陰嚢水腫

🧠 全体像：陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）は陰嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大の第1原因であり、精巣鞘膜腔tunica vaginalis cavity精巣鞘膜腔（tunica vaginalis cavity）tunica vaginalis cavity（精巣鞘膜腔）（固有鞘sheathed有鞘（sheathed）sheathed（有鞘）膜の臓側葉と壁側葉の間）に漿液が過剰に貯留した状態にすぎない。学習の軸は2つ——1つは「腹腔とつながっているか」という交通性facultative通性（facultative）facultative（通性）（小児・腹膜鞘状突起processus vaginalis腹膜鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（腹膜鞘状突起）の開存）と非交通性noncommunicating非交通性（noncommunicating）noncommunicating（非交通性）（成人・特発性/続発性）の対比、もう1つは「陰嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大を見たら何を除外するか」という診察の型（透光性試験transillumination test透光性試験（transillumination test）transillumination test（透光性試験）→超音波で腫瘍を除外→鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）との鑑別）である。陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）そのものは良性で経過観察できることが多い一方、その陰に精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）が隠れていないかを確認することが臨床上の核心になる。

概要

陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）は、精巣を包む固有鞘sheathed有鞘（sheathed）sheathed（有鞘）膜（腹膜由来の鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）の遺残）の臓側葉と壁側葉の間の腔に漿液性の液体が過剰に貯留した状態で、陰嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大の原因として最も頻度が高い。精巣本体や精巣上体には器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）異常を伴わないことが多く、多くは無痛性・良性の経過をたどる。液体貯留の場が精索に限局する場合は精索水腫hydrocele of the spermatic cord精索水腫（hydrocele of the spermatic cord）hydrocele of the spermatic cord（精索水腫）（精索の鞘膜tunica vaginalis鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜）水腫）と呼び、精巣周囲に生じる古典的な陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）とは液の貯留部位が異なる亜型として区別する。

病態生理・分類

発生学的に、精巣は腹腔から腹膜鞘状突起processus vaginalis腹膜鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（腹膜鞘状突起）を伴って陰嚢内へ下降する。この鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）が正常に閉鎖せず腹腔とのトンネル状の交通を残した状態が交通性水腫communicating hydrocele交通性水腫（communicating hydrocele）communicating hydrocele（交通性水腫）で、体位や腹圧によって腹腔から陰嚢へ液が出入りするため、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）（臥位で縮小、立位・啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）で増大）を特徴とする。乳幼児にみられる陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）の大部分はこの型である。一方、鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）が閉鎖したのちに固有鞘sheathed有鞘（sheathed）sheathed（有鞘）膜腔だけに液が貯留する型を非交通性水腫non-communicating hydrocele非交通性水腫（non-communicating hydrocele）non-communicating hydrocele（非交通性水腫）と呼び、成人の陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）の主体をなす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica vaginalis cavity'>精巣鞘膜腔</span>への漿液貯留"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='processus vaginalis'>腹膜鞘状突起</span>は開存しているか"}
    B -->|"開存（交<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>）"| C["主に乳幼児"]
    C --> D["体位・腹圧で大きさが変動"]
    B -->|"閉鎖（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncommunicating'>非交通性</span>）"| E["主に成人"]
    E --> F{"原因は明らかか"}
    F -->|"不明"| G["特発性（原発性）水腫"]
    F -->|"明らか"| H["続発性（反応性）水腫"]

⭐ 交通性facultative通性（facultative）facultative（通性）か非交通性noncommunicating非交通性（noncommunicating）noncommunicating（非交通性）かは病歴（体位による大きさの変化の有無）と身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）で見当をつけられるが、確定には超音波での鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）・液の性状評価が有用である。

原因

非交通性水腫non-communicating hydrocele非交通性水腫（non-communicating hydrocele）non-communicating hydrocele（非交通性水腫）は、明らかな基礎疾患を伴わない特発性（原発性）と、周囲の炎症・外傷・腫瘍などに反応して二次的に生じる続発性（反応性）に分かれる。

⚠️ 続発性水腫では、水腫そのものより背景にある疾患が重要になる。特に精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）は反応性水腫を伴って発見が遅れることがあるため、続発性を疑う所見（急な増大、疼痛、精巣自体の触診困難）があれば必ず精査する。熱帯・亜熱帯地域では、リンパ管閉塞による陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）が進行すると陰嚢の象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病）に至ることがある。

臨床像

多くは無痛性の陰嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大として気づかれ、緩徐に増大する。大きな水腫では陰嚢の重量感、歩行時の違和感、性交渉時の支障を訴えることがある。交通性水腫communicating hydrocele交通性水腫（communicating hydrocele）communicating hydrocele（交通性水腫）では臥位で縮小し立位・啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）で増大するという日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）が特徴的で、この変動の有無が鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）との鑑別のヒントにもなる。感染や外傷を合併しない限り、発赤・熱感・急性の腫脹は乏しく、これらを伴う場合は精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・精巣炎Orchitis精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎）や精索捻転Spermatic cord torsion精索捻転（Spermatic cord torsion）Spermatic cord torsion（精索捻転）など他の急性陰嚢症acute scrotum急性陰嚢症（acute scrotum）acute scrotum（急性陰嚢症）を積極的に疑う。

診断

診察の出発点は透光性試験transillumination test透光性試験（transillumination test）transillumination test（透光性試験）である。暗室で陰嚢の下から光源を当てたとき、液体貯留である陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）は均一に光を透過するのに対し、精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）のような充実性solid充実性（solid）solid（充実性）病変は光を通さない。ただし透光性試験transillumination test透光性試験（transillumination test）transillumination test（透光性試験）だけで腫瘍を否定することはできず、腫瘍が反応性水腫を伴っている場合は水腫の部分だけが透光して腫瘍そのものを見落としうる。

flowchart TD
    A["無痛性の陰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyst'>嚢腫</span>大"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transillumination test'>透光性試験</span>"]
    B -->|"均一に透光"| C["水腫を支持"]
    B -->|"透光しない部分がある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid'>充実性</span>病変を疑う"]
    C --> E["陰嚢超音波を施行"]
    D --> E
    E --> F{"精巣実質は正常か"}
    F -->|"正常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anechoic'>無エコー</span>の液体貯留のみ"| G["単純性水腫と診断"]
    F -->|"精巣内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid'>充実性</span>・異常エコー"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular cancer'>精巣腫瘍</span>を疑い精査"]

⚠️ 陰嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大を見たときの診断の要点は腫瘍の除外である。透光性試験transillumination test透光性試験（transillumination test）transillumination test（透光性試験）が陽性でも、必ず陰嚢超音波を行い、精巣実質が正常でその周囲に無エコーanechoic無エコー（anechoic）anechoic（無エコー）の単純液体simple fluid単純液体（simple fluid）simple fluid（単純液体）貯留があることを確認してから、単純性の陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）と診断する。精巣が触診で確認しづらいほど大きな水腫では、超音波での精巣実質評価が特に重要になる。

鼠径ヘルニアとの鑑別

陰嚢の腫脹をきたす代表的な鑑別疾患が鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）（陰嚢まで下降した間接鼠径ヘルニアindirect inguinal hernia間接鼠径ヘルニア（indirect inguinal hernia）indirect inguinal hernia（間接鼠径ヘルニア））である。両者は身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）で区別できることが多い。

鑑別

陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）以外に精巣鞘膜腔tunica vaginalis cavity精巣鞘膜腔（tunica vaginalis cavity）tunica vaginalis cavity（精巣鞘膜腔）への貯留物が変わる病態として、外傷後の血瘤Hematocele血瘤（Hematocele）Hematocele（血瘤）（血液）、乳び瘤chylocele乳び瘤（chylocele）chylocele（乳び瘤）（リンパ液）、感染に伴う膿瘤Pyocele膿瘤（Pyocele）Pyocele（膿瘤）（膿）があり、いずれも同じ腔に生じる点は共通するが内容物と成因etiology成因（etiology）etiology（成因）が異なる。精索に限局する陰嚢外の腫瘤としては精索水腫hydrocele of the spermatic cord精索水腫（hydrocele of the spermatic cord）hydrocele of the spermatic cord（精索水腫）のほか、精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）（拡張・蛇行tortuosity蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行）した静脈叢、立位で増強し「虫の袋」様に触れる）や精液瘤Spermatocele精液瘤（Spermatocele）Spermatocele（精液瘤）（精巣上体頭部の嚢胞性拡張）も鑑別に挙がる。精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）は透光性試験transillumination test透光性試験（transillumination test）transillumination test（透光性試験）・超音波で最も確実に除外すべき対象であり、陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）の陰に隠れて発見が遅れないよう注意する。

治療

小児（交通性水腫）

乳幼児の交通性水腫communicating hydrocele交通性水腫（communicating hydrocele）communicating hydrocele（交通性水腫）は腹膜鞘状突起processus vaginalis腹膜鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（腹膜鞘状突起）が生後も自然閉鎖することが多く、1〜2歳頃までは経過観察とし、自然消退を待つのが原則である。この時期を過ぎても水腫が遷延する場合、急速に増大する場合、明らかな鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）を合併する場合には、開存する鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）を高位結紮high ligation高位結紮（high ligation）high ligation（高位結紮）・切離する外科的修復surgical repair外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復）を行う。

成人（非交通性水腫）

成人の非交通性水腫non-communicating hydrocele非交通性水腫（non-communicating hydrocele）non-communicating hydrocele（非交通性水腫）では、まず続発性の原因（精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・精巣炎Orchitis精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎）、外傷、腫瘍）の有無を確認し、背景疾患があればその治療を優先する。無症状で小さい特発性水腫は経過観察でよいが、症状を伴う、あるいは大きい水腫には介入を検討する。

• 穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）：外来で簡便に施行できるが、再発率が高く、根治的な治療とはみなされない。手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）が高い患者への一時的な症状緩和や、繰り返しの穿刺・硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）を目的とする場合に用いられる。
• 根治的な陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）摘出術：確実な根治を目指す標準治療で、代表的な術式にJaboulay法Jaboulay procedureJaboulay法（Jaboulay procedure）Jaboulay procedure（Jaboulay法）（鞘膜tunica vaginalis鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜）嚢を反転させ精索・精巣の背側で縫合する）、Winkelmann法Winkelmann procedureWinkelmann法（Winkelmann procedure）Winkelmann procedure（Winkelmann法）（同様に鞘膜tunica vaginalis鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜）嚢を反転・縫合する術式で、Jaboulay法Jaboulay procedureJaboulay法（Jaboulay procedure）Jaboulay procedure（Jaboulay法）の変法として扱われる）、Lord法Lord procedureLord法（Lord procedure）Lord procedure（Lord法）（鞘膜tunica vaginalis鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜）嚢を切除せず放射状に縫縮plication (surgical tightening)縫縮（plication (surgical tightening)）plication (surgical tightening)（縫縮）するプリケーション術式で、比較的小さく壁の薄い水腫に適し血腫などの合併症が少ないとされる）がある。水腫の大きさ・鞘膜tunica vaginalis鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜）壁の厚さに応じて術式を選択する。

まとめ

• 陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）は精巣鞘膜腔tunica vaginalis cavity精巣鞘膜腔（tunica vaginalis cavity）tunica vaginalis cavity（精巣鞘膜腔）への漿液貯留であり、陰嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大の第1原因である。
• 腹膜鞘状突起processus vaginalis腹膜鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（腹膜鞘状突起）が開存する交通性水腫communicating hydrocele交通性水腫（communicating hydrocele）communicating hydrocele（交通性水腫）は主に小児にみられ体位で大きさが変動し、鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）が閉鎖したのちに生じる非交通性水腫non-communicating hydrocele非交通性水腫（non-communicating hydrocele）non-communicating hydrocele（非交通性水腫）は成人に多く特発性と続発性に分かれる。
• 続発性の原因には精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・精巣炎Orchitis精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎）、外傷、腫瘍のほか、熱帯地域ではバンクロフト糸状虫症Bancroftian filariasisバンクロフト糸状虫症（Bancroftian filariasis）Bancroftian filariasis（バンクロフト糸状虫症）によるリンパ管閉塞があり、進行すると陰嚢の象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病）に至りうる。
• 診断は透光性試験transillumination test透光性試験（transillumination test）transillumination test（透光性試験）に加えて必ず陰嚢超音波を行い、精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）の除外を優先する。鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）との鑑別は腸雑音・還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）・腫瘤上端の触知の可否で行う。
• 小児では1〜2歳までの自然消退を待ち、遷延例では鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）の高位結紮high ligation高位結紮（high ligation）high ligation（高位結紮）を行う。成人では穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）は再発率が高く根治的でないため、症状のある水腫にはJaboulay法Jaboulay procedureJaboulay法（Jaboulay procedure）Jaboulay procedure（Jaboulay法）・Winkelmann法Winkelmann procedureWinkelmann法（Winkelmann procedure）Winkelmann procedure（Winkelmann法）・Lord法Lord procedureLord法（Lord procedure）Lord procedure（Lord法）などの根治的な陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）摘出術を選択する。