軟部組織感染症と陰圧閉鎖療法

🧠 全体像：軟部組織感染症は「膿がない蜂窩織炎」「限局した膿瘍」「壊死が進む外科的緊急症」を分ける。陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） は感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後の創管理を助けるが、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） や止血の代わりにはならない。

蜂窩織炎と膿瘍

超音波は膿瘍と蜂窩織炎の鑑別に役立つ。深部感染deep infection深部感染（deep infection）deep infection（深部感染）、ガス、急速な進行、外観に不釣り合いな激痛があれば壊死性軟部組織感染 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） を疑う。

⚠️ LRINECスコアLRINEC score LRINECスコア（LRINEC score）LRINEC score（LRINECスコア） は「陰性なら除外」に使えない。 23研究5982例を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、LRINEC 6点以上の感度は68.2%（特異度84.8%）、8点以上では感度がさらに40.8%まで落ちた¹。壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） の診断はスコアではなく臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と外科的評価で行い、疑いが強ければスコアが低くても手術適応を検討する。

壊疽と壊死性軟部組織感染

flowchart TD
    A["軟部組織感染"] --> B["急速進行・激痛・水疱・壊死・ショック"]
    B -->|あり| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing infection'>壊死性感染</span>を疑う"]
    C --> D["蘇生＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    D --> E["緊急外科探索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    E --> F["24〜36時間を目安に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-exploration (surgical)'>再探索</span>を反復"]
    B -->|なし| G["膿瘍の有無を診察・超音波"]
    G --> H["膿瘍なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>"]
    G --> I["蜂窩織炎なら抗菌薬"]

高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） は手術・蘇生を遅らせる可能性があり、クロストリジウム性clostridial クロストリジウム性（clostridial）clostridial（クロストリジウム性） 筋壊死へのルーチン補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として推奨されない。

💡 手術までの遅れが死亡率に直結する。 壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） 65例の後ろ向き検討では、入院から手術までの時間は死亡例で平均90時間、生存例で25時間と大きな差があった（p=0.0002）²。「画像や培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待ってから手術」という順序自体が死亡率を上げ得る。

陰圧閉鎖療法

陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） は、フォームやガーゼを密閉し、制御した陰圧を加える創管理法である。

作用

• 滲出液と浮腫を除去する
• 肉芽形成granulation 肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成） を促す
• 創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） へ機械的刺激を与え、創の収縮を助ける
• 被覆下で創を保護する

NPWT単独で細菌を確実に減らすとは限らず、感染創では先に排膿・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と適切な抗菌薬を行う。

💡 予防的NPWTの効果は「創の種類」で結果が割れる。 一次閉鎖primary closure 一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖） 創全般を対象にしたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （RCT44件・5,693例）ではSSIリスクが約40%低下した（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.61、95%信頼区間0.49-0.74）³のに対し、開腹手術の閉鎖創 closed wounds 閉鎖創（closed wounds） closed wounds（閉鎖創） に限定したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （RCT5件・792例）では有意差が出なかった（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.56、95%信頼区間0.30-1.03、p=0.064）⁴。「NPWTは創閉鎖後に有効」という一般化を、術式を問わずそのまま適用しない。

適応

• デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） 後の軟部組織欠損
• 筋膜切開fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開） 後、外傷後、開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） 創
• 選択された慢性創・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・糖尿病性足潰瘍 foot ulcer足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍）
• 植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮） 固定、閉鎖切開創の高リスク例
• 開放腹open abdomen 開放腹（open abdomen）open abdomen（開放腹） 管理

禁忌・注意

開放腹管理

開放腹open abdomen 開放腹（open abdomen）open abdomen（開放腹） は、ダメージコントロール手術、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、重症腹膜炎などで腹壁を一時的に閉鎖しない管理である。NPWTでは腸管とフォームの間に非接着性の臓器保護層を置き、腹水を管理し、筋膜退縮と腸管大気瘻を防ぐ。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open abdomen'>開放腹</span>を選択"] --> B["臓器保護層を置く"]
    B --> C["一時的腹壁閉鎖＋陰圧管理"]
    C --> D["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>を再評価"]
    D --> E["可能な限り早期の筋膜閉鎖を目指す"]

交換間隔は創の状態と製品・施設手順で決め、出血、臓器損傷、瘻孔、体液・蛋白喪失protein loss 蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失） を監視する。

まとめ

• 蜂窩織炎は抗菌薬、膿瘍は切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） が治療の軸である。
• 壊死性感染necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染） では画像待ちで手術を遅らせない。
• ガス壊疽gas gangrene ガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽） では緊急デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） と抗菌薬を優先し、高圧酸素hyperbaric oxygen 高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素） をルーチン化しない。
• NPWTは創管理の補助であり、止血・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） を代替しない。