精索静脈瘤

🧠 全体像：精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は「蔓状静脈叢pampiniform plexus蔓状静脈叢（pampiniform plexus）pampiniform plexus（蔓状静脈叢）の逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）拡張」という単純な血管病変でありながら、男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）の中で最も頻度が高く、かつ外科的に是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能）な原因という臨床的重みを持つ。理解の軸は2つ：①なぜほぼ左側に生じるのかという解剖（左精巣静脈testicular vein精巣静脈（testicular vein）testicular vein（精巣静脈）の流入角度＋ナットクラッカー現象nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)ナットクラッカー現象（nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)）nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)（ナットクラッカー現象））、②逆流→陰嚢温度上昇→酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）という単一の機序が精子形成障害につながるという病態生理。成人発症の右側単独例は、この左右非対称の原則から外れるため、後腹膜腫瘍による二次性静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）を疑う重要なサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）になる。

概要

精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は精索を還流する蔓状静脈叢pampiniform plexus蔓状静脈叢（pampiniform plexus）pampiniform plexus（蔓状静脈叢）の異常な拡張・蛇行tortuosity蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行）（立位で径2mm超が目安）であり、思春期以降の男性の約15%にみられるありふれた所見である。無症状のことも多いが、原発性不妊primary infertility原発性不妊（primary infertility）primary infertility（原発性不妊）男性の約35〜40%、続発性不妊secondary infertility続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊）男性の約80%に認められ、外科的に矯正可能な男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）原因の中で最多とされる。

原発性（特発性）は静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）の機能不全に起因し、ほぼ左側に生じる。腫瘤による静脈圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）で生じる二次性は左右どちらにも起こりうるが、右側単独例では特に二次性を疑う契機になる。両側性の頻度は評価法（触診のみか、超音波を含めるか）によって幅があるが、超音波を用いると触診だけの評価より両側性が高頻度に検出される。

解剖学的背景：なぜほぼ左側に生じるか

原発性（特発性）精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）の大部分は、静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）の機能不全に左右の解剖学的非対称が重なって生じる。

flowchart TD
    A["左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular vein'>精巣静脈</span>は左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>へほぼ直角に流入<br>（右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular vein'>精巣静脈</span>は下大静脈へ斜めに直接流入）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)'>ナットクラッカー現象</span>：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior mesenteric artery, SMA'>上腸間膜動脈</span>と大動脈の間で左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>が圧迫される"]
    B --> C["左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>内圧の上昇が左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular vein'>精巣静脈</span>へ伝播"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valves'>静脈弁</span>の相対的な機能不全と逆流"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pampiniform plexus'>蔓状静脈叢</span>のうっ滞・拡張＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varicocele'>精索静脈瘤</span>"]
    E --> F["結果としてほぼ左側優位に生じる"]

💡 右側の精巣静脈testicular vein精巣静脈（testicular vein）testicular vein（精巣静脈）は下大静脈へ短く斜めに直接流入するため、同じ機序による逆流が起こりにくい。だからこそ、成人になってから発症した右側単独の精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、あるいは臥位で消失しない精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は、腹部・後腹膜腫瘤retroperitoneal mass後腹膜腫瘤（retroperitoneal mass）retroperitoneal mass（後腹膜腫瘤）（腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）などによる精巣静脈testicular vein精巣静脈（testicular vein）testicular vein（精巣静脈）・下大静脈の圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）や腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓））による二次性の静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）を疑う手がかりであり、腹部の画像評価を追加する。

病態生理：不妊とのつながり

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pampiniform plexus'>蔓状静脈叢</span>の逆流・うっ滞"] --> B["陰嚢内温度の上昇<br>（精子形成は体温より低い温度を要する）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>の増加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminiferous tubular epithelium'>精細管上皮</span>の障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sperm DNA fragmentation'>精子DNA断片化</span>"]
    D --> E["精子濃度・運動率・正常形態率の低下"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='male infertility'>男性不妊</span><br>（外科的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modifiable'>是正可能</span>な原因の中で最多）"]

⭐ 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は両側性の病変として理解するのが安全である。片側（左側）しか目立たなくても、対側精巣の精子形成能にも温度上昇・酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）の影響が及びうるため、精液所見の悪化は必ずしも左右対称ではない。

症状・身体所見

• 多くは無症候性で、不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）の精査や健診の触診で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）指摘される。
• 症状がある場合は、立位や運動・長時間の起立で増悪し、臥位で軽快する牽引痛・鈍痛。
• 触診・視診inspection視診（inspection）inspection（視診）では「虫の袋」と形容される蔓状の静脈塊に触れる。
• 患側精巣の萎縮・重量感の低下を伴うことがあり、特に思春期男児では患側精巣の発育遅延（対側との容積差をオーキドメーターorchidometerオーキドメーター（orchidometer）orchidometer（オーキドメーター）や超音波で計測measuring計測（measuring）measuring（計測）し評価する）が治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）の判断材料になる。
• 精液所見では、精子濃度が比較的保たれていても運動率低下と正常形態率低下が目立つパターン（古典的に「ストレスパターン」と呼ばれる）を呈することがある。これは酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）による精子膜・DNA障害を反映すると考えられている。

鑑別診断

無痛性の陰嚢内腫瘤・腫脹をきたす代表的疾患との鑑別が重要になる。

💡 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は「虫の袋」様の柔らかい静脈塊で立位・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）により増大し臥位で消失するのに対し、陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）は透光性transillumination透光性（transillumination）transillumination（透光性）陽性の均一な腫瘤で体位・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）による変化に乏しい。この対比が診察室での鑑別の基本になる。

触診によるグレード分類（Dubin-Amelar）

視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診とValsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）を組み合わせた分類が臨床で標準的に用いられる。

⚠️ 潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）（画像でのみ指摘される）精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は、触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）とは臨床的意義が異なり、後述のとおり手術適応の考え方も別になる。

診断

• 視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診：立位で行い、Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）の前後で変化をみる。臥位で消失しない、あるいは急速に出現した精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は二次性を疑う所見。
• 陰嚢超音波（カラー・ドプラ）：蔓状静脈叢pampiniform plexus蔓状静脈叢（pampiniform plexus）pampiniform plexus（蔓状静脈叢）の径（安静時2mm超が目安）を計測measuring計測（measuring）measuring（計測）し、低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）に描出される拡張静脈と、Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）での逆流の有無・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）を評価する。触診で判定が難しい例や思春期例の評価に有用である。
• 不妊評価の一環として行う場合は、精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）（精子濃度・運動率・正常形態率）とホルモン評価（FSH・LH・テストステロン）を並行する。
• 右側単独例・臥位で消失しない例・急速な発症など非典型例では、腹部超音波・CTなどで後腹膜腫瘤retroperitoneal mass後腹膜腫瘤（retroperitoneal mass）retroperitoneal mass（後腹膜腫瘤）や腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）・下大静脈の圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）を評価する。

治療

現行のAUA/ASRM男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）診療ガイドラインに沿った適応の考え方は次のとおり。

• 手術（矯正）を検討する状況：①触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）があり、精液所見の異常を伴う不妊カップル（無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）を除く）、②思春期男児で患側精巣の発育遅延（容積低下）を伴う触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、③保存的治療に反応しない疼痛を伴う例。
• 潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）（画像所見のみ）の精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は、手術の対象としない。触知できない病変を手術で矯正しても妊孕性改善のエビデンスは支持されていない。
• 術式：顕微鏡下（鼠径下または鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部））精索静脈瘤手術varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy）varicocelectomy（精索静脈瘤手術）が、再発率・合併症率の低さから標準術式とされる。手術用顕微鏡下で精巣動脈・リンパ管を同定・温存しながら精巣静脈testicular vein精巣静脈（testicular vein）testicular vein（精巣静脈）のみを結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）することで、非顕微鏡下の術式に比べ再発と陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）形成が少ない。腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）手術（内精巣静脈internal spermatic vein内精巣静脈（internal spermatic vein）internal spermatic vein（内精巣静脈）を腹腔内で高位結紮high ligation高位結紮（high ligation）high ligation（高位結紮））や、IVR（画像下治療）による経皮的塞栓術percutaneous embolization経皮的塞栓術（percutaneous embolization）percutaneous embolization（経皮的塞栓術）も選択肢であり、特に塞栓術は低侵襲で再発例への追加治療としても有用である。
• 合併症：再発、陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）（リンパ管温存が不十分な場合に生じやすい術後合併症）、精巣動脈損傷による精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）（顕微鏡下手術microscopic (microlaryngeal) surgery顕微鏡下手術（microscopic (microlaryngeal) surgery）microscopic (microlaryngeal) surgery（顕微鏡下手術）では稀）。

⚠️ 精索静脈瘤手術varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy）varicocelectomy（精索静脈瘤手術）・塞栓術は精液所見（精子濃度・運動率）を改善させるという中程度のエビデンスがある一方、妊娠率・出生率そのものへの効果は研究間でばらつきが大きく、確実に改善するとまでは言い切れない。適応判断では、精液所見の異常と不妊という2条件がそろっていることを確認し、精液所見が正常な男性への一律の手術は推奨されない。

• 術後評価：精子形成の1サイクルに約74日を要するため、術後の精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）による効果判定は3か月以降に行う。思春期例では術後の精巣容積の追いつきを定期的に評価する。

まとめ

• 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は蔓状静脈叢pampiniform plexus蔓状静脈叢（pampiniform plexus）pampiniform plexus（蔓状静脈叢）の逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）拡張で、思春期以降男性の約15%にみられ、外科的に是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能）な男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）原因の中で最多。
• ほぼ左側優位に生じる理由は、左精巣静脈testicular vein精巣静脈（testicular vein）testicular vein（精巣静脈）が左腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）へほぼ直角に流入する解剖と、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）・大動脈間での左腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）圧迫（ナットクラッカー現象nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)ナットクラッカー現象（nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)）nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)（ナットクラッカー現象））による静脈圧上昇。
• 成人発症の右側単独例や臥位で消失しない例は、後腹膜腫瘍などによる二次性静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）を疑い腹部の画像評価を追加する。
• 逆流→陰嚢温度上昇→酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）→精子形成障害という機序で不妊に至り、精液所見は運動率・正常形態率の低下が目立つパターンをとりやすい。Dubin-Amelar分類（潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・Grade 1〜3）で触診所見を層別化する。
• 透光性transillumination透光性（transillumination）transillumination（透光性）陰性・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）で増大する「虫の袋」様の性状が、透光性transillumination透光性（transillumination）transillumination（透光性）陽性で体位により変化しない陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）や、実質そのものが腫大する精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）との鑑別点になる。
• 手術適応は触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）＋精液所見異常＋不妊、思春期の患側精巣発育遅延、難治性疼痛に限られ、潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は手術対象としない。標準術式は顕微鏡下精索静脈瘤手術varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy）varicocelectomy（精索静脈瘤手術）で、術後合併症として陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）の形成がある。