腹部コンパートメント症候群

🧠 全体像：腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）は「腹腔という閉じた区画の内圧が上がり続け、静脈還流・横隔膜運動・腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）・腸管灌流を同時に絞め上げる」病態である。四肢のコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）と同じ「閉鎖区画の内圧上昇が灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）を奪う」原理を共有するが、腹腔は横隔膜を介して胸腔・頭蓋内圧まで連結し、影響が全身へ連鎖する点が四肢とは決定的に異なる。診断は数値だけでは成立せず、持続する閾値超えの腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）＋新規の臓器機能障害の組み合わせで初めて確定するため、リスクのある重症患者では症状が出る前から膀胱内圧を測定する予防的姿勢が要になる。

概要・定義の階層

WSACS（腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）学会）のコンセンサス定義が国際的な正本である。腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）は3段階の連続体として理解する。

IAHはI〜IVのグレードに分けられ、数値が上がるほど臓器障害のリスクが増す。

⚠️ 腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）が20 mmHgを超えているだけではACSと呼ばない。 圧の数値と新規の臓器機能障害の両方が揃って初めてACSと診断する（基準の詳細は「診断」節で扱う）。

灌流の評価には腹部灌流圧abdominal perfusion pressure腹部灌流圧（abdominal perfusion pressure）abdominal perfusion pressure（腹部灌流圧）という指標を用いる。

腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）が正常でも平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）が低下すれば腹部灌流圧abdominal perfusion pressure腹部灌流圧（abdominal perfusion pressure）abdominal perfusion pressure（腹部灌流圧）は下がる。四肢の「灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）＝拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）−区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）」と同型で、圧の絶対値だけでなく血圧と対にして評価する原則を腹腔でも共有する。

分類

原因の所在で3つに分類する。

上昇の機序は、胃拡張や腸閉塞による内腔容量増加、腹水・血液・浮腫による腹腔内容量増加、肥満や毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）による腹壁コンプライアンスabdominal wall compliance腹壁コンプライアンス（abdominal wall compliance）abdominal wall compliance（腹壁コンプライアンス）低下の3つに整理できる。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>の上昇"] --> B["静脈還流低下"]
    A --> C["横隔膜の頭側偏位"]
    B --> D["心拍出量低下"]
    C --> D
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>上昇"]
    E --> F["気道内圧上昇"]
    F --> G["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercapnia'>高二酸化炭素血症</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous pressure, CVP'>中心静脈圧</span>上昇"]
    H --> I["頭蓋内圧上昇"]
    A --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>圧上昇・腎実質の圧迫"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>（第三の機序）"]
    K --> L["乏尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>"]
    A --> M["腸管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced perfusion'>灌流低下</span>"]
    M --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel ischemia'>腸管虚血</span>・細菌転位"]
    N --> O["敗血症のリスク"]
    D --> P["難治性代謝性アシドーシス"]

💡 腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）の上昇は「腹の中の圧が高い」だけで終わらない。横隔膜を介して胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）を、胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）は中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧）を介して頭蓋内圧を押し上げる腹腔→胸腔→頭蓋内圧の連鎖は、四肢のコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）にはない腹部特有の病態で、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）患者では腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）が頭蓋内圧上昇として実際に確認されている。

腎への影響は、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）による腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）障害や尿細管壊死による腎性障害とは異なる第三の機序である。腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）圧上昇による静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）と腎実質への直接圧迫が腎血流量renal blood flow, RBF腎血流量（renal blood flow, RBF）renal blood flow, RBF（腎血流量）・糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量）を低下させ、クレアチニン上昇を伴う急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）に至る。乏尿はおおむね腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）15 mmHg前後、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は30 mmHg前後から出現し、輸液を追加しても改善しにくい点が単純な腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）乏尿との違いである。

腸管では灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）により低酸素・浮腫が生じ、腹腔内容量を増やして腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）を押し上げる悪循環を形成し、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）の進行は細菌・毒素の転位を招いて敗血症の引き金になりうる。

臨床像

• 緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）し板状の腹部（感度・特異度とも低い所見）
• 乏尿（輸液を追加しても改善しにくい）
• 人工呼吸中の気道内圧上昇と酸素化悪化
• 輸液蘇生に反応しない低血圧、心拍出量低下
• 難治性の代謝性アシドーシス（乳酸上昇を伴うことが多い）
• 覚醒患者では強い腹痛を訴えうる

⚠️ 身体所見だけでは、経験豊富な臨床医でもACSを正確に診断できない。 鎮静・人工呼吸中の患者は腹痛を訴えられず、腹部の緊満感tightness (tension sensation)緊満感（tightness (tension sensation)）tightness (tension sensation)（緊満感）という主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）評価に頼らず後述の腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）測定を行う。

危険因子のある患者（重症急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、腹部外傷、大量輸液を要する熱傷・敗血症など）では症状を待たず4〜6時間ごとの定期的な腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）測定を行う。

診断

腹腔内圧の測定法

経尿道的Foley経尿道的（Foley）Foley（経尿道的）な膀胱内圧測定bladder pressure measurement膀胱内圧測定（bladder pressure measurement）bladder pressure measurement（膀胱内圧測定）が標準法であり、次の条件を厳密に守らなければ数値の意味が保てない。

⚠️ 座位・注入量過多・腹筋収縮下では偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）に、体位や呼吸相を誤ると偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）になる。手技の条件を1つでも落とすと数値は臨床判断に使えない。

ACSの診断基準

診断は数値だけでは完結しない。①持続する腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）20 mmHg超、②新規の臓器機能障害・不全（乏尿、気道内圧上昇と低酸素血症、輸液抵抗性の低血圧、難治性アシドーシスなど）の両方を満たして初めてACSと診断する。画像検査（CT・超音波）は原因検索に有用だが、診断確定手段ではない。

治療

介入は侵襲度の低いものから段階的に進める。

flowchart TD
    A["IAH/ACSを疑う・確認"] --> B["①消化管内容の減量"]
    B --> C{"改善するか"}
    C -->|"いいえ"| D["②占拠液の除去"]
    D --> E{"改善するか"}
    E -->|"いいえ"| F["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominal wall compliance'>腹壁コンプライアンス</span>改善"]
    F --> G{"改善するか"}
    G -->|"いいえ"| H["④輸液の最適化"]
    H --> I{"ACSが持続するか"}
    I -->|"はい（治療抵抗性）"| J["⑤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompressive laparotomy'>開腹減圧術</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporary abdominal closure'>一時的閉腹</span>"]
    I -->|"いいえ"| K["反復測定を継続"]
    J --> L["段階的な腹壁閉鎖"]

1. 消化管内容の減量：経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）・直腸チューブrectal tube直腸チューブ（rectal tube）rectal tube（直腸チューブ）に加え、大腸偽性閉塞acute colonic pseudo-obstruction大腸偽性閉塞（acute colonic pseudo-obstruction）acute colonic pseudo-obstruction（大腸偽性閉塞）（Ogilvie症候群Ogilvie syndromeOgilvie症候群（Ogilvie syndrome）Ogilvie syndrome（Ogilvie症候群））にはネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）にはメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）を併用する。
2. 腹腔内占拠液の除去：腹水・血腫など明らかな貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）には経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）を行う。
3. 腹壁コンプライアンスabdominal wall compliance腹壁コンプライアンス（abdominal wall compliance）abdominal wall compliance（腹壁コンプライアンス）の改善：十分な鎮痛・鎮静と体位調整を行い、改善しなければシスアトラクリウムcisatracuriumシスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム）などの神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬）を短期間使う。
4. 輸液管理の最適化：蘇生後は正の水分バランスを避け、フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）による利尿や腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）で除水する。画一的な大量輸液の回避は発症予防にもつながる。
5. 外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）：上記に反応しない顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）のACSには開腹減圧術decompressive laparotomy開腹減圧術（decompressive laparotomy）decompressive laparotomy（開腹減圧術）を行う。閉腹で再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）するため、創は一次閉鎖primary closure一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖）せず陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）などで一時的閉腹temporary abdominal closure一時的閉腹（temporary abdominal closure）temporary abdominal closure（一時的閉腹）（オープンアブドメンopen abdomenオープンアブドメン（open abdomen）open abdomen（オープンアブドメン））として管理する。

開腹後も輸液管理と腹壁コンプライアンスabdominal wall compliance腹壁コンプライアンス（abdominal wall compliance）abdominal wall compliance（腹壁コンプライアンス）改善の原則は変わらず、可能な限り同一入院中の一次的な筋膜閉鎖を目指す。閉鎖が遅れた例では、後日腹壁瘢痕ヘルニアincisional hernia瘢痕ヘルニア（incisional hernia）incisional hernia（瘢痕ヘルニア）の修復を要することがある。

予後

診断・治療の遅延は致命的である。 IAHはグレードが上がるほど死亡率が上がる独立した死亡予測因子で、無治療のACSは救命が困難である。治療成功例でも長期の人工呼吸・腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を要することが多く、予防的な腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）測定による早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）が転帰を左右する。

まとめ

• ACSは腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）が持続的に20 mmHgを超え新規の臓器機能障害を伴った状態で、数値だけでは診断しない。正常（5〜7 mmHg）→IAH（12 mmHg以上、I〜IV）→ACSという連続体で理解し、四肢のコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）と同じ「閉鎖区画の内圧上昇が灌流を絶つ」原理を腹部灌流圧abdominal perfusion pressure腹部灌流圧（abdominal perfusion pressure）abdominal perfusion pressure（腹部灌流圧）（平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）−腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧））で腹腔にも当てはめる。
• 原発性（重症急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）、腸閉塞、腹部外傷、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤）破裂）、続発性（大量輸液を要する熱傷・敗血症）、再発性の3分類がある。
• 静脈還流・心拍出量低下、横隔膜挙上による気道内圧上昇・低酸素血症、腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）圧上昇による乏尿（腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性いずれでもない機序）、腸管灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）による細菌転位、腹腔→胸腔→頭蓋内圧の連鎖が主要な病態である。
• 身体所見だけでは診断できず、危険因子を持つ患者では定期的な膀胱内圧測定bladder pressure measurement膀胱内圧測定（bladder pressure measurement）bladder pressure measurement（膀胱内圧測定）を行う（仰臥位・呼気終末・生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）25 mL以下・中腋窩線midaxillary line中腋窩線（midaxillary line）midaxillary line（中腋窩線）ゼロ点・腹筋収縮なし）。
• 治療は消化管内容の減量→占拠液の除去→腹壁コンプライアンスabdominal wall compliance腹壁コンプライアンス（abdominal wall compliance）abdominal wall compliance（腹壁コンプライアンス）改善→輸液最適化→開腹減圧術decompressive laparotomy開腹減圧術（decompressive laparotomy）decompressive laparotomy（開腹減圧術）・一時的閉腹temporary abdominal closure一時的閉腹（temporary abdominal closure）temporary abdominal closure（一時的閉腹）という段階的アプローチで進める。診断・治療の遅れは致命的で、IAHのグレード自体が独立した死亡予測因子である。