結核腫

🧠 全体像：結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） は「乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） を中心にもつ肉芽腫が、炎症としてではなく塊（腫瘤）として振る舞うようになったもの」である。結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） が封じ込められた結果できる病変なので、菌量は少なく、周囲は線維性の被膜で囲まれる。この「うまく封じ込めた」という成り立ちが、そのまま2つの臨床的な厄介さを生む——画像では腫瘍と見分けがつかないこと、そして被膜のせいで薬が届きにくく、治療への反応が遅いことである。中枢神経系ではリング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）の、肺では孤立性結節の鑑別として、それぞれ別の顔で登場する。

定義と病理

結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） は、Mycobacterium tuberculosisによる乾酪壊死性肉芽腫 caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma） caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） が融合・増大して境界のはっきりした腫瘤を形成したものを指す。成熟した結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） は、中心の乾酪壊死巣 caseous granuloma 乾酪壊死巣（caseous granuloma） caseous granuloma（乾酪壊死巣） と、それを取り囲む線維芽細胞・類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）・Langhans巨細胞Langhans giant cellLanghans巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans巨細胞）・リンパ球からなる被膜という二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） 構造をとる¹。

⚠️ 結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） と結核性膿瘍 tuberculous abscess 結核性膿瘍（tuberculous abscess） tuberculous abscess（結核性膿瘍） は別物である。 結核性膿瘍tuberculous abscess 結核性膿瘍（tuberculous abscess）tuberculous abscess（結核性膿瘍） は中心が膿として液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） しているのに対し、結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） の中心は乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） であり、液化liquefaction 液化（liquefaction）liquefaction（液化） していても膿ではない¹。両者は治療反応もドレナージの適否も異なる。

💡 なぜ「腫」なのか。 肉芽腫は本来びまん性の炎症反応だが、宿主の細胞性免疫が菌を局所に封じ込めることに成功すると、病変は周囲へ広がらず一箇所で球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） に成長する。結果として占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） として振る舞い、腫瘍と同じ症候——頭蓋内圧亢進、局所神経症状focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状）、あるいは無症状の結節影 nodular opacity 結節影（nodular opacity） nodular opacity（結節影） ——を生む。

中枢神経系の結核腫

結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） は中枢神経系結核における最も多い実質病変で、頭蓋内のどこにでも生じ、単発のことも多発のこともあり、髄膜炎を伴うことも伴わないこともある¹。血行性播種Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） で到達するため、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）・肺結核が背景にあることが多い。

画像所見

⭐ 「T2で低信号の腫瘤」は結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） を強く想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） させる。 多くの腫瘍・膿瘍がT2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） を示すなかで、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の乾酪性肉芽腫 caseating granuloma 乾酪性肉芽腫（caseating granuloma） caseating granuloma（乾酪性肉芽腫） はT2で著明に低信号になる¹。この逆転がほぼ唯一の画像的な手がかりになる場面がある。

リング状増強病変としての位置づけ

多発するリング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）をみたときの鑑別に必ず入る。脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・トキソプラズマ脳炎toxoplasma encephalitisトキソプラズマ脳炎（toxoplasma encephalitis）toxoplasma encephalitis（トキソプラズマ脳炎）・転移性脳腫瘍brain metastasis転移性脳腫瘍（brain metastasis）brain metastasis（転移性脳腫瘍）と並び、病期によって結節状からリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） へ形態が変わるため、単一時点の形だけでは決められない。

肺の結核腫

肺結核腫は球形・無血管性avascular 無血管性（avascular）avascular（無血管性） の肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） で、多くは30 mm以下の孤立性肺結節 solitary pulmonary nodule孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule） solitary pulmonary nodule（孤立性肺結節）として現れる²。活動性のものは類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） とLanghans巨細胞 Langhans giant cellLanghans巨細胞（Langhans giant cell） Langhans giant cell（Langhans巨細胞）・乾酪化caseation 乾酪化（caseation）caseation（乾酪化） を含み、非活動性inactive 非活動性（inactive）inactive（非活動性） のものは無細胞の乾酪物質 caseous material 乾酪物質（caseous material） caseous material（乾酪物質） と線維化が主体になる。

• 主病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） のすぐ近くに小さな衛星病巣satellite lesions衛星病巣（satellite lesions）satellite lesions（衛星病巣）を伴いやすく、石灰化を伴うこともある（いずれも総説が引用する先行報告の所見）²。
• 造影CTでの増強パターンは辺縁性・中心の線状・均一・部分的と一定せず、パターンだけで良悪性を決められない²。
• ⚠️ 肺癌との鑑別が最大の課題であり、結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） と肺癌が併存することもある。「適切な治療をしても縮小しない」という経過は、鑑別が済んでいない徴候として扱う²。

⭐ 犬糸状虫症dirofilariasis犬糸状虫症（dirofilariasis）dirofilariasis（犬糸状虫症）（Dirofilaria immitis）による銭形陰影 coin lesion銭形陰影（coin lesion） coin lesion（銭形陰影）、包虫症Echinococcosis包虫症（Echinococcosis）Echinococcosis（包虫症）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）など、孤立性結節solitary nodule 孤立性結節（solitary nodule）solitary nodule（孤立性結節） をつくる非腫瘍性疾患との鑑別も同じ土俵に並ぶ。

診断

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary nodule'>孤立性結節</span>を指摘"] --> B{"結核の既往・接触歴・<br>免疫不全・流行地滞在があるか"}
  B -->|あり| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active tuberculosis'>活動性結核</span>の検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sputum smear'>喀痰塗抹</span>・培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>、胸部画像"]
  B -->|なし| D["腫瘍としての精査を優先しつつ<br>結核も鑑別に残す"]
  C --> E{"他部位で結核が<br>細菌学的に証明されたか"}
  E -->|はい| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculoma'>結核腫</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antituberculosis drugs'>抗結核薬</span>治療を開始し<br>画像で経過を追う"]
  E -->|いいえ| G["病変からの組織採取<br>（生検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic aspiration'>定位吸引</span>・切除）"]
  D --> G
  G --> H["組織学的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseating necrotizing granuloma'>乾酪壊死性肉芽腫</span>を確認<br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast stain'>抗酸菌染色</span>・培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>"]

• 中枢神経系では髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） （細胞数・糖・蛋白・抗酸菌培養mycobacterial culture抗酸菌培養（mycobacterial culture）mycobacterial culture（抗酸菌培養）・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））を併せて行うが、髄膜炎を伴わない結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） では髄液が正常なこともある。
• 全身検索で他部位の活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） が細菌学的に証明できれば、頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） の生検を回避できることがある。逆に証明できなければ、腫瘍・中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）との区別のために組織診断が必要になる。
• 画像だけで確定しない。標的様徴候target sign 標的様徴候（target sign）target sign（標的様徴候） もT2低信号 T2 hypointensity T2低信号（T2 hypointensity） T2 hypointensity（T2低信号） も、支持所見であって確定所見ではない。

治療

抗結核薬

肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） も、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） による2か月の初期強化期 initial intensive phase初期強化期（initial intensive phase） initial intensive phase（初期強化期）から始め、感受性が確認・推定されればピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） とエタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） を中止してイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） とリファンピシンを継続する³。

⚠️ ATSATS（American Thoracic Society）/CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America） 2016年版ガイドラインは、結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） そのものの治療期間を定めていない（本文に「tuberculoma」の語が現れない）。実地では髄膜炎の有無・病変の反応で個別に判断され、中枢神経系病変では髄膜炎に準じた長期治療が選ばれることが多い。「肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） だから6か月」と機械的に当てはめない。

補助的ステロイド

結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） に対しては、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） またはプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） を6〜8週かけて漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）する補助的ステロイド療法が、死亡率の改善を根拠に強い推奨（中等度の確実性）とされている³。結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） でも周囲浮腫・腫瘤効果mass effect 腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果） が強い場合にステロイドが用いられるが、この推奨は髄膜炎について述べられたものである。

逆説的増大

⚠️ 適切な抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） 治療中に、既存の結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） が増大したり、新しい結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） が出現したりすることがある。 これは治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） とは限らず、治療を継続することで最終的には消退するのが通常である¹。画像悪化だけを理由に薬剤を変更しない——ただし、増悪が続く場合は耐性菌・別病態a separate disease entity 別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態） （腫瘍・他の感染症）の可能性を検討する。

外科

肺結核腫では、径3 cm超、微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） の遷延、結核中毒症状tuberculous toxic symptoms結核中毒症状（tuberculous toxic symptoms）tuberculous toxic symptoms（結核中毒症状）、喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） 陽性、肺実質の破壊、同一葉内の多発結核腫 tuberculoma結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫）、原発性・転移性肺癌の疑いのいずれかがあるときに切除が検討される²。中枢神経系では、水頭症・結核性脳膿瘍 brain abscess脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍）・対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） が脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） への紹介を要する合併症として挙げられている³。

まとめ

• 結核腫tuberculoma 結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫） は乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） を中心にもつ肉芽腫が腫瘤化したもので、中心の乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） と線維芽細胞・類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）・Langhans巨細胞Langhans giant cellLanghans巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans巨細胞）・リンパ球からなる被膜という二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） 構造をとる。中心が膿として液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） する結核性膿瘍 tuberculous abscess 結核性膿瘍（tuberculous abscess） tuberculous abscess（結核性膿瘍） とは別物。
• 中枢神経系では最多の実質病変で、造影CT・MRIでリング状増強 ring enhancement リング状増強（ring enhancement） ring enhancement（リング状増強） を示す。中心の石灰化＋リング状増強 ring enhancement リング状増強（ring enhancement） ring enhancement（リング状増強） ＝標的様徴候 target sign標的様徴候（target sign） target sign（標的様徴候）、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 乾酪性肉芽腫 caseating granuloma 乾酪性肉芽腫（caseating granuloma） caseating granuloma（乾酪性肉芽腫） のT2著明低信号が手がかりになる。
• 肺では30 mm以下の孤立性結節 solitary nodule 孤立性結節（solitary nodule） solitary nodule（孤立性結節） として現れ、衛星病巣satellite lesions 衛星病巣（satellite lesions）satellite lesions（衛星病巣） を伴いやすい。肺癌との鑑別が最大の課題で、併存もありうる。
• 大部分の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） は6〜9か月だが結核性髄膜炎 tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） は12か月が通例で、ガイドラインは結核腫 tuberculoma 結核腫（tuberculoma） tuberculoma（結核腫） そのものの期間を定めていない。
• 治療中の逆説的増大 paradoxical enlargement 逆説的増大（paradoxical enlargement） paradoxical enlargement（逆説的増大） は治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） と同義ではない。画像だけで薬を変えない。