砲弾状陰影

🧠 全体像：砲弾状陰影 cannonball metastases 砲弾状陰影（cannonball metastases） cannonball metastases（砲弾状陰影） は病名ではなく、胸部画像で複数の大きな類円形陰影 rounded opacity 類円形陰影（rounded opacity） rounded opacity（類円形陰影） をみたときに「血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） が肺に飛んでいる」と読むための呼び名である。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるのは個々の陰影の良悪性を一つずつ断定することではなく、次の行動——原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の検索を始めるか、既知の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の病期評価に組み込むか、生検に進むか——である。とくに若年女性でこのパターンをみたら、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 検索と並行して妊娠歴とhCGhCG（human chorionic gonadotropin）を確認する動線を最初から頭に入れておく。

所見の定義

境界明瞭で辺縁平滑な類円形の陰影が肺内に多発し、両側・下肺野lower lung field 下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野） 優位に分布する胸部画像パターンを指す。個々の陰影は径数mmから数cm大まで幅があり¹、結節の定義（平均径mean diameter 平均径（mean diameter）mean diameter（平均径） 30 mm以下）を超えて腫瘤に達するものも珍しくない。血行性に肺動脈末梢へ運ばれた腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） が増大した像であり、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） は肺の外にある。多発・末梢優位・境界明瞭で大小不同 anisocytosis 大小不同（anisocytosis） anisocytosis（大小不同） という組み合わせは、肺転移の典型像として読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の基準に置かれている²。

次の2つと混同しない。

• 単発の腫瘤：結節・腫瘤の枠組みで個別に径・辺縁・内部性状を評価する所見であり、大腸癌・腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）・悪性黒色腫・肉腫など、砲弾状陰影cannonball metastases 砲弾状陰影（cannonball metastases）cannonball metastases（砲弾状陰影） と同じ原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が単発で転移することもある。
• 粟粒パターンmiliary pattern粟粒パターン（miliary pattern）miliary pattern（粟粒パターン）：1〜2 mm大の均一な微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節） が小葉構造を選ばずランダムに分布する所見で、結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）の一型として扱う。同じ血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） の反映でも、陰影がはるかに小さく数が多い点で砲弾状陰影 cannonball metastases 砲弾状陰影（cannonball metastases） cannonball metastases（砲弾状陰影） と区別する。

モダリティと写り方

⚠️ CTCT（computed tomography）のほうがX線よりはるかに小さい病変まで拾う。 X線で「砲弾状cannonball砲弾状（cannonball）cannonball（砲弾状）」と呼べるほどの大きな多発陰影がなくても、CTでは同じ肺に微小な転移が多数写っていることがある。X線とCTで見えている個数・大きさが違うのは検査の解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） の差であって、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） ではない。

原発巣の鑑別

⚠️ 若年女性でこのパターンをみたら、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 検索の一環として必ず妊娠歴とhCGを確認する。 絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） （妊娠性絨毛性腫瘍gestational trophoblastic neoplasia, GTN妊娠性絨毛性腫瘍（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）gestational trophoblastic neoplasia, GTN（妊娠性絨毛性腫瘍））は血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） があっても化学療法で高い確率で治癒しうる一方、血管に富む病変を安易に生検すると致命的な大出血を来しうる。組織診断を急がず、hCGと画像・既往妊娠歴だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決められる場合が多い。

評価の進め方

flowchart TD
    A["胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で両側多発の境界明瞭な円形陰影を指摘"] --> B["過去画像と比較：新規か、増大したか、単発から多発に増えたか"]
    B --> C{"既知の悪性腫瘍歴があるか"}
    C -->|"あり"| D["既知<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>からの転移として病期評価へ"]
    C -->|"なし"| E{"若年女性か"}
    E -->|"はい"| F["妊娠歴と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>を確認"]
    F -->|"高値・妊娠歴あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Choriocarcinoma'>絨毛癌</span>を疑い婦人科へ紹介"]
    F -->|"低値・妊娠歴なし"| H["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>を検索"]
    E -->|"いいえ"| H
    H --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>を同定できたか"}
    I -->|"できた"| J["生検の要否を判断（血管に富む病変は安易に生検しない）"]
    I -->|"できない"| K["肺病変から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided biopsy'>画像ガイド下生検</span>を検討"]

過去画像との比較は、新規出現か、既存病変の増大かを分ける最初の一歩である。既知の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） がある患者では、多くの場合すでに転移として扱われており、新たな鑑別より病期評価・治療効果判定の文脈で読む。

⚠️ 紛らわしいもの

まとめ

• 砲弾状陰影cannonball metastases 砲弾状陰影（cannonball metastases）cannonball metastases（砲弾状陰影） は、境界明瞭・類円形の陰影が両側・下肺野lower lung field 下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野） 優位に多発する血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） のパターンで、単発の腫瘤や粟粒パターン miliary pattern 粟粒パターン（miliary pattern） miliary pattern（粟粒パターン） とは区別する。
• X線は大きい病変しか拾えないため「砲弾状cannonball砲弾状（cannonball）cannonball（砲弾状）」と呼べないこと自体が転移を否定する根拠にはならない。CTは下葉・胸膜下subpleural 胸膜下（subpleural）subpleural（胸膜下） 優位の分布や、病変へ向かう肺動脈の枝が追えるかどうかまで示すが、後者は特異度が高くない。
• 代表的な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） は腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・大腸癌・骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）・甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）・頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） で、若年女性では必ず妊娠歴とhCGを確認する。
• 絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） は血管に富み安易な生検で大出血しうる一方、化学療法で治癒しうるため、組織診断を急がない判断が重要になる。
• 過去画像との比較で新規性・増大の有無を確認したうえで、既知原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の有無に応じて病期評価か原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索かに分岐する。