精巣腫瘍

🧠 全体像：精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） は20〜40歳の若年成人男性に好発する、固形腫瘍の中でも治癒率が最も高い悪性腫瘍の代表格である。95%は胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） で、大きくセミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）（放射線・化学療法に高感受性）と非セミノーマ性胚細胞腫瘍non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)非セミノーマ性胚細胞腫瘍（non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)）non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)（非セミノーマ性胚細胞腫瘍）（NSGCT：胎児性癌 Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma） Embryonal carcinoma（胎児性癌）・卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）・混合型、放射線抵抗性radioresistance 放射線抵抗性（radioresistance）radioresistance（放射線抵抗性） だがプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） に高感受性）に分かれる。血清腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） （AFPAFP（alpha-fetoprotein）・hCGhCG（human chorionic gonadotropin）・LDHLDH（lactate dehydrogenase））が組織型の推定・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・治療効果判定・再発モニタリングのすべてに関わる中核情報であり、診断は必ず鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） アプローチの根治的精巣摘除術 radical orchiectomy根治的精巣摘除術（radical orchiectomy） radical orchiectomy（根治的精巣摘除術）で確定する（経陰嚢生検は播種経路を変えるため禁忌）。病期・組織型・IGCCCGリスク分類を軸に、経過観察・放射線療法・後腹膜リンパ節郭清retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)）retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清）・プラチナベース化学療法（BEPBEP（bleomycin, etoposide, cisplatin）レジメン）を個別化して選択する。

疫学・病因

• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） は男性悪性腫瘍全体の1〜2%程度を占めるにすぎないが、20〜40歳の若年男性における最多の固形悪性腫瘍である。
• 95%が胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）で、残り約5%が性索間質性腫瘍 sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor） sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） （Sertoli細胞腫Sertoli cell tumorSertoli細胞腫（Sertoli cell tumor）Sertoli cell tumor（Sertoli細胞腫）・Leydig細胞腫Leydig cell tumorLeydig細胞腫（Leydig cell tumor）Leydig cell tumor（Leydig細胞腫）、多くは良性）。
• 危険因子：
  • 停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）：最も確立した危険因子で、リスクが約3倍に増加する（孤立性停留精巣 cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism） cryptorchidism（停留精巣） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で統合相対危険2.90、95%CI 2.21〜3.82）¹。精巣固定術orchiopexy 精巣固定術（orchiopexy）orchiopexy（精巣固定術） を行っても対側精巣を含めたリスクは完全には消えない。
  • 対側精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） の既往・家族歴。
  • 性腺形成異常gonadal dysgenesis 性腺形成異常（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺形成異常） （性分化疾患differences of sex development, DSD性分化疾患（differences of sex development, DSD）differences of sex development, DSD（性分化疾患））、Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）（縦隔原発胚細胞腫瘍primary mediastinal germ cell tumor 縦隔原発胚細胞腫瘍（primary mediastinal germ cell tumor）primary mediastinal germ cell tumor（縦隔原発胚細胞腫瘍） との関連）。
  • 人種差：白人の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は黒人の約4倍（米国で10万人あたり7.1対1.7）とされる。
• 分子病態：ほぼすべての胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） に12p同腕染色体 isochromosome 同腕染色体（isochromosome） isochromosome（同腕染色体） （isochromosome 12p）がみられ、過剰な12pコピー数 copy number コピー数（copy number） copy number（コピー数） は進行・治療抵抗性と関連する。難治例ではTP53変異の頻度が高い。
• 前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） はGCNIS（上皮内胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）、germ cell neoplasia in situ）で、セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）・NSGCTいずれの起源にもなる²。

💡 精母細胞性腫瘍spermatocytic tumor 精母細胞性腫瘍（spermatocytic tumor）spermatocytic tumor（精母細胞性腫瘍） は例外的にGCNISを経由せず²、高齢男性（平均55歳）に生じ、リンパ球浸潤lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） を伴わない点でセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） と対照的である。転移はまれだが皆無ではなく、146例の系統的レビューでは初診時限局例の7%に転移がみられ、肉腫様・未分化の侵攻的な組織像をもつ例では41%（9/22）と高かった。転移例は化学療法への反応が乏しい³。

病理

胚細胞腫瘍germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍） は単一組織型（約60%）と複数組織型が混在する混合型（約40%）に分かれる。臨床的にはセミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） かNSGCTかの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する最重要の分類軸になる。

⭐ AFP ＝ 卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）、hCG ＝ 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）という対応をまず押さえ、混合型はしばしば両方が上昇する。LDHは腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） の代理指標 surrogate endpoint代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標）で組織型特異性はないが、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）・IGCCCGリスク分類に必須。

臨床像

• 最も典型的な症状は緩徐に増大する無痛性の精巣腫大・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）である。
• 精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） 様の疼痛を伴うこともあり、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）・精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）・精索捻転spermatic cord torsion 精索捻転（spermatic cord torsion）spermatic cord torsion（精索捻転） との鑑別を要する。
• 約10%は転移症状で発見される：
  • 腰背部痛back pain 腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛） （後腹膜リンパ節腫大retroperitoneal lymphadenopathy後腹膜リンパ節腫大（retroperitoneal lymphadenopathy）retroperitoneal lymphadenopathy（後腹膜リンパ節腫大））
  • 咳嗽・呼吸困難（肺転移）
  • 下肢浮腫（下大静脈圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・閉塞）
• hCG産生腫瘍（絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） など）では女性化乳房 gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia） gynecomastia（女性化乳房） を来しうる。
• 性索間質性腫瘍sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor）sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） のLeydig細胞腫 Leydig cell tumor Leydig細胞腫（Leydig cell tumor） Leydig cell tumor（Leydig細胞腫） はアンドロゲン産生により小児の思春期早発 early 早発（early） early（早発） を、Sertoli細胞腫Sertoli cell tumor Sertoli細胞腫（Sertoli cell tumor）Sertoli cell tumor（Sertoli細胞腫） はアンドロゲン・エストロゲンいずれも産生しうる。

⚠️ 診断・治療の遅延は転移進行と強く相関するため、無痛性の精巣腫大を軽視せず早期に精査することが重要である。

診断

陰嚢超音波

• 第一選択の画像検査。精巣内腫瘤か、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）・精索静脈瘤varicocele 精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） など他の陰嚢内疾患かを鑑別する。

腫瘍マーカー

• AFP・hCG・LDHの3つを精巣摘除術 orchiectomy 精巣摘除術（orchiectomy） orchiectomy（精巣摘除術） 前に必ず測定する。
• 摘除術後は各マーカーの半減期（AFP約5〜7日、hCGは1〜3日程度）に基づき低下を追跡し、期待通りに低下しなければ残存病変（微小転移micrometastasis微小転移（micrometastasis）micrometastasis（微小転移））を疑う²。⚠️ ただしマーカーが正常化しても転移がないことにはならない。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） のS（serum tumor marker）カテゴリーに用いられ、後述のIGCCCGリスク分類の基盤となる。

確定診断：根治的精巣摘除術

• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） が疑われた場合、確定診断と局所治療を兼ねて鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） アプローチによる根治的精巣摘除術 radical orchiectomy根治的精巣摘除術（radical orchiectomy） radical orchiectomy（根治的精巣摘除術）を行う。長い精索とともに、鼠径管inguinal canal 鼠径管（inguinal canal）inguinal canal（鼠径管） を経て内鼠径輪のレベルまで摘除する。
• 細針吸引fine-needle aspiration, FNA細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）・経皮的針生検percutaneous needle biopsy経皮的針生検（percutaneous needle biopsy）percutaneous needle biopsy（経皮的針生検）・経陰嚢的切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） は絶対に行わない。

⚠️ 経陰嚢アプローチtransscrotal approach 経陰嚢アプローチ（transscrotal approach）transscrotal approach（経陰嚢アプローチ） を避ける理由（リンパドレナージ経路の違い）：精巣は発生学的に後腹膜（腎に近い高さ）で形成され、精巣動静脈に沿って下降するため、精巣自体のリンパドレナージは精巣動静脈に伴走して後腹膜（傍大動脈para-aortic傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈）・大動脈周囲）リンパ節へ向かう。一方、陰嚢の皮膚・鞘膜tunica vaginalis 鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜） のリンパドレナージは鼠径リンパ節という全く別の経路をとる。経陰嚢的に生検・穿刺・切開すると、腫瘍細胞が本来と異なる鼠径リンパ節経路や陰嚢局所へ播種し、（1）病期評価が不正確になる、（2）鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・陰嚢に新たな腫瘍再発巣を作る、（3）その後の根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） の術野 surgical field術野（surgical field） surgical field（術野）・照射野irradiation field 照射野（irradiation field）irradiation field（照射野） を鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） まで拡大せざるを得なくなる、という不利益を招く。このため精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） が疑われる場合は必ず鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） アプローチで精索を早期に確保したうえで精巣摘除を行う。

flowchart TD
    A["若年男性の無痛性精巣腫大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induration'>硬結</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrotal ultrasound'>陰嚢超音波</span>で精巣内腫瘤を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orchiectomy'>精巣摘除術</span>前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-fetoprotein'>AFP</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>を測定"]
    C --> D["胸腹部骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic workup'>転移検索</span>"]
    D --> E["経陰嚢生検・穿刺は行わない"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>アプローチで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical orchiectomy'>根治的精巣摘除術</span>"]
    F --> G["摘除標本の病理で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>/NSGCTを確定"]
    G --> H["術後マーカーの半減期低下を確認し病期・IGCCCGリスクを決定"]

画像検査（病期評価）

• 胸腹部骨盤CTCT（computed tomography）で後腹膜リンパ節・肺転移を評価する。
• 症状に応じ頭部MRI（絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） など脳転移リスクが高い組織型）を追加する。

病期分類

精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） の転移はリンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） にまず後腹膜（傍大動脈para-aortic傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈）・大動脈周囲）リンパ節へ向かい、次いで縦隔・鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） リンパ節へ、非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） ではさらに血行性に肺・肝・脳へと進む。鼠径リンパ節は精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） そのものの転移経路ではない点が、陰嚢皮膚病変との違いとして重要である（前述の経陰嚢生検を避ける理由と表裏一体）。

flowchart TD
    A["精巣(発生学的に後腹膜由来、精巣動静脈に伴走)"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic'>傍大動脈</span>・大動脈周囲リンパ節(後腹膜)が第一関門"]
    B --> C["縦隔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Supraclavicular'>鎖骨上</span>リンパ節"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>:肺・肝・脳(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-seminoma'>非セミノーマ</span>で早期)"]
    E["陰嚢皮膚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica vaginalis'>鞘膜</span>(別のリンパ系統)"] --> F["鼠径リンパ節"]

TNM + Sカテゴリー

• T：pTis（GCNIS）〜pT4（陰嚢浸潤）まで、精巣・精巣上体への限局から脈管侵襲 lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲）・精索/陰嚢浸潤の有無で分類。
• N：所属（後腹膜）リンパ節転移の大きさ・個数で分類。
• M：M1a（非所属リンパ節または肺転移）／M1b（それ以外の遠隔転移）。
• S（血清腫seroma 血清腫（seroma）seroma（血清腫） 瘍マーカー）：術後（化学療法前）のAFP・hCG・LDH値で分類し、他の癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） にはない精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） TNMTNM（tumor, node, metastasis）分類の特徴である。UICCUICC（Union for International Cancer Control）第9版（2025年）ではS1：LDH<1.5×正常上限 upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） かつ hCG<5,000 mIU/mL かつ AFP<1,000 ng/mL、S2：LDH 1.5〜10×正常上限 upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） または hCG 5,000〜50,000 または AFP 1,000〜10,000、S3：LDH>10×正常上限 upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） または hCG>50,000 または AFP>10,000である²。

IGCCCGリスク分類（国際胚細胞腫瘍共同分類）

• 組織型（セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）／非セミノーマnon-seminoma非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ））、原発部位（精巣／縦隔原発）、転移部位（肺以外の内臓転移 visceral metastasis 内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移） の有無）、化学療法前のAFP・hCG・LDH値を統合し、good／intermediate／poor riskの3群に層別化する⁴。⚠️ 配点ではなく閾値の組み合わせで決まる点に注意する。⚠️ intermediate・poor も「マーカーのいずれか」だけでは決まらない——非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） の intermediate は「精巣/後腹膜原発かつ肺以外の内臓転移 visceral metastasis 内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移） なし」を満たしたうえで、AFP 1,000〜10,000／hCG 5,000〜50,000／LDH 1.5〜10×ULNULN（upper limit of normal） のいずれかである（縦隔原発や肺以外の内臓転移 visceral metastasis 内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移） があれば、マーカー値によらず poor）。非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） では、good riskは「精巣/後腹膜原発・肺以外の内臓転移 visceral metastasis 内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移） なし・AFP<1,000 ng/mL・hCG<5,000 IU/L・LDH<1.5×正常上限 upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限）」をすべて満たすもの、intermediate riskはAFP 1,000〜10,000・hCG 5,000〜50,000・LDH 1.5〜10×正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） のいずれか、poor riskは縦隔原発・肺以外の内臓転移 visceral metastasis内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移）・AFP>10,000・hCG>50,000・LDH>10×正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） のいずれかである²。
• セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） にpoor riskは存在しない（肺以外の内臓転移 visceral metastasis 内臓転移（visceral metastasis） visceral metastasis（内臓転移） があってもintermediate riskまで）。1997年の原著でも予後不良群14%は全例が非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） であった⁴。
• このリスク分類が、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） におけるBEPレジメンのサイクル数（good risk＝3サイクル、intermediate/poor risk＝4サイクル）を直接決定する²。
• 2021年のIGCCCG Updateで生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は大きく更新された。（1997年の原著が示した91%／79%／48%はセミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） と非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） を合わせた全胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）の値で、以下の組織型別の数値とは母集団が違う。） セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） では1997年と比べgood riskの5年OSが86%→95%、intermediate riskが72%→88%へ改善し、good riskでもLDHが正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の2.5倍超なら予後が劣ることが新たな予後因子として示された⁵。非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） でも更新後の5年OSはgood 96%／intermediate 89%／poor 67%である²。リスク群の枠組みは変わっていないが、患者に伝える数字は原著の91%/79%/48%ではなく更新後の値を使う。

💡 病期・組織型・IGCCCGリスクの3つを揃えて初めて、後述の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） （経過観察／放射線／後腹膜リンパ節郭清retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)）retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清）／BEP化学療法とそのサイクル数）が一意に決まる。

治療

根治的精巣摘除術radical orchiectomy 根治的精巣摘除術（radical orchiectomy）radical orchiectomy（根治的精巣摘除術） 後の治療は組織型（セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） vs NSGCT）と病期・リスクによって大きく分岐する。

セミノーマ vs 非セミノーマの比較

⚠️ 血清AFPが上昇している場合、病理組織がセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） 単独であっても臨床的には非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） として扱い、化学療法を含めた非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） 型の治療戦略で管理する（セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） 自体はAFPを産生しないため、AFP上昇は見逃された非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） 成分の存在を示唆する）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical orchiectomy'>根治的精巣摘除術</span>後"] --> B{"組織型は?"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>"| C{"病期は?"}
    C -->|"Stage I"| D["経過観察を第一選択(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carboplatin'>カルボプラチン</span>AUC7を1回。放射線療法はルーチンには行わない)"]
    C -->|"Stage II-III"| E["IGCCCGリスクに応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleomycin, etoposide, cisplatin'>BEP</span>化学療法(good risk 3サイクル/intermediate risk 4サイクル)"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-seminoma'>非セミノーマ</span>(NSGCT)"| F{"病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphovascular invasion'>脈管侵襲</span>は?"}
    F -->|"Stage I・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphovascular invasion'>脈管侵襲</span>なし(低リスク)"| G["経過観察を第一選択"]
    F -->|"Stage I・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphovascular invasion'>脈管侵襲</span>あり(高リスク)"| H["BEP1サイクルまたは経過観察(神経温存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)'>後腹膜リンパ節郭清</span>はごく限られた例のみ)"]
    F -->|"Stage II-III"| I["IGCCCGリスクに応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleomycin, etoposide, cisplatin'>BEP</span>化学療法(good risk 3サイクル/intermediate-poor risk 4サイクル)"]
    I --> J["化学療法後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual mass'>残存腫瘤</span>(>1cm)は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)'>後腹膜リンパ節郭清</span>で摘除"]

セミノーマの治療

• Stage I：精巣摘除単独後に再発するのは約15%で、裏返せば80〜85%が治癒するため、経過観察（画像・マーカーによる定期フォロー）が第一選択である²。経過観察を希望しない・遵守が難しい患者に補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を行うなら、カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）単剤（AUC7）1回を提示する²。
  • ⚠️ 後腹膜への放射線療法は位置づけが下がった。 かつては経過観察と並ぶ標準的な代替だったが、二次非胚細胞性 germ cell 胚細胞性（germ cell） germ cell（胚細胞性） 悪性腫瘍のリスク増加を理由に、EAUEAU（European Association of Urology） 2026年版は「補助放射線療法をルーチンに行わない」「ごく限られた症例に限る」をいずれもstrong推奨として示している²。
• Stage IIA〜IIB（低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量））：放射線療法または化学療法。
• Stage IIC以降・Stage III：IGCCCGリスクに応じたBEP化学療法（ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋シスプラチン）。

💡 セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） は化学療法後の残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） が壊死・線維化のみであることが多く、非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） ほど積極的な残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） 切除の適応にならない。

非セミノーマ（NSGCT）の治療

• Stage I・脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） なし（低リスク）：経過観察が第一選択。
• Stage I・脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） あり（高リスク）：脈管侵襲 lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲） があると再発率は50%（なければ15%）に達する²。BEP 1サイクルまたは経過観察を提示し、患者の価値観・フォロー遵守能力を踏まえて個別化する。⚠️ 神経温存後腹膜リンパ節郭清 retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) 後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)） retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清） （RPLND）は同格の第3の選択肢ではなくなった——EAU 2026年版は「補助化学療法adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法） が禁忌で、かつ経過観察も受け入れない、ごく限られた症例にのみ提示する」としている²。
• Stage II〜III：IGCCCGリスクに応じたBEP化学療法が中心（good risk：3サイクル、intermediate/poor risk：4サイクル）。
• 後腹膜リンパ節郭清retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) 後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)）retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清） の位置づけ：Stage I高リスク例ではごく限られた例に残る根治手段であることに加え、化学療法後に残存する1cm超の後腹膜腫瘤 retroperitoneal mass 後腹膜腫瘤（retroperitoneal mass） retroperitoneal mass（後腹膜腫瘤） を摘除する目的でも行われる²。非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） の残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） には奇形腫teratoma 奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫） 成分（化学療法に抵抗性で、二次的な体細胞悪性腫瘍への転化もありうる）が含まれることが多く、画像・マーカーが陰性化しても残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） があれば切除して組織学的に評価する。実際、化学療法後の非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） 残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） の内訳は活動性癌6〜10%・思春期後型奇形腫 teratoma 奇形腫（teratoma） teratoma（奇形腫） 50%・壊死線維化のみ40%で、画像から組織を予測する方法はない²。

⚠️ 奇形腫teratoma 奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫） は良性の組織像を呈しても、化学療法が効かないため外科的完全切除 complete surgical excision 外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除） が唯一の根治手段である。

支持療法・フォローアップ

• 精巣摘除・化学療法開始前に精子凍結保存sperm cryopreservation精子凍結保存（sperm cryopreservation）sperm cryopreservation（精子凍結保存）を含む妊孕性温存について相談する。
• フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） はAFP・hCG・LDH測定と胸腹部骨盤CTを、病期・治療内容に応じた間隔で継続する。

まとめ

• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） は20〜40歳の若年男性に好発する固形腫瘍で、95%が胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）。停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） がリスクを約3倍に高める最も確立した危険因子である。
• 胚細胞腫瘍germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍） はセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） （放射線・化学療法高感受性）と非セミノーマ性胚細胞腫瘍 non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT) 非セミノーマ性胚細胞腫瘍（non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)） non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)（非セミノーマ性胚細胞腫瘍） （NSGCT：胎児性癌 Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma） Embryonal carcinoma（胎児性癌）・卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）・混合型、放射線抵抗性radioresistance 放射線抵抗性（radioresistance）radioresistance（放射線抵抗性） だがプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） に高感受性）に大別され、AFP＝卵黄嚢腫瘍 Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor） Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）、hCG＝絨毛癌 Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌） という腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） の対応が診断の軸になる。
• 診断は陰嚢超音波 scrotal ultrasound陰嚢超音波（scrotal ultrasound） scrotal ultrasound（陰嚢超音波）・術前AFP/hCG/LDHのあと、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） アプローチの根治的精巣摘除術 radical orchiectomy根治的精巣摘除術（radical orchiectomy） radical orchiectomy（根治的精巣摘除術）で確定する。精巣は精巣動静脈に沿って後腹膜へリンパ排出するため、鼠径リンパ節に流れる陰嚢皮膚とはリンパドレナージ経路が異なり、経陰嚢生検・穿刺は播種を招くため禁忌である。
• 病期はTNMに術後のS（血清腫seroma 血清腫（seroma）seroma（血清腫） 瘍マーカー）カテゴリーを加えて評価し、後腹膜（傍大動脈para-aortic傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈））リンパ節が最初の転移部位になる。IGCCCGリスク分類（good/intermediate/poor）がBEP化学療法のサイクル数を決める。
• Stage Iはセミノーマ seminomaセミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ）・非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） とも経過観察が第一選択で、非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） の脈管侵襲 lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲） 陽性例ではBEP1サイクルも選択肢になる（後腹膜リンパ節郭清retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)）retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清）・セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） への補助放射線療法は、いずれもごく限られた症例に留める方向へ位置づけが変わった）。進行例はIGCCCGリスクに応じたBEP化学療法（good risk 3サイクル/intermediate・poor risk 4サイクル）を行い、非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） の化学療法後残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） は奇形腫 teratoma 奇形腫（teratoma） teratoma（奇形腫） 成分を念頭に後腹膜リンパ節郭清 retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) 後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)） retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清） で摘除する。
• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） は集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） により固形腫瘍の中でも治癒率が最も高い悪性腫瘍のひとつである。