（leptomeningeal enhancement）leptomeningeal enhancement（軟膜増強効果）として現れるため、造影MRIでは実質病変だけでなく髄膜も見る。

まとめ

• 転移性脳腫瘍brain metastasis 転移性脳腫瘍（brain metastasis）brain metastasis（転移性脳腫瘍） は成人で最も頻度の高い頭蓋内腫瘍 intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）。⚠️ 「頭蓋内腫瘍intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の半数」（脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） が分母）と「その癌の脳転移リスク」（癌患者が分母）を混同しない。
• 癌患者を分母にした発生割合 incidence proportion 発生割合（incidence proportion） incidence proportion（発生割合） は全原発合計9.6%、肺癌19.9%・悪性黒色腫6.9%・腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） 6.5%・乳癌5.1%・大腸癌1.8%で、原発の病期が進むほど上昇する²。
• 造影MRIが第一選択。多発リング状増強病変 ring-enhancing lesion リング状増強病変（ring-enhancing lesion） ring-enhancing lesion（リング状増強病変） は脳膿瘍 brain abscess脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍）・原発性中枢神経系リンパ腫primary central nervous system lymphoma原発性中枢神経系リンパ腫（primary central nervous system lymphoma）primary central nervous system lymphoma（原発性中枢神経系リンパ腫）・放射線壊死radiation necrosis放射線壊死（radiation necrosis）radiation necrosis（放射線壊死）・感染性肉芽腫と鑑別する。癌の既往が無いことは転移を否定しない。
• ⭐ 未切除1〜4個（小細胞癌small cell carcinoma 小細胞癌（small cell carcinoma）small cell carcinoma（小細胞癌） を除く）と切除後1〜2病変には定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） 単独を提示する。未切除5個以上・切除後3個以上でKPS 70以上なら定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）・全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT)全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射）・併用のいずれも妥当¹。
• ⚠️ 定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） への全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は、頭蓋内制御intracranial control 頭蓋内制御（intracranial control）intracranial control（頭蓋内制御） を改善する一方で3か月時点の認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） を63.5%から91.7%へ増やし、生存を延ばさなかった³。全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） を行うなら海馬回避 hippocampal avoidance (as in HA-WBRT) 海馬回避（hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)） hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)（海馬回避） とメマンチン memantine メマンチン（memantine） memantine（メマンチン） を付ける（海馬に病変がなく予測生存期間4か月以上）¹。
• ⚠️ QUARTZ試験の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） は事前規定 pre-specified 事前規定（pre-specified） pre-specified（事前規定） の非劣性マージン non-inferiority margin 非劣性マージン（non-inferiority margin） non-inferiority margin（非劣性マージン） を含んでおり形式的な非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は言い切れていないが、生存・QOLに差がなく有害事象は増えたため、手術・定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） の適応が無い非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） では全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） の追加利益は乏しい⁵。
• 症候性なら全身治療にかかわらず局所治療を行う。局所治療の延期は無症候例かつ特定の分子型・薬剤に限られる¹。
• ⚠️ 無症候でKPS 50以下、またはKPS 70未満で全身治療の選択肢が無い患者には放射線治療を提示しない¹。