男性性腺機能低下症

🧠 全体像：男性性腺機能低下症 male hypogonadism 男性性腺機能低下症（male hypogonadism） male hypogonadism（男性性腺機能低下症） は、精巣のテストステロン産生または精子形成が不十分な状態である。症状だけでも低値1回だけでも診断せず、早朝空腹時テストステロンを反復し、LHLH（luteinizing hormone）・FSHFSH（follicle-stimulating hormone）で原発性と中枢性を分ける。妊孕性希望例ではテストステロン補充が精子形成を抑制する点が重要である。

分類と原因

性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、朝立ちmorning erection 朝立ち（morning erection）morning erection（朝立ち） 減少、不妊、筋量・体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、脂肪増加、骨量低下、貧血、疲労を手掛かりにする。非特異的な疲労や抑うつだけでは診断できない。

診断

flowchart TD
    A["テストステロン欠乏を示唆する症状・徴候"] --> B["早朝空腹時の総テストステロン"]
    B --> C{"低値"}
    C -->|"いいえ"| D["他の原因を評価"]
    C -->|"はい"| E["別日の早朝測定で確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>を測定"]
    F --> G{"高値"}
    G -->|"はい"| H["原発性：精巣・核型などを評価"]
    G -->|"いいえ"| I["中枢性：プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>・下垂体機能"]
    I --> J["重度低値、頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>、他の下垂体障害なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]

総テストステロンは正確な測定法と検査室基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） で判定する。SHBG異常が疑われる肥満、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、肝疾患、加齢などでは、信頼できる方法で遊離テストステロン free testosterone 遊離テストステロン（free testosterone） free testosterone（遊離テストステロン） も評価する。精液検査semen analysis 精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査） は不妊評価に、精巣超音波は腫瘤・萎縮など局所病変が疑われる場合に用いる。

💡 診断は「症状」と「一貫した低値」の両輪で、1回の低値だけでは成立しない。 米国内分泌学会は、テストステロン欠乏に合致する症状・徴候があり、かつ血中テストステロンが明確かつ一貫して低い男性に限って診断を下すこと、初回検査は正確で信頼できる測定法による早朝空腹時の総テストステロンとし、別の日に早朝空腹時の総テストステロンを再測定して確定することを推奨している。総テストステロンが正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） 付近の男性、またはSHBGを変える病態がある男性では、平衡透析法または妥当な計算式で遊離テストステロン free testosterone遊離テストステロン（free testosterone） free testosterone（遊離テストステロン）を求める¹。テストステロンには日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） があり急性疾患でも下がるため、「1回の低値で診断し、そのまま生涯の補充へ入る」のが典型的な誤りである。

治療

可逆的原因（肥満、栄養不足、薬剤、高prolactin血症、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患））を先に是正する。症状があり反復して低値が確認された患者には、gel、注射、patchなどのテストステロン補充療法 testosterone replacement therapy (TRT) テストステロン補充療法（testosterone replacement therapy (TRT)） testosterone replacement therapy (TRT)（テストステロン補充療法） （TRT）を個別化して行う。

TRTは2型糖尿病の血糖改善目的には用いない。外因性テストステロンexogenous testosterone 外因性テストステロン（exogenous testosterone）exogenous testosterone（外因性テストステロン） はLH・FSHを抑え、精巣内テストステロンintratesticular testosterone 精巣内テストステロン（intratesticular testosterone）intratesticular testosterone（精巣内テストステロン） と精子形成を低下させる。

💡 挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） があるならTRTは選べない。 近い将来の妊孕性を希望する男性にはテストステロン補充を開始しないことが強く推奨されている（条件付きではない）。思春期前発症の性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） で妊孕性の獲得・回復を目指す場合は、FSHとLH（ヒト絨毛性ゴナドトロピンhuman chorionic gonadotropin (hCG) ヒト絨毛性ゴナドトロピン（human chorionic gonadotropin (hCG)）human chorionic gonadotropin (hCG)（ヒト絨毛性ゴナドトロピン） または組換えLH）の両方の補充を要することが多い。開始後は症状・有害事象・服薬遵守medication adherence 服薬遵守（medication adherence）medication adherence（服薬遵守） に加え、血中テストステロンとヘマトクリット hematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、初年度の前立腺癌リスクを標準化した計画で監視し、目標は中間正常域に置く¹。

⚠️ 心血管安全性は2023年に一度決着し、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の中身が入れ替わった。 心血管リスクの高い性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） 男性5,246例のTRAVERSE試験で、テストステロン補充は主要有害心血管イベント（MACE）についてプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）だった。ただし抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は、心房細動・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・肺塞栓症の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がテストステロン群で高かったと述べる（有意性は述べていない）²。米国添付文書は同試験の副作用として、介入を要した非致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） （5.2%対3.3%）・心房細動（3.5%対2.4%）・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （2.3%対1.5%）・骨折（3.5%対2.5%）を挙げる³。これを受けFDAFDA（Food and Drug Administration）は2025年2月28日、全テストステロン製剤の黒枠警告 boxed warning 黒枠警告（boxed warning） boxed warning（黒枠警告） から心血管リスクの記載を削除する一方、市販後の血圧測定試験に基づき血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） の新たな警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を追加した⁴。論点は「心筋梗塞が増えるか」から「不整脈と血圧をどう監視するか」へ移った——ただし上の表にある開始を避ける状況（未治療の重症睡眠時無呼吸、制御不良心不全、最近6か月の心筋梗塞・脳卒中、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） など）はそのまま残る¹。

まとめ

• 症状と、別日に反復した早朝空腹時テストステロン低値の両方で診断する。
• LH・FSH高値なら原発性、低値または不適切正常 inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常） なら中枢性を考える。
• 妊孕性希望例ではTRTを避け、原因治療とゴナドトロピン療法 gonadotropin therapy ゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy） gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法） を検討する。