外科学 · G-04

軟部組織感染症と陰圧閉鎖療法

Soft tissue infections and negative pressure wound therapy

前提：病態: ガス壊疽クロストリジウム化膿レンサ球菌（A群）
疾患: 壊死性軟部組織感染症
スコア: LRINECスコア

🧠 全体像：軟部組織感染症は「膿がない蜂窩織炎」「限局した膿瘍」「壊死が進む外科的緊急症」を分ける。陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）（NPWT）は感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御）後の創管理 wound management 創管理（wound management） wound management（創管理）を助けるが、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）や止血の代わりにはならない。軟部組織感染症とNPWTの装置・適応・禁忌・開放腹腔open abdomen 開放腹腔（open abdomen）open abdomen（開放腹腔）管理の詳細は創感染の症状と治療（4年）に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

軟部組織感染症と陰圧閉鎖療法の要点

各病態・装置の図解と詳細は軟部組織感染症および陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）を参照。

領域	要点	参照先
蜂窩織炎・膿瘍・壊疽	蜂窩織炎は連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌）などを想定した抗菌薬と患肢挙上 limb elevation患肢挙上（limb elevation） limb elevation（患肢挙上）、膿瘍は切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）が基本（鑑別に超音波が有用）。乾性壊疽dry gangrene / gangrena sicca 乾性壊疽（dry gangrene / gangrena sicca）dry gangrene / gangrena sicca（乾性壊疽）は血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）と切除時期を個別化し、感染を伴う湿性壊疽 wet gangrene / gangrena humida 湿性壊疽（wet gangrene / gangrena humida） wet gangrene / gangrena humida（湿性壊疽）は緊急デブリードマン emergency debridement 緊急デブリードマン（emergency debridement） emergency debridement（緊急デブリードマン）を行う	軟部組織感染症
壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）・ガス壊疽gas gangreneガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）	外観に不釣り合いな激痛・水疱・皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）・急速進行・ショックで疑い、画像を待たず緊急手術へ進む（手術までの遅れが死亡率に直結¹）。LRINECスコアLRINEC scoreLRINECスコア（LRINEC score）LRINEC score（LRINECスコア）は感度が低く（6点以上68.2%、8点以上40.8%）除外に使えない²。A群溶連菌 hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌）・ガス壊疽gas gangrene ガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）ではクリンダマイシンを併用し、高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法）（日本の指針では併用を弱く推奨2C³、海外ではルーチン非推奨）で手術・蘇生を遅らせない	軟部組織感染症
陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）（NPWT）の作用と適応	滲出液・浮腫除去、マクロ・ミクロ変形による創収縮 wound contraction 創収縮（wound contraction） wound contraction（創収縮）と肉芽形成 granulation 肉芽形成（granulation） granulation（肉芽形成）促進。デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）後の欠損創、植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）固定、選択された糖尿病性足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍）（IWGDFと日本の指針で推奨軸が異なる³）、高リスク一次閉鎖 primary closure 一次閉鎖（primary closure） primary closure（一次閉鎖）創（全外科領域メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）ではSSIリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 0.61⁴、開腹閉鎖創 closed wounds 閉鎖創（closed wounds） closed wounds（閉鎖創）限定では相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 0.56で有意差なし⁵）に用いる	陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）（NPWT）
NPWTの禁忌と開放腹 open abdomen 開放腹（open abdomen） open abdomen（開放腹）管理	壊死組織残存、未治療の骨髄炎、悪性腫瘍、制御不能な出血、保護されていない血管・神経・臓器・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）直上は禁忌³。腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）などの開放腹 open abdomen 開放腹（open abdomen） open abdomen（開放腹）管理では必ず非接着性の臓器保護層を介在させ、早期筋膜閉鎖を目指す	開放腹腔open abdomen開放腹腔（open abdomen）open abdomen（開放腹腔）・腸瘻enterostomy 腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）への応用

flowchart TD
    A["軟部組織感染の評価"] --> B{"急速進行・激痛・水疱・壊死・ショック"}
    B -->|あり| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染</span>を疑う<br>蘇生＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency debridement'>緊急デブリードマン</span>"]
    C --> D["24〜48時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-exploration (surgical)'>再探索</span><br>感染制御後の欠損創や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open abdomen'>開放腹</span>でNPWTを検討"]
    B -->|なし| E{"波動・超音波で膿瘍あり"}
    E -->|あり| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要時抗菌薬"]
    E -->|なし| G["蜂窩織炎として抗菌薬・経過観察"]

まとめ

蜂窩織炎は抗菌薬、膿瘍は切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）は緊急デブリードマン emergency debridement 緊急デブリードマン（emergency debridement） emergency debridement（緊急デブリードマン）が治療の軸であり、LRINECスコアLRINEC score LRINECスコア（LRINEC score）LRINEC score（LRINECスコア）陰性や画像待ちで手術を遅らせない²¹。
NPWTは止血・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）後の創管理 wound management 創管理（wound management） wound management（創管理）を助ける補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）であり、露出臓器・血管・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）への直接接触を避ける³。

出典

1.Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections（Annals of Surgery・1995）米国の単一施設で1989年1月〜1994年6月に治療された壊死性軟部組織感染65例の後ろ向き検討で、入院から手術までの平均時間は死亡例で90時間、生存例で25時間と有意差があり（p=0.0002）、早期デブリードマンが死亡率低下と関連していたことを確認した（全体死亡率29%）。閲覧 2026-08-26
2.Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis（Annals of Surgery・2019）23研究5982例を統合した系統的レビュー・メタ解析で、LRINECスコア6点以上の感度は68.2%・特異度84.8%、8点以上では感度40.8%・特異度94.9%にとどまり、いずれの閾値でも壊死性軟部組織感染の除外には不十分な感度であったことを確認した。CTの感度88.5%・特異度93.3%と比べても、LRINEC単独でのルールアウトは推奨できないと結論している。閲覧 2026-08-26
3.形成外科診療ガイドライン3 創傷疾患（急性創傷・感染創・ケロイド・肥厚性瘢痕・慢性創傷）改訂第2版（日本形成外科学会・日本創傷外科学会ほか・2021）全348頁のPDFから本文を抽出して該当節を確認した。ケロイドの章では、ステロイド薬の局所注射が最も効果が期待できる（推奨1B、強い推奨、改善度は概ね70％以上）、ステロイド薬外用単独の治療は推奨されない、シリコーンジェルシートは科学的根拠が弱い（2C）、圧迫・固定療法は耳垂・耳介ケロイドの術後再発予防に一定の効果があるが根拠は弱い（2C）、手術のみの再発率は海外の報告で45～100％で後療法を前提とした手術は2B、切除後の放射線治療は再発率を有意に下げるため推奨（1B）で放射線のみの治療はエビデンスが高い報告が存在せず手術との併用が推奨される、色素レーザーとNd:YAGレーザーの単独治療はある程度の効果が期待できる（2B）が炭酸ガスレーザー単独の蒸散治療は推奨されないことを確認した。肥厚性瘢痕のステロイド薬の節では、5-FU・ベラパミル・色素レーザーの有効性が報告されているがいずれも保険適用外とされることを確認した。感染創の章では、感染創に対する局所陰圧閉鎖療法は壊死組織除去と全身の抗菌剤投与、持続洗浄を併用し感染の増悪を評価しながら用いてもよい（2B）こと、FDAの勧告として壊死組織の残存、未治療の骨髄炎、悪性腫瘍、血管・神経・骨・腱の露出、血管吻合部位を禁忌とすることを確認した。慢性創傷の章の糖尿病性潰瘍の節では、局所陰圧閉鎖療法が糖尿病性足潰瘍の創傷治癒を促進し、特に部分切断術後や壊死組織のデブリードマン後の創傷管理として有効（1A、強い推奨）である一方、血流障害のある患者では陰圧負荷により局所血流を阻害し悪化させる可能性があるため、創傷治癒が見込める血流の評価と低圧からの開始が必要とすることを確認した。壊死性軟部組織感染症の章では、高圧酸素療法の併用がClostridium性ガス壊疽のみならず非Clostridium性ガス壊疽などの予後の改善に有効（2C、弱い推奨、弱い根拠）で、抗菌剤の投与と病巣掻爬・筋膜切開がその効果の発現に不可欠であり、実施時期と回数の明確なエビデンスは得られておらず、真のRCTがないことを確認した。取得経路は WebFetch で得たPDFを pdftotext で本文抽出した。閲覧 2026-10-31
4.The impact of negative pressure wound therapy for closed surgical incisions on surgical site infection: A systematic review and meta-analysis（Surgery・2020）一次閉鎖創を対象としたRCT44件・5,693例を統合したメタ解析で、NPWT適用群はSSIリスクが約40%低下した（プールされたリスク比0.61、95%信頼区間0.49-0.74）。効果は外科分野やNPWT機器の種類を問わず一貫していたが、エビデンスの確実性は中等度にとどまった。閲覧 2026-08-26
5.Prophylactic Negative Pressure Wound Therapy for Closed Laparotomy Incisions: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials（Annals of Surgery・2020）開腹手術後の一次閉鎖創に限定したRCT5件・792例のメタ解析では、NPWT群と標準被覆材群でSSIリスクに有意差はなく（相対リスク0.56、95%信頼区間0.30-1.03、p=0.064）、試験間の異質性も大きかった（I²=67.4%）ことを確認した。同じNPWTでも創の種類（開腹創に限定するか全外科領域か）によって統合結果の強さが割れることを示す一例である。閲覧 2026-08-26