創感染の症状と治療

🧠 全体像：創感染では、発赤や排膿を見つけるだけでなく「表層か深部か、膿瘍・壊死・異物・縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） など感染源が残っていないか」を判断する。治療の中心は感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） で、抗菌薬は重症度・解剖学的部位・培養・宿主因子host 宿主因子（host）host（宿主因子） に合わせる。

手術創の汚染度

この分類は術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の細菌負荷とSSIリスクを予測する枠組みであり、術後に感染が成立したかを示す診断名ではない。

手術部位感染

手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） は深さで次の3群に分ける¹。

⭐ 監視期間を決めるのは「人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） を入れたか」ではなく「NHSN（National Healthcare Safety Network＝米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の医療安全ネットワーク）の手術区分がどれか」である。 現行のNHSNサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 手順は30日区分と90日区分の2つのリスト Table 2 リスト（Table 2） Table 2（リスト） を持ち、90日側は乳房手術・心臓手術・冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）・開頭術craniotomy開頭術（craniotomy）craniotomy（開頭術）・脊椎固定術spinal fusion脊椎固定術（spinal fusion）spinal fusion（脊椎固定術）・骨折観血的整復 open reduction 観血的整復（open reduction） open reduction（観血的整復） 術・ヘルニア修復術 repair修復術（repair） repair（修復術）・人工股関節/膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 置換術・ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） 手術・末梢血管バイパス術 bypass surgeryバイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術）・脳室シャントventricular shunt 脳室シャント（ventricular shunt）ventricular shunt（脳室シャント） の13区分である。逆に腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） 修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） や各種移植術 ureteral reimplantation 移植術（ureteral reimplantation） ureteral reimplantation（移植術） は人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） や移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を伴っても30日側に入る。手術日を1日目と数える¹。

⚠️ 「30日、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） があれば1年」は旧い定義である。 2012年1月版までのNHSN手順は深部切開創SSI・臓器体腔SSIを逐語で「Infection occurs within 30 days after the operative procedure if no implant is left in place or within one year if implant is in place」と定義していた²。90日という区分が入ったのは2013年1月版で、このとき「手術区分別の監視期間表」が新設されて人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） の有無による1年の枠は廃止された。現行版では implant という語自体がSSIの章から消えている¹。教科書や古い講義資料の「1年」を現行の基準として書かない。

起因菌と危険因子

皮膚由来では黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） が多い。消化管・胆道・婦人科領域では腸内細菌目、腸球菌、嫌気性菌などが加わる。実際の菌種は術野 surgical field術野（surgical field） surgical field（術野）、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、院内耐性状況で異なる。

⭐ 欧州の実測値では、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） のうち手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） が最も多い（ドイツ252病院・66,586例の2022年調査で23.5%）³。

症状と診断

• 時間とともに増悪する疼痛・圧痛
• 発赤、熱感、腫脹、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）
• 排膿、悪臭、創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）
• 波動を触れる膿瘍
• 発熱、悪寒、頻脈、低血圧など全身反応

創部だけでなく、筋膜離開 separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開）、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）、臓器・体腔膿瘍、吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 漏を評価する。排膿や深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） では、可能なら抗菌薬調整に有用な深部組織・膿を採取する。表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） は定着菌 colonizing flora 定着菌（colonizing flora） colonizing flora（定着菌） を拾いやすい。

flowchart TD
    A["創部痛・発赤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>"] --> B["全身不安定／壊死性所見"]
    B -->|あり| C["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>・緊急外科評価"]
    B -->|なし| D["表層か深部・膿瘍かを評価"]
    D --> E["縫合糸除去・開放・排膿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    E --> F["培養と解剖学的部位で抗菌薬を調整"]
    F --> G["改善しなければ異物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep abscess'>深部膿瘍</span>・漏を再検索"]

治療

感染源制御

表層切開創SSIでは、必要な縫合糸やステープルを外して創を開放し、排膿する。膿瘍は切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） が基本で、壊死組織はデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） する。深部・臓器体腔感染では画像下ドレナージまたは手術が必要になる。

洗浄には生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） や清潔な水を用いる。過酸化水素hydrogen peroxide過酸化水素（hydrogen peroxide）hydrogen peroxide（過酸化水素）を創内へ一律に用いると、組織障害や治癒遅延を招き得るため標準的な反復洗浄液とはしない。

💡 創部の被覆材はSSI予防としては「どれも同程度」。 一次縫合primary closure 一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合） 創29試験を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、創を露出したままにする場合と比べても、被覆材の種類同士を比べても、SSIリスクを有意に減らす選択肢は示されなかった⁴。被覆材の選択は滲出液管理やコストで決めてよく、「特定の被覆材でSSIが減る」という前提には根拠が乏しい。

抗菌薬

抗菌薬は「受傷4時間以内なら有効」という単一の時間基準で決めない。感染の有無、汚染の種類、宿主、培養、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） の成否で判断する。

汚染外傷創の閉鎖

十分な洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） 後、清潔で組織生存性が良ければ一次閉鎖 primary closure 一次閉鎖（primary closure） primary closure（一次閉鎖） を検討できる。咬傷、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血、深い刺創 stab wound刺創（stab wound） stab wound（刺創）、強い汚染、免疫抑制、感染徴候では開放管理または遅延一次閉鎖 delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure） delayed primary closure（遅延一次閉鎖） を考える。「受傷後6時間」という旧来の一律カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） だけで決めず、部位と創の状態を重視する。

慢性創では、虚血、圧、浮腫、糖尿病、栄養など原因を治療し、感染がある場合にのみ全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を使う。銀製剤や生物学的被覆材は創の種類・目的に応じて選び、慢性創すべてへ一律に用いない。

まとめ

• SSIは表層、深部、臓器・体腔に分ける。監視期間は表層切開創が全区分で30日、深部・臓器体腔はNHSNの手術区分ごとに30日か90日で、⚠️ 人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） の有無では決まらない（「人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） なら1年」は2012年までの旧定義）¹²。
• 治療の中心は開放、排膿、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、ドレナージなどの感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） である。
• 培養は深部検体 deep specimen 深部検体（deep specimen） deep specimen（深部検体） を優先し、抗菌薬は重症度と術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） に合わせて狭域化する。
• 過酸化水素hydrogen peroxide 過酸化水素（hydrogen peroxide）hydrogen peroxide（過酸化水素） の一律洗浄や、6時間ルールだけによる閉鎖判断は避ける。