外科学 · G-03

外科感染症・抗菌薬治療の適応・周術期抗菌薬予防

Surgical infections, indications for antibiotic use, and antibiotic prophylaxis

前提：病態: 抗菌薬治療の原則：経験的・標的・予防的治療狭域・広域抗菌薬
疾患: 縦隔炎

🧠 全体像：外科感染症では「感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）」と「適切な抗菌薬」を同時に考える。治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）投与は成立または強く疑う感染に、予防投与は切開時の菌量を抑えるために用い、術後まで漫然と続けない。外科感染症の病態生理・術式別感染リスク・周術期抗菌薬予防perioperative antibiotic prophylaxis 周術期抗菌薬予防（perioperative antibiotic prophylaxis）perioperative antibiotic prophylaxis（周術期抗菌薬予防）の詳細は外科感染症と抗菌薬の役割に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

予防投与と治療的投与の要点

術式別の適応・国内外ガイドラインの比較・術後発熱（5つのW）の詳細は外科感染症と抗菌薬の役割を参照。

項目	周術期予防投与	治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）抗菌薬投与	参照先
目的と対象	切開時の術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野）菌量を減らしSSIを予防。準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔）・汚染手術、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）留置や感染時損失が大きい清潔手術が対象	成立した感染（膿瘍、腹膜炎、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）、敗血症など）を感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御）と並行して治療	抗菌薬の役割
投与開始時期と再投与	多くの薬剤は切開前60分以内、バンコマイシンやフルオロキノロンは切開前120分以内に開始¹。半減期の2倍超（セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）は術前投与終了時から3〜4時間ごと）または1,500 mL以上の出血で術中再投与 intraoperative redosing術中再投与（intraoperative redosing） intraoperative redosing（術中再投与）²	重症例では血液・深部検体deep specimen 深部検体（deep specimen）deep specimen（深部検体）の採取を試みつつ、治療開始を遅らせない	タイミングと再投与
薬剤選択	術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野）の想定菌 presumed pathogen (empiric target organism) 想定菌（presumed pathogen (empiric target organism)） presumed pathogen (empiric target organism)（想定菌）に必要最小限のスペクトラム（第1・第2世代セファロスポリン中心、下部消化管は嫌気性菌カバー併用）。MRSA保菌のみでバンコマイシン単剤へ置換しない	重症度・感染部位・耐性リスクresistance risk 耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）に応じた経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）から開始し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で狭域化（A群溶連菌 hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌）・ガス壊疽gas gangrene ガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）確定時はペニシリン＋クリンダマイシン）	薬剤選択
投与期間	WHO・米国CDCはドレーン留置下でも閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創）後の追加投与を行わないことを推奨³⁴。日本の指針は術式別に術後24時間以内を中心（心臓手術は48時間、原則48時間以内）と勧告²	感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）の成否と臨床反応に基づき、適切な短期間で終了する	投与期間

flowchart TD
    A["外科処置・外科感染症の評価"] --> B{"既存の感染が成立しているか"}
    B -->|なし（予防適応あり）| C["切開前60分以内（長時間注入薬は120分以内）に予防投与"]
    C --> D["長時間手術・大量出血では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraoperative redosing'>術中再投与</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span>後（または術式別規定期間内）に終了"]
    B -->|あり（治療的投与）| E["深部・血液検体採取＋経験的抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    E --> F["培養・臨床経過で狭域化し適正期間で終了"]

まとめ

外科感染症では抗菌薬だけでなく排膿・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・ドレナージなどの感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御）が必須である。
予防投与は切開時の有効組織濃度確保を目的とし、多くは切開前60分以内、長時間注入薬は120分以内から投与する¹。
ドレーン留置のみを理由とした術後の漫然継続を避け、術式別ガイドラインに従う³⁴²。

出典

1.WHO Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection — Web Appendix 5: Summary of a systematic review on optimal timing for preoperative surgical antibiotic prophylaxis（World Health Organization・2016）WHOガイドラインの根拠となった観察研究13件の系統的レビューで、皮切120分以上前の予防抗菌薬投与は120分以内の投与と比べSSIリスクを有意に増加させた（オッズ比5.26、95%信頼区間3.29-8.39、中等度の質のエビデンス）一方、120分以内でのより細かい時間区分（60分以内 vs 60〜120分、30分以内 vs 30〜60分）ではSSIリスクに有意差を示せなかった（エビデンスの質は非常に低い）ことを確認した。バンコマイシン・フルオロキノロン系は投与に60分超の注入を要するため、他の速効性抗菌薬とは別の時間区分として解析されている。閲覧 2026-08-26
2.術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン（日本化学療法学会・日本外科感染症学会・2016）全61頁の本文を取得し、PDFから本文を抽出して確認した。表1「創クラス分類」がクラスI清潔創・クラスII準清潔創・クラスIII不潔創・クラスIV汚染―感染創の4段階で、クラスIIに「虫垂炎，胆嚢炎，絞扼性イレウス（小範囲）で，周囲組織・臓器を汚染することなく病巣を完全に摘出・切除した症例」、クラスIIIに「術中に消化器系から大量の内容物の漏れが生じた場合」「胃十二指腸穿孔後 24 時間以内」「急性非化膿性炎症を伴う創」、クラスIVに「消化管穿孔例（クラスIII 5，6以外）」を含めることを確認した。適応の節では、クラスIの一部で不要（D-II）、クラスIIは適応（A-I）、クラスIVは予防でなく治療（D-I）、感染が起こると重篤な結果を招く手術やSSIリスク因子を有する症例は適応（C1-III）とすること、投与のタイミングの節では切開の1時間前以内、バンコマイシンとフルオロキノロン系薬は2時間前以内に開始し（C1-III）、セファゾリンの術中再投与は3～4時間ごとで、初回再投与までの間隔は手術開始時でなく術前抗菌薬投与終了時から数え、短時間に1,500 mL以上の大量出血では追加投与を考慮すること、投与期間の節では術後24時間以内を中心に勧告し、心臓手術は48時間、48時間を超える予防抗菌薬使用は耐性菌による術後感染のリスクとして一部の例外を除き48時間までとすること、腹腔鏡下胆嚢摘出術（クラスII）を適応（A-I）としつつ備考で「SSIリスク因子のない症例における予防抗菌薬使用の必要性についてはさらなる検討を要する」とすること、腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術（クラスI）のSSIリスク因子なしの症例を未解決の課題とすること、胸腔ドレーン留置例で術後の投与期間の延長が感染率を低下させないこと、表3のβ-ラクタム薬アレルギー時の代替薬を確認した。取得経路は WebFetch で得たPDFを pdftotext で本文抽出した。閲覧 2026-10-31
3.Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, second edition（World Health Organization・2018）WHOの手術部位感染予防ガイドライン第2版の根拠となった系統的レビュー（Web Appendix 27）で、ドレーン留置の有無にかかわらず皮切閉創後は予防抗菌薬を追加投与しないことを推奨しており、その根拠レビューではドレーン存在下での予防抗菌薬継続はSSI減少に関して非継続と比べ有意な便益も害も示さなかった（エビデンスの質は低い）ことを確認した。閲覧 2026-08-26
4.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017（JAMA Surgery（CDC／Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee）・2017）米国CDC/HICPACの2017年版ガイドラインで、清潔・準清潔手術では皮切を閉じたあとにドレーンが留置されていても予防抗菌薬を追加投与しないこと、および術野への局所抗菌薬の使用を推奨しないことを確認した（本文の推奨事項に直接記載）。閲覧 2026-08-26