精巣・精巣上体の炎症性病変／停留精巣／精巣萎縮

🧠 全体像：精巣・精巣上体の炎症は年齢で起因菌が変わる（若年＝性感染症、高齢＝尿路病原体）という軸と、停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）が不妊＋悪性腫瘍リスクの両方を上げるという軸の2つで整理すると理解しやすい。男性不妊male infertility 男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊） は精巣前性（ホルモン）・精巣性（精巣そのもの）・精巣後性（精子の通り道）という3層構造で原因を分類する。

概要

• 炎症性病変Inflammatory Lesions 炎症性病変（Inflammatory Lesions）Inflammatory Lesions（炎症性病変） は精巣本体より精巣上体に多い。
• 原因：性感染症、非特異的な精巣上体炎 epididymitis 精巣上体炎（epididymitis） epididymitis（精巣上体炎） ＋精巣炎 Orchitis精巣炎（Orchitis） Orchitis（精巣炎）、流行性耳下腺炎mumps流行性耳下腺炎（mumps）mumps（流行性耳下腺炎）、結核。
• 肉芽腫性炎症granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） は感染、自己免疫傷害、結核により生じうる。

精巣上体炎

• 精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）は、精巣上体（精子の成熟＋貯蔵）の炎症。
• 成人の急性陰嚢痛 acute scrotal pain 急性陰嚢痛（acute scrotal pain） acute scrotal pain（急性陰嚢痛） の最多原因（小児では精巣捻転 testicular torsion精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転）・精巣付属器捻転torsion of the testicular appendage 精巣付属器捻転（torsion of the testicular appendage）torsion of the testicular appendage（精巣付属器捻転） との鑑別が重要）。
• 精管ductus deferens精管（ductus deferens）ductus deferens（精管）・リンパ管を介し精巣へ上行する一次性尿路感染に関連。
• 陰嚢が発赤・熱感・腫脹 → 精巣虚血＋壊死を来しうる。
• しばしば淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）、梅毒、結核に関連。
• 性的に活発な男性：Chlamydia trachomatis ＝ 最多の起因菌。
• 高齢男性：E. coli＋緑膿菌（尿路病原体）。

精巣炎

• 片側・両側の精巣の炎症。
• 精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） と同じ病因（上行性尿路感染）。
• 症状：血精液症hemospermia血精液症（hemospermia）hemospermia（血精液症）、血尿、精巣腫脹。

流行性耳下腺炎精巣炎

• ムンプスウイルスmumps virusムンプスウイルス（mumps virus）mumps virus（ムンプスウイルス）（パラミクソウイルス科Paramyxoviridaeパラミクソウイルス科（Paramyxoviridae）Paramyxoviridae（パラミクソウイルス科））。
• 小児では稀で、思春期後の男性に多い。耳下腺炎の約1週後に発症するのが典型である。
• 頻度は「誰を分母にとるか」で大きく変わる——接種歴で層別しない報告では若年成人男性のムンプス mumps ムンプス（mumps） mumps（ムンプス） 症例の最大40%¹、米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は思春期後の男性患者のうちワクチン未接種者で約30%・接種者で約6%としている²。
• 精細管上皮seminiferous tubular epithelium 精細管上皮（seminiferous tubular epithelium）seminiferous tubular epithelium（精細管上皮） の喪失を来しうる → 精巣萎縮testicular atrophy 精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮） ＋線維化＋造精機能低下 impaired spermatogenesis造精機能低下（impaired spermatogenesis） impaired spermatogenesis（造精機能低下）。💡 精巣炎Orchitis 精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎） を発症した例の約半数で精巣萎縮 testicular atrophy 精巣萎縮（testicular atrophy） testicular atrophy（精巣萎縮） を来すとされる。¹
• ⚠️ 「ムンプス精巣炎mumps orchitis ムンプス精巣炎（mumps orchitis）mumps orchitis（ムンプス精巣炎） ＝不妊」と覚えない。 CDCは、ムンプス精巣炎mumps orchitis ムンプス精巣炎（mumps orchitis）mumps orchitis（ムンプス精巣炎） は不妊との関連が示されておらず、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）と造精機能低下hypofertility造精機能低下（hypofertility）hypofertility（造精機能低下）を来しうる、としている²。ただし両側性精巣炎 Orchitis 精巣炎（Orchitis） Orchitis（精巣炎） 後の造精機能低下 impaired spermatogenesis 造精機能低下（impaired spermatogenesis） impaired spermatogenesis（造精機能低下） は実在する障害であり、思春期以降の未罹患・未接種者にとって予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） の意義が大きいことは変わらない。

慢性炎症性病変

A）結核

• 精巣の肉芽腫性炎症granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） ＋乾酪壊死 caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死）。
• 通常は精巣上体で始まる → 精巣、前立腺、精嚢seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢） へ広がる。
• 組織像：他部位の結核と同一。

B）肉芽腫性精巣炎（自己免疫性）

• 外傷に関連、精子抗原への自己免疫反応 autoimmune reaction自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応）。

C）梅毒

• 3期：
  • 一期：無痛性の硬い潰瘍（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））。
  • 二期：皮疹＋扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ）。
  • 三期：ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）（類上皮細胞epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞） ＋巨細胞を伴う梅毒性 luetic 梅毒性（luetic） luetic（梅毒性） 肉芽腫、閉塞性動脈内膜炎obliterative endarteritis閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis）obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎）、壊死）＋神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）。

停留精巣

定義

• 腹腔内精巣の下降の失敗による、片側・両側の精巣の陰嚢内欠如。
• 両側性は教科書的には約10%とされるが、EAUEAU（European Association of Urology）ガイドラインは最大30%が両側性になりうるとしている³。

原因

• 複数の要因が下降を妨げる：
  • ホルモン異常。
  • 内在性intrinsic / integral (membrane protein) 内在性（intrinsic / integral (membrane protein)）intrinsic / integral (membrane protein)（内在性） の精巣異常。
  • 鼠径管inguinal canal 鼠径管（inguinal canal）inguinal canal（鼠径管） の閉塞。
• 関連：Prader-Willi症候群Prader-Willi syndromePrader-Willi症候群（Prader-Willi syndrome）Prader-Willi syndrome（Prader-Willi症候群）、13トリソミーtrisomy 1313トリソミー（trisomy 13）trisomy 13（13トリソミー）、Kallmann症候群Kallmann syndromeKallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群）。
• 大部分：特発性。

臨床像

• 不妊（とくに両側性の場合。片側例では妊孕率は下がるが、父親になる率は下がらないとされる³）。
• 精巣悪性腫瘍のリスク増加（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 2.75〜8）。10〜12歳までに固定術を受ければ相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は2〜3にとどまり、12歳以降の固定術・未手術では思春期前に固定術を受けた例の2〜6倍になる。停留stationary 停留（stationary）stationary（停留） したまま残った精巣に生じる腫瘍は精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）が多い（74%）が、固定術後の精巣に生じる腫瘍は非精上皮腫 nonseminoma 非精上皮腫（nonseminoma） nonseminoma（非精上皮腫） 性が多い（63%）⁴。⚠️ このリスク上昇は同側の停留精巣 cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism） cryptorchidism（停留精巣） 自体についてで、対側の正常下降精巣には腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） の増加を認めないとする文献レビューがある⁴。
• その他の合併症：外傷、捻転、鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）。
• 思春期前の精巣固定術orchiopexy精巣固定術（orchiopexy）orchiopexy（精巣固定術）（精巣を陰嚢内に置く手術）で不妊＋悪性リスクを低減。💡 現行のEAU小児泌尿器科ガイドラインは生後12か月になる前に、遅くとも18か月までに精巣固定術orchiopexy 精巣固定術（orchiopexy）orchiopexy（精巣固定術） を行うよう推奨し（強い推奨）、生後6か月以降は自然下降 spontaneous descent 自然下降（spontaneous descent） spontaneous descent（自然下降） がまれなためこの時期から治療を始める³。AUAガイドラインも、修正6か月までに自然下降 spontaneous descent 自然下降（spontaneous descent） spontaneous descent（自然下降） がなければその後1年以内に手術を行うとしている⁵。

精巣萎縮＋男性不妊

定義

• 不妊 ＝ 女性パートナーの妊娠可能性を下げる男性側の問題。
• 通常は精液の異常による（乏精子症oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia）oligozoospermia（乏精子症）、無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）、精子無力症asthenozoospermia精子無力症（asthenozoospermia）asthenozoospermia（精子無力症））。

原因

精巣前性（ホルモン・全身的支持の不良）

• 視床下部・下垂体の障害による低ゴナドトロピン性hypogonadotropic 低ゴナドトロピン性（hypogonadotropic）hypogonadotropic（低ゴナドトロピン性） の性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）（下垂体のゴナドトロピン産生不全など。精巣そのものの障害による原発性性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） は次の精巣性に入る）。
• 薬物、アルコール、喫煙、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）。

精巣性（精液の量が少ない・質が悪い）

• 停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）、陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）、流行性耳下腺炎mumps流行性耳下腺炎（mumps）mumps（流行性耳下腺炎）。
• Y染色体の遺伝的欠陥genetic defects遺伝的欠陥（genetic defects）genetic defects（遺伝的欠陥）。
• 精巣癌testicular cancer精巣癌（testicular cancer）testicular cancer（精巣癌）。
• Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）（47,XXY） — 小さく硬い精巣、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、不妊。
• 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） — 陰嚢温度の上昇 → 精子形成の障害。

精巣後性（精子産生後の欠陥）

• 精管ductus deferens 精管（ductus deferens）ductus deferens（精管） の閉塞・無形成（CFのCFTR変異 CFTR mutationCFTR変異（CFTR mutation） CFTR mutation（CFTR変異））。
• 前立腺炎。
• 逆行性射精retrograde ejaculation逆行性射精（retrograde ejaculation）retrograde ejaculation（逆行性射精）、射精管閉塞ejaculatory duct obstruction射精管閉塞（ejaculatory duct obstruction）ejaculatory duct obstruction（射精管閉塞）。

まとめ表

💡 ポイント： 精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） ＝ 成人の急性陰嚢痛 acute scrotal pain 急性陰嚢痛（acute scrotal pain） acute scrotal pain（急性陰嚢痛） の第1原因、若年 ＝ クラミジア/淋菌、高齢 ＝ E. coli。流行性耳下腺炎精巣炎mumps orchitis流行性耳下腺炎精巣炎（mumps orchitis）mumps orchitis（流行性耳下腺炎精巣炎） ＝ 耳下腺炎の1週後 → 萎縮＋造精機能低下 impaired spermatogenesis 造精機能低下（impaired spermatogenesis） impaired spermatogenesis（造精機能低下） （CDCは不妊との関連は示されていないとする）。結核 ＝ 精巣上体で始まる → 乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）。梅毒三期 ＝ ゴム腫gumma ゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫） ＋閉塞性動脈内膜炎 obliterative endarteritis閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis） obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎）。停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） ＝ 下降しない精巣、両側性は約10%〜最大30%、精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） リスク2.75〜8倍、不妊、生後12か月までの（遅くとも18か月の）精巣固定術 orchiopexy精巣固定術（orchiopexy） orchiopexy（精巣固定術）で両リスク低減。不妊の原因：精巣前性（ホルモン）、精巣性（Klinefelter、精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣））、精巣後性（精管ductus deferens 精管（ductus deferens）ductus deferens（精管） 閉塞/CF）。

まとめ

• 精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） は成人の急性陰嚢痛 acute scrotal pain 急性陰嚢痛（acute scrotal pain） acute scrotal pain（急性陰嚢痛） の最多原因で、性的活発な若年男性ではクラミジアが、高齢男性では大腸菌・緑膿菌が主因となる。
• 流行性耳下腺炎精巣炎mumps orchitis 流行性耳下腺炎精巣炎（mumps orchitis）mumps orchitis（流行性耳下腺炎精巣炎） は耳下腺炎の約1週後に思春期後の男性に生じ（接種歴で層別しない報告で若年成人男性のムンプス mumps ムンプス（mumps） mumps（ムンプス） 症例の最大40%、CDCでは未接種者約30%・接種者約6%）、精巣萎縮testicular atrophy 精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮） と造精機能低下 impaired spermatogenesis 造精機能低下（impaired spermatogenesis） impaired spermatogenesis（造精機能低下） を来しうる。CDCは不妊との関連は示されていないとしている。
• 結核は精巣上体で始まり乾酪性肉芽腫 caseating granuloma 乾酪性肉芽腫（caseating granuloma） caseating granuloma（乾酪性肉芽腫） を形成し、梅毒の三期はゴム腫 gumma ゴム腫（gumma） gumma（ゴム腫） と閉塞性動脈内膜炎 obliterative endarteritis 閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis） obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎） を来す。
• 停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） は両側性が約10%〜最大30%で、精巣悪性腫瘍のリスクを2.75〜8倍に上げ（停留stationary 停留（stationary）stationary（停留） したままの精巣では精上皮腫 Seminoma 精上皮腫（Seminoma） Seminoma（精上皮腫） が多い）、生後12か月まで・遅くとも18か月までの精巣固定術 orchiopexy 精巣固定術（orchiopexy） orchiopexy（精巣固定術） で不妊・悪性リスクを低減する。
• 男性不妊male infertility 男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊） は精巣前性（ホルモン異常）、精巣性（停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）、Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）、精索静脈瘤varicocele 精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） など）、精巣後性（精管ductus deferens 精管（ductus deferens）ductus deferens（精管） 閉塞、前立腺炎、逆行性射精retrograde ejaculation逆行性射精（retrograde ejaculation）retrograde ejaculation（逆行性射精））に分類される。