2型糖尿病

🧠 全体像：2型糖尿病は、インスリン抵抗性に対して膵β細胞pancreatic beta cell膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞）が十分なインスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）を維持できなくなり、慢性高血糖を来す進行性疾患である。治療は「血糖値を下げる」だけでなく、体重、低血糖、動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）、心不全、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、本人の負担を同時に評価し、合併症を早期発見して臓器予後を守る。

定義

2型糖尿病は、インスリン抵抗性と進行性β細胞機能不全beta-cell dysfunctionβ細胞機能不全（beta-cell dysfunction）beta-cell dysfunction（β細胞機能不全）を中心とする糖尿病である。成人に多いが、小児・若年者にも発症し、肥満を伴わない例もある。「成人発症」「非インスリン依存性Non-insulin-dependent非インスリン依存性（Non-insulin-dependent）Non-insulin-dependent（非インスリン依存性）」という呼び方だけで病型を決めない。

診断後も、急速な体重減少、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、自己免疫疾患、早期の薬効低下、低Cペプチドがあれば1型糖尿病を再評価する。若年発症、連続世代successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)連続世代（successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)）successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)（連続世代）の家族歴、自己抗体陰性、保たれたCペプチド、腎・膵の特徴的異常があれば単一遺伝子糖尿病monogenic diabetes単一遺伝子糖尿病（monogenic diabetes）monogenic diabetes（単一遺伝子糖尿病）や膵疾患関連糖尿病pancreatogenic diabetes膵疾患関連糖尿病（pancreatogenic diabetes）pancreatogenic diabetes（膵疾患関連糖尿病）を考える。

病態

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）不足、睡眠、加齢、薬剤、社会環境などが、筋・肝・脂肪組織のインスリン作用を弱める。初期にはβ細胞が分泌を増やして血糖を保つが、代償が破綻すると食後血糖postprandial blood glucose食後血糖（postprandial blood glucose）postprandial blood glucose（食後血糖）、続いて空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）が上昇する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral fat'>内臓脂肪</span>＋環境因子"] --> B["筋・肝・脂肪組織のインスリン抵抗性"]
    B --> C["代償性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin secretion'>インスリン分泌</span>亢進"]
    C --> D["β細胞への持続的負荷"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucotoxicity'>糖毒性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipotoxicity'>脂肪毒性</span>・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-cell dysfunction'>β細胞機能不全</span>が進行"]
    F --> G["持続性高血糖"]
    G --> E
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular complications'>細小血管障害</span>"]
    B --> I["高血圧・脂質異常・動脈硬化と集積"]
    I --> J["心血管・腎リスク上昇"]

💡 残存インスリンは通常、脂肪分解lipolysis脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解）とケトン体産生ketogenesisケトン体産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン体産生）をある程度抑える。このため高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態）が目立ちやすいが、感染、絶食、インスリン不足、SGLT2阻害薬などを背景に2型でも糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）を起こす。

臨床像

多くは無症候で、健診、感染、心血管疾患、腎機能評価renal evaluation腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価）を契機に見つかる。症状の強さは血糖値、上昇速度、脱水、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）に左右される。

黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、高血圧、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）はインスリン抵抗性を示唆するが、いずれも必須ではない。診断時に網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）、腎臓病、神経障害、冠動脈疾患、脳血管疾患cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患）、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）がすでに存在し得る。

診断

糖尿病の確認

非妊娠者では、標準化された検査で次のいずれかを満たせば糖尿病域である。

flowchart TD
    A["症状・リスク・スクリーニング異常"] --> B["標準化したHbA1c・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasting blood glucose'>空腹時血糖</span>・75 g<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
    B --> C{"典型症状／クリーゼ＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='random plasma glucose'>随時血糖</span>11.1 mmol/L以上か"}
    C -->|"はい"| D["糖尿病と診断し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を評価"]
    C -->|"いいえ"| E["同一検体の別検査または別日に再検"]
    E --> F{"2つの異常結果があるか"}
    F -->|"はい"| G["糖尿病と診断"]
    F -->|"不一致"| H["閾値を超えた検査を速やかに再検"]
    G --> I["病型・合併症・心腎リスクを評価"]

明白な高血糖がなければ、同一検体の異なる2検査または別日の再検査による2つの異常結果で確証する。自己測定血糖や持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定）は管理には有用だが、無症候者の確定診断は標準化された静脈血漿検査とHbA1cで行う。

妊娠、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・輸血、溶血、透析、エリスロポエチン治療erythropoietin therapyエリスロポエチン治療（erythropoietin therapy）erythropoietin therapy（エリスロポエチン治療）、G6PD欠損、一部のヘモグロビン異常hemoglobin variantヘモグロビン異常（hemoglobin variant）hemoglobin variant（ヘモグロビン異常）などではHbA1cが実血糖と乖離するため、血漿ブドウ糖plasma glucose血漿ブドウ糖（plasma glucose）plasma glucose（血漿ブドウ糖）基準を優先する。

病型と初期評価

• 発症速度、体重変化、ケトン体、家族歴、膵疾患、内分泌疾患、原因薬剤を確認する。
• 1型糖尿病が疑わしければGAD抗体を第一に、必要に応じIA-2抗体IA-2 antibodyIA-2抗体（IA-2 antibody）IA-2 antibody（IA-2抗体）、ZnT8抗体などを追加する。
• Cペプチドは同時血糖、食事、腎機能、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）とともに解釈する。進行した2型糖尿病では低値になり得る。
• 診断時から血圧、脂質、体重、喫煙、eGFR、尿アルブミン、眼底、神経・足、心血管疾患を評価する。

治療目標

多くの非妊娠成人ではHbA1c 7%未満を出発点とする。健康状態が良好で低血糖リスクと治療負担が小さければ6.5%未満などの厳格な目標を検討できる。一方、重症低血糖、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知・機能障害、重い併存症、限られた予後、治療負担が利益を上回る場合は緩和する。

目標はHbA1cだけではない。低血糖を避け、体重、血圧、脂質、腎機能、喫煙、生活の質、本人の優先事項も追跡する。達成のために低血糖を起こしている場合は、インスリンやスルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）などを減量・変更し、過剰治療を解く。

治療

生活・自己管理支援

糖尿病自己管理教育diabetes self-management education (DSME)糖尿病自己管理教育（diabetes self-management education (DSME)）diabetes self-management education (DSME)（糖尿病自己管理教育）・支援を診断時、治療変更時、目標未達時、生活上の転機に提供する。単一の「糖尿病食」を強制せず、文化、費用、嗜好、腎機能、薬剤、低血糖リスクに合わせる。

• 野菜、豆、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、魚、不飽和脂肪を基盤とし、砂糖入り飲料、精製purification精製（purification）purification（精製）穀物、過度の加工食品を減らす。
• 体重減少が必要なら、維持可能なエネルギー不足を作り、薬物療法や適格例の代謝手術metabolic surgery代謝手術（metabolic surgery）metabolic surgery（代謝手術）も選択肢に含める。大きな体重減少により寛解へ至る例があるが、再発を見込んで追跡を続ける。
• 多くの成人では中等度以上の有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）を週150分以上、週3日以上に分け、2日を超えて連続して休まないことを目標にする。筋力運動と、30分ごとの長い座位の中断も組み合わせる。
• 禁煙、十分な睡眠、節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒）、歯科・足のセルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）を扱う。

薬剤選択

薬物療法は原則として診断時から生活支援と並行して開始する。HbA1cだけで固定順序を作らず、心腎疾患、体重、低血糖、腎機能、副作用、費用、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）、本人の希望から選ぶ。

flowchart TD
    A["2型糖尿病を診断"] --> B["高血糖の重症度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>症状・クリーゼを確認"]
    B -->|"重症／1型疑い"| C["インスリンを優先し病型を再評価"]
    B -->|"安定"| D["ASCVD・心不全・CKD・肥満を評価"]
    D --> E["ASCVD／高リスク：利益が示されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬"]
    D --> F["心不全：利益が示されたSGLT2阻害薬"]
    D --> G["CKD：腎利益が示されたSGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬"]
    D --> H["強い体重減少目標：GLP-1関連薬を優先検討"]
    D --> I["上記なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>を含め個別選択"]
    C --> J["効果・低血糖・体重・腎機能・負担を再評価"]
    E --> J
    F --> J
    G --> J
    H --> J
    I --> J
    J --> K{"個別目標を達成したか"}
    K -->|"いいえ"| L["作用機序の異なる薬を追加・治療強化"]
    K -->|"はい"| M["臓器保護と安全性を継続評価"]

ASCVDまたはその高リスク、心不全、CKDでは、臓器利益が示されたSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を、追加の血糖低下が必要か、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）を使用中かだけに左右されず組み込む。CKDではeGFRとアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を確認し、SGLT2阻害薬の血糖低下作用が弱くなる腎機能域でも心腎保護の適応を別に判断する。

肥満を伴う症候性の左室駆出率が保たれた心不全heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)左室駆出率が保たれた心不全（heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)）heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)（左室駆出率が保たれた心不全）では、心不全症状・イベントへの利益が示されたGLP-1受容体作動薬またはGIP／GLP-1作動薬GIP/GLP-1 receptor agonistGIP／GLP-1作動薬（GIP/GLP-1 receptor agonist）GIP/GLP-1 receptor agonist（GIP／GLP-1作動薬）も、HbA1cとは独立して治療計画に組み込む。

著しい高血糖、口渇・多尿と体重減少、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、DKA／HHS、1型糖尿病の疑いではインスリンを優先する。重症高血糖がなく注射薬が必要なら、体重・心血管利益と忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を踏まえGLP-1関連薬を先に選ぶことが多い。

低血糖と高血糖緊急症

低血糖

血糖70 mg/dL未満は速やかな対処が必要で、54 mg/dL未満は臨床的に重大である。数値を問わず、認知・身体機能が低下して他者の介助を要する場合は重症低血糖とする。

• 安全に嚥下できれば、ブドウ糖など速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）糖質15 g前後を摂り、15分後に再測定して必要なら反復する。
• 嚥下できない、痙攣、意識障害がある場合は、周囲がグルカゴンを投与して救急要請する。医療下では静注ブドウ糖intravenous glucose静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖）を用いる。
• 回復後に食事欠食、運動、アルコール、腎機能低下、インスリン・スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）の過量を見直す。重症低血糖リスクがある患者と家族へグルカゴンを準備・教育する。

DKAとHHS

どちらも救急疾患であり、家庭で補正を続けない。治療は気道・呼吸・循環の評価、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、Kを含む電解質管理、インスリン、誘因治療を並行する。Kが著しく低い場合は先に補正し、DKAでは血糖が改善してもケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）が解消するまでインスリンを継続する。HHSでは急速な浸透圧低下を避ける。

⚠️ SGLT2阻害薬使用中は、悪心、嘔吐、腹痛、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）、強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感があれば血糖が軽度でもケトン体を確認し、薬を中止して早急に医療評価を受ける。絶食、急性疾患、脱水、手術前には事前の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）計画を立てる。

合併症スクリーニング

高血圧かつアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）があればACE阻害薬またはARBを最大忍容tolerability忍容（tolerability）tolerability（忍容）量まで用い、両者を併用しない。T2D＋CKDではSGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、適格例の非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist）nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）を、eGFR、UACR、K、心血管リスクに応じて組み合わせる。

ASCVDの二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）では抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）と脂質・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）を行う。一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）のアスピリンは糖尿病だけを理由に一律投与せず、心血管利益と出血リスクを比較する。

継続管理

• HbA1c、自己測定または持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定）、低血糖、体重、血圧、脂質、腎機能を、目標達成度achievements達成度（achievements）achievements（達成度）と治療変更に応じて再評価する。
• 薬剤追加だけでなく、服薬可能性、注射手技、費用、食料・住居、抑うつ、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、健康リテラシーを確認する。
• 急性疾患時に、脱水を避け、血糖・必要時ケトン体を測定し、どの薬を休止し、いつ受診するかを事前に共有する。
• 数値が改善した後も、心腎保護、合併症スクリーニング、過剰治療の見直しを続ける。

まとめ

• 2型糖尿病は、インスリン抵抗性と進行性β細胞機能不全beta-cell dysfunctionβ細胞機能不全（beta-cell dysfunction）beta-cell dysfunction（β細胞機能不全）が相互に増幅する疾患である。
• 診断はHbA1c、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）、75 g負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）、症候性の随時血糖random plasma glucose随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖）で行い、明白な高血糖がなければ2つ目の異常結果で確証する。
• 多くの成人ではHbA1c 7%未満を出発点とするが、低血糖、機能、併存症、予後、治療負担で個別化する。
• 薬剤は固定順序ではなく、ASCVD、心不全、CKD、体重、低血糖、腎機能、本人の希望から選ぶ。
• 2型でもDKAは起こり、HHS、重症低血糖とともに迅速な救急対応が必要である。
• 診断時から眼、UACR・eGFR、神経・足、血圧・脂質・心血管リスクを定期評価する。