呼吸器領域の画像診断法

🧠 全体像：胸部画像は、X線で全体像、CTCT（computed tomography）/HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）で肺実質と微細構造、超音波で胸膜・胸水・ベッドサイド動態、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で胸壁・縦隔、PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）で代謝活性を評価する。検査は病態、緊急性、放射線・造影剤リスクに合わせて選ぶ。

胸部X線と透視

放射線透過性radiolucency 放射線透過性（radiolucency）radiolucency（放射線透過性） は、X線が物質をどれだけ通過して検出器へ届くかを表す。空気は透過性が高く黒く、脂肪、液体・軟部組織、骨・金属の順に透過しにくくなり白く写る。したがって「黒い＝空気、白い＝空気以外」は導入として有用だが、実際には組織の厚さ、重なり、撮影条件でも濃度が変わる。気管が黒いのは内腔に空気があるためで、左横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） の胃泡は正常に見えることがある。

投影法と体位

立位PAupright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA） ＋左側面が通常の標準撮影であり、患者状態と臨床上の問いに応じてAPや側臥位 lateral position 側臥位（lateral position） lateral position（側臥位） を選ぶ。¹ 同じ患者を経時比較するときは、可能な範囲で投影法 projective test投影法（projective test） projective test（投影法）、立位・臥位、吸気相、回旋、撮影距離をそろえる。異なる条件の画像を比べる場合は、病変変化と撮影条件差を分けて解釈する。

デジタル検出器は広いダイナミックレンジ dynamic range ダイナミックレンジ（dynamic range） dynamic range（ダイナミックレンジ） と画像処理により、適切なプロトコルでは再撮影や患者線量を減らせる可能性がある。しかし過剰露光でも見栄えのよい画像が作れるため、線量漸増dose creep 線量漸増（dose creep）dose creep（線量漸増） も起こり得る。「デジタルだから必ず低線量 low-dose低線量（low-dose） low-dose（低線量）」ではなく、適応を確認し、患者体格に合う条件と曝露指標で最適化する。² 患者には、電離放射線ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線） を使うこと、診断上の利益、単純胸部X線1回による個人リスクは通常きわめて小さいこと、線量を必要最小限に調整することを、過度に不安をあおらない平易な言葉で説明する。

画像品質と系統的読影

病変を探す前に、患者同定・撮影日時・左右マーカー・PA/AP・立位/臥位を確認し、回旋、吸気、露出、撮影範囲を評価する。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 順は一つに固定されないが、毎回同じ順序を守ることが見落とし防止になる。

1. 胸壁・骨・軟部組織
2. 横隔膜と肋骨横隔膜洞 costophrenic recess肋骨横隔膜洞（costophrenic recess） costophrenic recess（肋骨横隔膜洞）・角（costophrenic recesses/angles）
3. 肺野lung field 肺野（lung field）lung field（肺野） を肺尖 apex of lung 肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖） から肺底 base of the lung 肺底（base of the lung） base of the lung（肺底） へ左右比較
4. 肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）、縦隔、心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）
5. 気管・主気管支main bronchus 主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支） の気柱 air column気柱（air column） air column（気柱）
6. 胸膜、葉間裂interlobar fissure葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂）、最後に見落としやすい領域（肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）、心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） 後方、横隔膜下subdiaphragmatic横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下））

記載は「撮影法・品質 → 心縦隔 → 肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）・肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） → 胸膜・横隔膜 → 骨軟部 → 結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）」のように定型化する。正常なら、たとえば「立位PAupright posteroanterior projection立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA）・左側面。心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） 拡大なし。局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 肺野陰影 pulmonary opacity 肺野陰影（pulmonary opacity） pulmonary opacity（肺野陰影） なし。胸水・気胸なし」のように、何を確認したかが分かる陰性記載にする。

透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） は連続またはパルスX線で横隔膜、縦隔、気道の動きを観察できるが、時間依存で被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） するため目的を限定する。気管支異物による一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 主気管支 main bronchus 主気管支（main bronchus） main bronchus（主気管支） 閉塞では、吸気時に肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔が閉塞側へ寄り、呼気時に反対方向へ戻るHolzknecht–Jacobson徴候がみられることがある。吸気相と呼気相を対にして評価する。

透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） の強みは「動きが見えること」と「体位を変えられること」にある。

⚠️ 被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） が大きく、空間分解能spatial resolution 空間分解能（spatial resolution）spatial resolution（空間分解能） は単純X線より劣り、記録も残しにくい。 目的を絞って短時間で行う。気管支造影bronchography気管支造影（bronchography）bronchography（気管支造影）（造影剤を気道へ注入して気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） などを描出する手技）はCTと気管支鏡に置き換わり、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の診断を透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） で行うのも過去の運用である（現在は内視鏡と24時間pH・インピーダンス検査impedance testingインピーダンス検査（impedance testing）impedance testing（インピーダンス検査））。授業資料自身も逆流診断に「過去！」と注記している。

陰影パターン

白い片側胸郭と容積変化

同じ「白い肺white lung白い肺（white lung）white lung（白い肺）」でも、縦隔・気管支の移動方向が鑑別に役立つ。

葉間裂interlobar fissure 葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂） に限局した胸水は境界明瞭な紡錘形 fusiform 紡錘形（fusiform） fusiform（紡錘形） 陰影となり、腫瘤に似るため葉間胸水による偽腫瘍 pseudotumor 偽腫瘍（pseudotumor） pseudotumor（偽腫瘍） （fissural pseudotumor）と呼ぶ。肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）が胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ穿破 perforation (penetration) 穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破） または感染が波及すると膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）を生じ得るが、肺膿瘍lung abscess 肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍） が必ず膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸） へ進展するわけではない。

分布・代表徴候を「傾向」として読む

• 二次性肺結核は上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） 肺尖 apex of lung肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖）・後区域や下葉上区 superior segment of the lower lobe 下葉上区（superior segment of the lower lobe） superior segment of the lower lobe（下葉上区） 域に好発するが、「換気が多いから肺尖 apex of lung肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖）」とだけ覚えず、高酸素分圧 partial pressure of oxygen酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧）、リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）、宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） を含む傾向として扱う。肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） 病変だけで結核を確定しない。
• 血行性肺転移は多発・両側・末梢性となり、下肺野lower lung field 下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野） に目立つことがあるが、腫瘍種や進展経路で分布は変わる。「灌流が多いから肺底 base of the lung肺底（base of the lung） base of the lung（肺底）」と限定しない。
• 肺門拡大hilar enlargement 肺門拡大（hilar enlargement）hilar enlargement（肺門拡大） は中枢型肺癌だけでなく、肺門リンパ節腫大hilar lymphadenopathy 肺門リンパ節腫大（hilar lymphadenopathy）hilar lymphadenopathy（肺門リンパ節腫大） や肺動脈拡大でも生じる。造影CTで腫瘤・リンパ節・血管を分ける。
• 肺葉性コンソリデーションlobar pattern 肺葉性コンソリデーション（lobar pattern）lobar pattern（肺葉性コンソリデーション） は肺炎の形態の一つである。画像分布だけで肺炎球菌などの原因微生物を決めない。
• Westermark徴候は肺塞栓遠位の乏血による局所的透過性亢進、Hampton humpは胸膜に底を置く楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） の肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） 影である。いずれも古典的だが感度が低く、欠如しても肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）を除外できず、単純X線だけで確定もしない。
• 気胸では臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） 線より末梢の肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） が消失する。緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） では胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） 上昇が静脈還流を妨げ、閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック） を起こす。縦隔偏位mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位） は起こり得るが遅い所見であり、呼吸・循環不全があれば画像確認を待たず臨床診断して緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） する。

胸腔・縦隔・皮下の空気を見分ける

気胸の広がりは、肺尖部apex of the lung 肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部） だけにとどまるもの（授業資料では肺尖 apex of lung 肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖） の胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） と胸壁の距離が2 cm未満のもの）、肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） から側方へ外套 cape 外套（cape） cape（外套） 状に回り込むもの、肺が完全に虚脱するもの、と記述的に表現される。⚠️ ただし計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 部位の取り決めは資料によって異なり（肺門pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） の高さで測る流儀もある）、大きさだけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めない。 症状、生理学的な安定性、基礎肺疾患、外来管理の可否を合わせて判断する（気胸参照）。

同じ「異常な空気」でも、存在する区画で見え方と意味が変わる。

💡 胸水と空気が同時にあると上縁の形が変わる。 胸水だけならEllis–Damoiseau線の弧を描くが、空気が加わると液面が水平になる。「弧か水平か」で、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） に空気が入っているかを推定できる。

CT・HRCT・低線量CT

• 現代のCTはX線管を連続回転させながら寝台を移動するヘリカル helical ヘリカル（helical） helical（ヘリカル） 撮影と、多列pseudostratified 多列（pseudostratified）pseudostratified（多列） 検出器による薄いボリュームデータ収集 data collection データ収集（data collection） data collection（データ収集） が基本である。軸位像axial image 軸位像（axial image）axial image（軸位像） だけでなく冠状断 coronal plane冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断）・矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断）・三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 元像を再構成し、肺野条件lung window 肺野条件（lung window）lung window（肺野条件） と縦隔条件 mediastinal window 縦隔条件（mediastinal window） mediastinal window（縦隔条件） を切り替えて同じデータを読む。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） と造影CTは目的に応じて使い分ける。
• CTはX線で不明瞭な病変、肺癌のTNMTNM（tumor, node, metastasis）病期、外傷、移植前後評価、肺血管病変、CTガイド下生検 image-guided biopsy ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（ガイド下生検） などに用いる。肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）など血管病変では、臨床的事前確率clinical pretest probability 臨床的事前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的事前確率） に沿って造影時相 phase 時相（phase） phase（時相） を合わせたCT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） を選ぶ。
• ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） の使用前は、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （AKI）、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） <30 mL/min/1.73 m²、脱水、過去の同系統造影剤によるアレルギー様反応 anaphylactoid (allergy-like) reaction アレルギー様反応（anaphylactoid (allergy-like) reaction） anaphylactoid (allergy-like) reaction（アレルギー様反応） を確認する。AKIまたはeGFR <30では心不全などの容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） リスクも評価して予防的輸液を検討し、eGFR 30〜44では個別の高リスク状況で検討する。「造影剤アレルギー」という曖昧なラベルや腎機能値だけで必要な検査を一律に中止せず、緊急性、代替検査、造影で得られる利益、予防策preventive measures 予防策（preventive measures）preventive measures（予防策） を個別に判断する。³
• ⚠️ ステロイド前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） はすべての造影剤反応を防ぐものではない。 前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） をしても起こるアレルギー様反応 anaphylactoid (allergy-like) reaction アレルギー様反応（anaphylactoid (allergy-like) reaction） anaphylactoid (allergy-like) reaction（アレルギー様反応） をブレークスルー反応 breakthrough reaction ブレークスルー反応（breakthrough reaction） breakthrough reaction（ブレークスルー反応） と呼び、過去の造影剤反応を理由に前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） した患者では2.1%に生じる（一般集団の通常の反応率の3〜4倍で、前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） が他の理由による患者ではほぼ0%）。約81%は初回反応と同程度の重症度にとどまり、初回が軽症だった患者が重症のブレークスルー反応 breakthrough reaction ブレークスルー反応（breakthrough reaction） breakthrough reaction（ブレークスルー反応） を起こす危険は1%未満である。高リスク患者で1件の反応を防ぐのに必要な前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） 数は、あらゆる重症度の反応で69人、重症反応では569人と見積もられた報告がある。低浸透圧造影剤を用いる高リスク患者では前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） が反応の可能性を下げると考える専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が多いが、その治療必要数 number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)） number needed to treat (NNT)（治療必要数） は大きい。生理的反応は前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） で軽減されず、ブレークスルー反応breakthrough reaction ブレークスルー反応（breakthrough reaction）breakthrough reaction（ブレークスルー反応） にも数えない。また造影剤の皮内テスト intradermal test 皮内テスト（intradermal test） intradermal test（皮内テスト） で反応を予測する試みは有用と示されていない。³
• 高分解能CThigh-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT） （HRCT）は薄いスライスと高空間周波数再構成 high-spatial-frequency reconstruction 高空間周波数再構成（high-spatial-frequency reconstruction） high-spatial-frequency reconstruction（高空間周波数再構成） で間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）（ILD）、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、肺気腫、嚢胞性線維症、感染を詳しく評価する。肺の構造を肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） →気管支肺区域 bronchopulmonary segment 気管支肺区域（bronchopulmonary segment） bronchopulmonary segment（気管支肺区域） →二次小葉secondary pulmonary lobule二次小葉（secondary pulmonary lobule）secondary pulmonary lobule（二次小葉）へたどる。二次小葉secondary pulmonary lobule 二次小葉（secondary pulmonary lobule）secondary pulmonary lobule（二次小葉） はおよそ1〜2.5 cmの多面体で、中心に細気管支 bronchiole細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支）・肺動脈枝、辺縁の小葉間隔壁 interlobular septum 小葉間隔壁（interlobular septum） interlobular septum（小葉間隔壁） に肺静脈 pulmonary vein肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）・リンパ管が走るため、小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） 分岐状陰影（tree-in-bud様所見）、隔壁肥厚septal thickening隔壁肥厚（septal thickening）septal thickening（隔壁肥厚）、モザイク状mosaic pattern モザイク状（mosaic pattern）mosaic pattern（モザイク状） 吸収値 attenuation value 吸収値（attenuation value） attenuation value（吸収値） などの分布を解剖学的に説明できる。
• 吸気・呼気撮影を比較するとエアトラッピング air trappingエアトラッピング（air trapping） air trapping（エアトラッピング）・小気道閉塞small-airway obstruction 小気道閉塞（small-airway obstruction）small-airway obstruction（小気道閉塞） が分かる。現代のHRCTはプロトコルにより線量が異なり、一律に通常CTより高被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） とは限らない。
• 所見は高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） （コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、結節・線状影linear opacity線状影（linear opacity）linear opacity（線状影））と低吸収（肺気腫、嚢胞、エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング））を分布とともに読む。十分な吸気かを確認し、依存部無気肺dependent atelectasis 依存部無気肺（dependent atelectasis）dependent atelectasis（依存部無気肺） や呼気像を病変と誤認しない。

肺癌低線量CTスクリーニング

代表的なUSPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force）基準では、症状のない高リスク成人のうち、50〜80歳、20箱・年 pack-year 箱・年（pack-year） pack-year（箱・年） 以上（1日1箱を20年間に相当）、現在喫煙または禁煙後15年以内の人に年1回の低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） （LDCT）を推奨する。禁煙後15年に達した場合、または余命や根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を受ける能力・意思を大きく制限する健康問題が生じた場合は終了する。偽陽性や偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） があり得るため、禁煙支援と共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） を組み込み、多くの陽性所見は直ちに侵襲的検査へ進めず標準化した結節管理で評価する。国・地域で対象基準が異なるため、その制度を優先し、FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）/FVCFVC（forced vital capacity）低下だけを適応基準にはしない。⁴

LDCTで死亡利益が確立した集団スクリーニングは、高リスク者の肺癌が中心である。結核では、WHOWHO（World Health Organization）は対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） を定めたうえで症状スクリーニング、通常の胸部X線（必要に応じCAD）、迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） などを推奨しており、LDCTを一般的な一次スクリーニングとしては位置づけていない。⁵

ハンガリーのHUNCHEST-IIでは、50〜75歳・25箱年以上の高リスク者4,215人を対象とし、76人（1.8%）で肺癌を診断した。検出癌の60.7%がI期、16.4%がIV期で、陽性判定の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は58%だった。通常診療集団より早期癌の割合が高く、国内実装での病期の早期化 stage shift 病期の早期化（stage shift） stage shift（病期の早期化） を示したが、単群の実装研究なので、この研究単独から死亡率低下の大きさまでは決められない。⁶ 地域プログラムの成績は、その国の対象基準・追跡体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） とともに解釈する。

間質性肺疾患でのHRCT

HRCTでは網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）、蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、嚢胞、結節を、肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）/肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）、中心/末梢、胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）、気管支血管束bronchovascular bundle 気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束） 周囲などの分布と組み合わせる。特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） （IPFIPF, idiopathic pulmonary fibrosis）は特発性間質性肺炎idiopathic interstitial pneumonia 特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia）idiopathic interstitial pneumonia（特発性間質性肺炎） のなかで最も頻度が高い。IPFの代表的画像・病理パターンが通常型間質性肺炎 usual interstitial pneumonia, UIP 通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP） usual interstitial pneumonia, UIP（通常型間質性肺炎） （UIPUIP, usual interstitial pneumonia）であり、UIPはIPF以外でも生じる。

肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） と肺気腫の合併（CPFE）は、典型的には上肺野 upper lung field 上肺野（upper lung field） upper lung field（上肺野） 優位の肺気腫と下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位の線維化を併せ持ち、肺容量lung capacity 肺容量（lung capacity）lung capacity（肺容量） が比較的保たれてもDLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）が著しく低下し得る。酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）、併存する肺高血圧・肺癌の評価、抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） の適応、適切な時期の肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） 紹介を個別に検討する。

核医学・血管造影・気道ナビゲーション

ガリウムシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） によるサルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）の活動性評価は歴史的な手法で、現在はHRCTと、必要な場合のFDGFDG（fluorodeoxyglucose） PET-CTに置き換わっている。

従来の断層撮影は管球 tube (X-ray) 管球（tube (X-ray)） tube (X-ray)（管球） と検出器を動かして特定断面を強調する歴史的手法で、多くの適応をCTが置き換えた。デジタルトモシンセシス tomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis） tomosynthesis（トモシンセシス） は限定角度から多数の低線量 low-dose 低線量（low-dose） low-dose（低線量） 投影像を得て疑似断層像を再構成し、単純X線で重なる構造を減らせるが、完全な断層データを得るCTの代替ではない。

胸部超音波

胸水、胸膜・胸壁病変、胸膜に接する末梢肺病変、気胸、心・大血管をベッドサイドで評価できる。非電離、迅速、安価だが、含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） 肺・骨で深部が遮られ、肥満や皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） の影響を受け、術者依存性operator dependence 術者依存性（operator dependence）operator dependence（術者依存性） が高い。BラインB-line Bライン（B-line）B-line（Bライン） は肺水分増加や間質病変を示唆する非特異的所見であり、肺滑走lung sliding 肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走） 消失だけでも気胸を確定しない。

胸水では量、自由移動性、内部エコーinternal echoes内部エコー（internal echoes）internal echoes（内部エコー）、フィブリン隔壁、圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排） 性無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） を評価し、複雑性胸水complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion）complicated pleural effusion（複雑性胸水）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） を疑う所見を拾う。胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）・ドレナージや胸膜/末梢肺病変の生検では、針路と臓器をリアルタイムに確認する。気胸では肺滑走 lung sliding肺滑走（lung sliding） lung sliding（肺滑走）・B-line消失、Mモードの成層圏/バーコード徴候stratosphere/barcode signバーコード徴候（stratosphere/barcode sign）stratosphere/barcode sign（バーコード徴候）、肺点lung point 肺点（lung point）lung point（肺点） を組み合わせるが、臨床的に緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） なら超音波所見を待って治療を遅らせない。

MRI

磁場と高周波パルス radiofrequency pulse 高周波パルス（radiofrequency pulse） radiofrequency pulse（高周波パルス） で主に水素原子核から信号を得る。肺はプロトン密度が低く、空気‐組織境界による磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 差と呼吸・心拍運動のため信号が乏しく、肺実質の形態評価は一般にCTが優れる。一方、軟部組織コントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） を生かして胸壁・縦隔、パンコースト腫瘍Pancoast tumorパンコースト腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（パンコースト腫瘍）、血管、心臓、リンパ節、血腫などを評価し、拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI) 拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像） やMR血管撮影 MR angiography MR血管撮影（MR angiography） MR angiography（MR血管撮影） も用いる。空気は通常無信号だが、脂肪・水の明暗は撮像シーケンス imaging sequence 撮像シーケンス（imaging sequence） imaging sequence（撮像シーケンス） に依存する。

MRI前には体内・体表の金属、植込み機器implanted device植込み機器（implanted device）implanted device（植込み機器）、手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） をスクリーニングし、製品情報からMR Safe、MR Conditional、MR Unsafeの別と、磁場強度magnetic field strength磁場強度（magnetic field strength）magnetic field strength（磁場強度）・撮像条件を確認する。植込み機器implanted device 植込み機器（implanted device）implanted device（植込み機器） があること自体を一律の禁忌とせず、機器が不明または条件を満たせない場合はMR安全管理者・放射線科とリスク評価を行う。⁷

妊娠中は、同等の診断が可能なら超音波または非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） MRIを優先する。一方、必要なX線・CT・核医学検査isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査） を妊娠だけで中止せず、母体の未診断・治療遅延リスクと胎児線量を比較して最適化する。ガドリニウム造影gadolinium enhancement ガドリニウム造影（gadolinium enhancement）gadolinium enhancement（ガドリニウム造影） は、診断能を大きく改善し母体または胎児の転帰改善が期待される場合に限る。⁸

FDG PET-CT

通常は放射性トレーサー radiotracer 放射性トレーサー（radiotracer） radiotracer（放射性トレーサー） 18F-FDGを静脈注射し、細胞へ取り込まれリン酸化後に代謝的捕捉 metabolic trapping 代謝的捕捉（metabolic trapping） metabolic trapping（代謝的捕捉） を受ける分布をPETPET（positron emission tomography）で、解剖をCTで重ねる。肺癌のリンパ節・遠隔転移を含む病期評価、治療反応、再発評価、生検部位選択に有用だが、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の良悪性や縦隔リンパ節 mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes） mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） 転移を単独で確定する検査ではない。疑わしい所見は必要に応じて追加画像または病理で確認する。⁹

脳、心筋、腎・尿路、筋、扁桃、唾液腺にも生理的集積 physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake） physiologic uptake（生理的集積） があり、感染・炎症も集積するため、強い集積を腫瘍と即断しない。小病変small lesion 小病変（small lesion）small lesion（小病変） や代謝活性の低い腫瘍は偽陰性になり得る。血糖、直前の運動、褐色脂肪Brown, BAT褐色脂肪（Brown, BAT）Brown, BAT（褐色脂肪）、病変サイズlesion size病変サイズ（lesion size）lesion size（病変サイズ）、治療後炎症も解釈に影響する。

• 病変が小さいと集積を過小評価する。 PETの空間分解能 spatial resolution 空間分解能（spatial resolution） spatial resolution（空間分解能） の限界（部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果））により、おおむね1 cm未満、授業資料では8 mm未満の病変では集積が実際より低く出る。「小さいのに光らない」を陰性の根拠にしない。
• メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）は腸管に強いびまん性FDG集積を起こす。 腹部・骨盤の評価が目的なら休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） の要否を撮影前に確認する。知らないと腸管の集積を病変と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） する。
• FDGはアレルギーの問題がほぼない一方、血糖の影響を強く受ける。 高血糖ではFDGが腫瘍へ取り込まれにくくなるため、撮影前の絶食と血糖確認が要る。ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） とは注意点が別である。
• 被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） はCTと同程度であり、「PETだから軽い」わけではない。適応は主に手術前の病期評価と治療効果・再発評価に絞る。

脳は生理的FDG集積が強く病変とのコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） が低いため、肺癌の脳転移評価では通常、脳MRIbrain MRI 脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI） を優先する。FDG PET-CTの全身像に頭部が含まれていても、小さな脳転移の除外には不十分である。小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）は代謝活性が高く、限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） ではFDG PET-CTを病期評価や放射線治療範囲の設定に用いることがある。一方、粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）、低悪性度カルチノイド carcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor） carcinoid tumor（カルチノイド）、小病変small lesion 小病変（small lesion）small lesion（小病変） などは低集積 photopenic (cold) area 低集積（photopenic (cold) area） photopenic (cold) area（低集積） となり得る。¹⁰

まとめ

• X線は全体像、HRCTは肺実質、超音波は胸膜・ベッドサイド、MRIは胸壁・縦隔、PET-CTは代謝を得意とする。
• 画像の白黒だけでなく、分布、容積変化、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） を統合する。
• PA/AP、体位、吸気、回旋を確認し、前回像と同条件かを意識する。
• 古典的徴候や好発部位は診断の手掛かりであり、それだけで確定・除外しない。
• 気胸・血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）・皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） は「どの区画に空気があるか」で見え方が変わる。液面が弧か水平かも手掛かりになる。
• スクリーニング・妊娠・造影は個別の利益とリスクで選択する。