外科感染症・抗菌薬治療の適応・周術期抗菌薬予防

🧠 全体像：外科感染症では「感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）」と「適切な抗菌薬」を同時に考える。治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 投与は成立または強く疑う感染に、予防投与は切開時の菌量を抑えるために用い、術後まで漫然と続けない。

外科感染症

治療的抗菌薬

抗菌薬は膿瘍、腹膜炎、蜂窩織炎、感染創、敗血症など、成立または強く疑う感染に用いる。重症例では培養採取を試みつつ治療開始を遅らせず、感染部位、重症度、臓器機能、アレルギー、既往培養、院内アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） を基に経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を選ぶ。

flowchart TD
    A["外科感染症を疑う"] --> B["血行動態と臓器障害を評価"]
    B --> C["血液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep specimen'>深部検体</span>を採取"]
    C --> D["重症度と感染部位に合う経験的抗菌薬"]
    D --> E["排膿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>・漏の修復"]
    E --> F["培養・臨床反応で狭域化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>後は適切な短期間で終了"]

壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） ではMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）、グラム陰性菌、嫌気性菌を覆う広域治療と緊急デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） を並行する。A群溶血性連鎖球菌group A streptococcus A群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌） またはクロストリジウム性 clostridial クロストリジウム性（clostridial） clostridial（クロストリジウム性） 筋壊死が確定した場合、ペニシリン＋クリンダマイシンなど毒素産生抑制を意識した治療へ調整する。

予防投与と治療投与の違い

周術期抗菌薬予防

適応

• 準清潔手術clean-contaminated surgery準清潔手術（clean-contaminated surgery）clean-contaminated surgery（準清潔手術）
• 人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） を留置する清潔手術
• 感染時の損失が大きく、予防効果が示された清潔手術
• 術式別ガイドラインで推奨されるその他の手術

既に感染がある不潔手術では、投与は「予防」ではなく治療である。

タイミング

切開時に有効な組織濃度が必要で、多くの薬剤は切開前60分以内に投与を開始する。バンコマイシンなど長い注入時間を要する薬剤は切開前120分以内から開始する¹。長時間手術、薬剤半減期を超える手術、大量出血では術中再投与を検討する。

選択と期間

具体的薬剤・用量は術式別プロトコル、体重、腎機能、アレルギー、地域耐性で決める。MRSA保菌だけを理由にバンコマイシン単剤へ置き換えると、他の標的菌が不足し得る。必要なら標準薬への追加や除菌戦略を検討する。

⚠️ 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） は、ドレーンやカテーテルが残ることを理由に術後継続しない²³。多くの手術では単回投与で十分で、術後継続が必要な例は術式別根拠に限定する。

抗菌薬適正使用

• 培養は採れるなら抗菌薬前に採るが、敗血症の治療を遅らせない。
• 毎日、感染診断、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、培養、臓器機能を再評価する。
• 定着菌colonizing flora 定着菌（colonizing flora）colonizing flora（定着菌） や無菌性炎症 aseptic inflammation 無菌性炎症（aseptic inflammation） aseptic inflammation（無菌性炎症） を感染と誤認しない。
• 広域薬broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent）broad-spectrum agent（広域薬） から狭域 narrow-spectrum 狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域） 薬へ移行し、不要な重複と過長投与を避ける。

まとめ

• 外科感染症では抗菌薬だけでなく感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が必須である。
• 予防投与は切開時の有効濃度を目的とし、感染治療treatment of infection 感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療） と混同しない。
• 多くは切開前60分以内、長時間注入薬は120分以内から投与する。
• 術後の漫然継続を避け、術式別・地域別プロトコルに合わせる。