壊死性軟部組織感染症

🧠 全体像：壊死性軟部組織感染症 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） は、筋膜・皮下組織が急速に壊死していく外科的緊急症である。診断の遅れが致命的になるため、「画像検査を待って手術を遅らせない」ことが最優先原則になる。外観に不釣り合いな激痛、急速進行、水疱・皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、全身毒性の4つを見たら、抗菌薬より先に緊急デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） へ動く。

病態と分類

壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） は、細菌毒素bacterial toxin 細菌毒素（bacterial toxin）bacterial toxin（細菌毒素） と血管内血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） により筋膜・皮下組織の血流が途絶し、組織が急速に壊死していく感染症の総称である。壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） はその代表型で、感染は筋膜面 fascial plane 筋膜面（fascial plane） fascial plane（筋膜面） に沿って皮膚の見た目より広範囲に進展する。

海水sea water海水（sea water）sea water（海水）・生カキ曝露後の下肢病変ではVibrio vulnificusによる急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） も鑑別に挙げる。糖尿病、肥満、末梢血管障害peripheral vascular disorder末梢血管障害（peripheral vascular disorder）peripheral vascular disorder（末梢血管障害）、免疫抑制、静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）、会陰部手術・外傷は共通の危険因子である。

臨床像

初期は蜂窩織炎と紛らわしいが、次の所見が壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） を示唆する。

• 外観に不釣り合いな激痛
• 数時間単位での急速な拡大
• 硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、皮膚の知覚低下 hypoesthesia知覚低下（hypoesthesia） hypoesthesia（知覚低下）、握雪感crepitus 握雪感（crepitus）crepitus（握雪感） (捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）)
• 出血性水疱hemorrhagic bullae出血性水疱（hemorrhagic bullae）hemorrhagic bullae（出血性水疱）、暗紫色斑、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）
• 発熱、頻脈、低血圧などの全身毒性、進行するとショック・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）

⚠️ 初期に紅斑・腫脹・疼痛のみで蜂窩織炎に酷似することがあり、上記の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） の有無を繰り返し評価する。

診断

診断は主に臨床的に行い、画像検査のために手術を遅らせてはならない。

flowchart TD
    A["急性の皮膚軟部組織感染"] --> B{"不釣合いな激痛・急速進行・水疱/壊死・全身毒性があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>を疑う"]
    C --> D["蘇生開始＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>投与"]
    D --> E["画像を待たず緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical exploration'>外科的探索</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascial plane'>筋膜面</span>の外科的所見で確定診断"]
    F --> G["壊死組織を全て<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    G --> H["24〜36時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-exploration (surgical)'>再探索</span>を反復"]
    B -->|"なし"| I["蜂窩織炎として抗菌薬治療・経過観察"]

• 外科的所見（灰白色で浮腫状 boggy 浮腫状（boggy） boggy（浮腫状） の筋膜、悪臭のある食器洗い水様の滲出液、血流に乏しい組織、指で容易に筋膜面 fascial plane 筋膜面（fascial plane） fascial plane（筋膜面） を剥離できる所見）が確定診断の基準になる。
• LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)スコアなどの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） スコアは補助情報にとどまり、スコアが低くても臨床的に疑わしければ外科的評価を優先する。
• 単純X線・CTCT（computed tomography）での軟部組織ガスは診断を支持するが、ガスがなくても壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） は否定できない。

治療

治療の3本柱は、蘇生、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、緊急外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） である。

• 高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） はクロストリジウム性 clostridial クロストリジウム性（clostridial） clostridial（クロストリジウム性） 筋壊死へのルーチン補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として推奨されない。外科的デブリードマンsurgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン） や抗菌薬投与を遅らせてはならない。
• 静注免疫グロブリンintravenous immunoglobulin, IVIG 静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン） はA群レンサ球菌 group A Streptococcus A群レンサ球菌（group A Streptococcus） group A Streptococcus（A群レンサ球菌） 性トキシックショック症候群を伴う重症例で個別に検討されるが、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） の代替にはならない。
• デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） 後の創は陰圧閉鎖療法 negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT） negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） などで管理し、感染源が制御された後に植皮 skin grafting植皮（skin grafting） skin grafting（植皮）・再建を計画する。

まとめ

• 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） は外観に不釣り合いな激痛・急速進行・水疱や皮膚壊死 skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死）・全身毒性が警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） であり、画像検査を待って手術を遅らせない。
• I型（多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性））、II型（GAS単独）、III型（クロストリジウム性clostridial クロストリジウム性（clostridial）clostridial（クロストリジウム性） ガス壊疽 gas gangreneガス壊疽（gas gangrene） gas gangrene（ガス壊疽））、IV型（真菌性）に大別され、確定診断は外科的所見による。
• 治療は蘇生・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・緊急デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） の3本柱で、24〜36時間ごとの再探索 re-exploration (surgical) 再探索（re-exploration (surgical)） re-exploration (surgical)（再探索） を要することが多い。
• 高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） はルーチンの代替治療ではなく、外科的介入を遅らせてはならない。