男性性腺機能低下症

🧠 全体像：男性性腺機能低下症male hypogonadism男性性腺機能低下症（male hypogonadism）male hypogonadism（男性性腺機能低下症）は、精巣からのテストステロン産生・精子形成が不十分な状態である。症状だけでも、テストステロン低値1回だけでも診断しない。「症状・徴候」＋「別日に反復した早朝空腹時総テストステロンfasting total testosterone空腹時総テストステロン（fasting total testosterone）fasting total testosterone（空腹時総テストステロン）低値」の両方が揃って初めて診断が成立する。診断がついたらLH・FSHで原発性（精巣性）と中枢性（視床下部・下垂体性）を分け、中枢性ではプロラクチンや鉄過剰など可逆的な原因を探す。治療で最も見落としやすい落とし穴は、妊孕性を希望する患者に外因性テストステロンを投与すると精子形成がむしろ抑制されるという点である。

概要

• 男性性腺機能低下症male hypogonadism男性性腺機能低下症（male hypogonadism）male hypogonadism（男性性腺機能低下症）＝視床下部‐下垂体‐精巣軸hypothalamic-pituitary-testicular axis視床下部‐下垂体‐精巣軸（hypothalamic-pituitary-testicular axis）hypothalamic-pituitary-testicular axis（視床下部‐下垂体‐精巣軸）の異常により、テストステロン産生と精子形成の一方または両方が不十分になった状態。
• 加齢に伴う緩徐な低下（原因不明の機能性要素を含む）から、遺伝性疾患、下垂体腫瘍、精巣そのものの障害まで原因は幅広い。肥満・糖尿病・オピオイド使用でも生じ得る「機能性」低下は、原因を是正すれば回復しうる点が器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）原因と異なる。
• 臨床上の要点は3つ：①診断は症状＋反復した低値の両方で行う（1回の低値や無症候の低値だけでは治療対象にならない）、②LH・FSHで原発性／中枢性を鑑別する、③妊孕性希望の有無で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（テストステロン補充療法testosterone replacement therapy (TRT)テストステロン補充療法（testosterone replacement therapy (TRT)）testosterone replacement therapy (TRT)（テストステロン補充療法） vs ゴナドトロピン療法gonadotropin therapyゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy）gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法））が大きく変わる。

病態

視床下部‐下垂体‐精巣軸

視床下部が拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）にGnRHを分泌し、下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）からLH・FSHが放出される。LHはLeydig細胞Leydig cellLeydig細胞（Leydig cell）Leydig cell（Leydig細胞）を刺激してテストステロンを産生させ、FSHはSertoli細胞Sertoli cellSertoli細胞（Sertoli cell）Sertoli cell（Sertoli細胞）に作用して精子形成を支える。テストステロンとインヒビンBinhibin BインヒビンB（inhibin B）inhibin B（インヒビンB）は視床下部・下垂体へ負のフィードバックをかける。

💡 このフィードバック構造があるため、原発性（精巣自体の障害）ではフィードバックが効かずLH・FSHが上昇し、中枢性（視床下部・下垂体の障害）ではLH・FSHが低値または不適切な正常範囲にとどまる。この対比がLH・FSH測定の意味そのものである。

原発性（精巣性）と中枢性（視床下部・下垂体性）の対比

⭐ 高齢者やアルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、重症疾患などでは原発性と中枢性の要素が混在する混合型もあり、LH・FSHが「高すぎず低すぎない」中間的な値をとることがある。

機能性（可逆性）低下という視点

肥満、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、過剰な運動、重症疾患、オピオイド・糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）などは、視床下部‐下垂体‐精巣軸hypothalamic-pituitary-testicular axis視床下部‐下垂体‐精巣軸（hypothalamic-pituitary-testicular axis）hypothalamic-pituitary-testicular axis（視床下部‐下垂体‐精巣軸）を一時的に抑制して中枢性の低テストステロン血症を来す。これらは原因を是正すれば回復しうるため、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患（腫瘍・遺伝性疾患）と機能性低下を混同しないことが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の分かれ目になる。

臨床像

発症時期によって表現型が異なる。

⚠️ 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感や抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）など非特異的な症状だけでは診断できない。必ず性機能症状（性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）・勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）・不妊）や身体所見（精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少））と組み合わせて評価し、反復した低テストステロン血症で裏付ける。

診断

テストステロン測定の原則

• 診断は症状・徴候と、別日に反復した早朝空腹時総テストステロンfasting total testosterone空腹時総テストステロン（fasting total testosterone）fasting total testosterone（空腹時総テストステロン）低値の両方で行う。1回だけの低値では診断せず、低値と判定された男性の約3割は再検で正常域に戻るとされる。
• 総テストステロンは検査法・基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）による差が大きいため、精度管理された信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）の高いアッセイ（可能であればLC-MS/MSliquid chromatography-tandem mass spectrometryLC-MS/MS（liquid chromatography-tandem mass spectrometry）liquid chromatography-tandem mass spectrometry（LC-MS/MS））で測定する。健常な非肥満若年男性でCDC標準化アッセイに基づく下限値の目安は約264 ng/dL（9.2 nmol/L）で、AUAガイドラインは実務上300 ng/dLを低テストステロンを支持する目安として用いる。いずれも施設ごとの基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）をそのまま機械的に適用しない。
• SHBGが変動しやすい肥満、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、肝疾患、加齢などでは、総テストステロンだけでなく信頼できる方法で遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）も評価する。

LH・FSHによる鑑別と追加評価

• 総テストステロン低値が確認されたら、LH・FSHを測定して原発性か中枢性かを区分する。
• 中枢性が疑われる場合は、プロラクチン、鉄代謝iron metabolism鉄代謝（iron metabolism）iron metabolism（鉄代謝）（フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン））、他の下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）ホルモン、頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）の有無を確認し、重度の低値、頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、他の下垂体機能低下を伴う場合は下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）を行う。
• 若年で原発性が疑われる場合は核型検査karyotyping核型検査（karyotyping）karyotyping（核型検査）でKlinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）などを検索する。
• 不妊評価には精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）、精巣腫瘤や萎縮など局所病変が疑われる場合には精巣超音波を追加する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased libido'>性欲低下</span>・ED・不妊・筋量低下などテストステロン欠乏を示唆する症状・徴候"] --> B["早朝空腹時の総テストステロンを測定"]
    B --> C{"低値か"}
    C -->|"いいえ"| D["他の原因を評価"]
    C -->|"はい"| E["別日の早朝空腹時テストステロンで再検し確認"]
    E --> F["LH・FSHを測定"]
    F --> G{"LH・FSH高値か"}
    G -->|"はい"| H["原発性（精巣性）<br>若年なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='karyotyping'>核型検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Klinefelter syndrome'>Klinefelter症候群</span>等を検索"]
    G -->|"いいえ（低値・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>）"| I["中枢性（視床下部・下垂体性）<br>プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>・他の下垂体機能を評価"]
    I --> J{"重度低値／頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>／他の下垂体機能低下あり"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>"]
    J -->|"いいえ"| L["肥満・オピオイド・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucocorticoids'>糖質コルチコイド</span>など機能性要因を検索"]
    H --> M["妊孕性希望の有無を確認"]
    K --> M
    L --> M
    M -->|"希望あり"| N["外因性テストステロンを避け<br>hCG±FSHまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>GnRHを専門医と検討"]
    M -->|"希望なし"| O["禁忌がなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testosterone replacement therapy (TRT)'>テストステロン補充療法</span>を開始し<br>症状・テストステロン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocrit, Hct'>ヘマトクリット</span>を定期評価"]

治療

可逆的原因の是正が先

肥満、栄養不足、過剰な運動、オピオイド・糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）などの薬剤、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、重症疾患といった可逆的原因があれば、まずその是正を試みる。

テストステロン補充療法（TRT）

症状があり、反復して低テストステロンが確認された患者には、ゲル・注射（テストステロンウンデカン酸エステルtestosterone-undecanoateテストステロンウンデカン酸エステル（testosterone-undecanoate）testosterone-undecanoate（テストステロンウンデカン酸エステル）など）・貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）などの剤形からテストステロン補充療法testosterone replacement therapy (TRT)テストステロン補充療法（testosterone replacement therapy (TRT)）testosterone replacement therapy (TRT)（テストステロン補充療法）を個別化して選択する。

⚠️ TRT開始後は、開始3〜6か月後、その後は少なくとも年1回、症状・血中テストステロン・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）を評価する。ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） >54%になれば一旦中止して原因を評価する。年齢・リスクに応じてPSAを含む前立腺評価を共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）のもとで行う。

• 主な有害事象：ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）・皮脂sebum皮脂（sebum）sebum（皮脂）増加、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、浮腫、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）・無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）（外因性テストステロンによる内因性LH・FSH抑制の結果）、注射剤形での注射部位反応。
• 肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）や腹部超音波の定期実施を全例に一律で行うのではなく、製剤の種類と個々の臨床リスクに応じて判断する。

まとめ

• 診断は症状・徴候＋別日に反復した早朝空腹時総テストステロンfasting total testosterone空腹時総テストステロン（fasting total testosterone）fasting total testosterone（空腹時総テストステロン）低値の両方で行い、1回の低値だけでは治療対象にしない。
• LH・FSH高値なら原発性（精巣性、代表例はKlinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群））、低値または不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）なら中枢性（視床下部・下垂体性、代表例はKallmann症候群Kallmann syndromeKallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群）・下垂体腫瘍・高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症））を考え、中枢性ではプロラクチン・鉄代謝iron metabolism鉄代謝（iron metabolism）iron metabolism（鉄代謝）・下垂体機能・MRIで原因を探る。
• 肥満・オピオイド・糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）などによる機能性（可逆性）低下は、原因是正で回復しうるため器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患と区別する。
• 妊孕性を希望する患者にはTRTを避け、hCG±FSHや拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）GnRHによるゴナドトロピン療法gonadotropin therapyゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy）gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法）を検討する。TRT開始例では、禁忌（前立腺・乳癌、著明な赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、未治療の重症睡眠時無呼吸、直近の心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）など）を確認したうえで、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・PSA・症状を定期的に評価する。