内科学 · L-53

急性膵炎

Acute Pancreatitis

前提：病態: 膵炎
前提：正常: 膵臓の外分泌とその調節
疾患: 急性膵炎腹部コンパートメント症候群
検査値: アミラーゼヘマトクリットリパーゼ
スコア: APACHE II BISAPスコア Ranson基準改訂Atlanta分類

🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は上腹部痛、膵酵素上昇elevated pancreatic enzymes膵酵素上昇（elevated pancreatic enzymes）elevated pancreatic enzymes（膵酵素上昇）、画像所見の3項目中2項目で診断する。初期24時間は中等度に積極的な等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）の輸液（ACGは乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）より優先することを条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案している）、鎮痛、早期経口栄養、臓器不全監視が中心で、予防的抗菌薬やルーチン早期CT・ERCPは行わない。病態・診断・初期治療・壊死への介入の詳細は膵疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因と病態生理	胆石とアルコールが最多で、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、ERCP、薬剤、外傷、感染、自己免疫、遺伝性、腫瘍・膵管閉塞pancreatic duct obstruction 膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞）も調べる。膵内で酵素が早期活性化し、プロテアーゼが壊死、リパーゼが脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死）（低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症））、エラスターゼelastase エラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ）が出血を起こし、サイトカインと毛細血管漏出 capillary leak 毛細血管漏出（capillary leak） capillary leak（毛細血管漏出）でAKI・ARDS・ショックに至る	原因・発症機序pathogenesis (mechanism of onset)発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)）pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序）
診断と重症度	典型痛、リパーゼ/アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） 3倍超、画像のうち2項目で診断し、診断が明らかなら初期造影CTは不要で、全例で胆道超音波を行う。改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類）は経過を早期・後期の2相に分け、軽症・中等症・重症（48時間を超える臓器不全）の3段階とする¹	診断・改訂アトランタ分類Revised Atlanta Classification改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification）Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類）
スコアの位置づけ	BISAPやAPACHE IIは重症度と死亡をよく予測するが、すべての病型に等しく有効な単一の指標は無く、スコアは補助で臨床判断に取って代わらない。Ransonは48時間経たないと確定できない²	改訂アトランタ分類Revised Atlanta Classification改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification）Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類）
局所合併症の呼称	壊死の有無と4週の2軸で、急性膵周囲液体貯留acute peripancreatic fluid collection急性膵周囲液体貯留（acute peripancreatic fluid collection）acute peripancreatic fluid collection（急性膵周囲液体貯留）・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）（壊死なし）と、急性壊死性貯留acute necrotic collection急性壊死性貯留（acute necrotic collection）acute necrotic collection（急性壊死性貯留）・被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）（壊死あり）に分け、壊死を伴うものは無菌性と感染性に分かれる¹。4週の区切りは、被包化walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）してからのほうが安全にドレナージできるという介入を待つ理由と直結する	局所合併症の名称
輸液	積極的輸液から中等量へ変わった。WATERFALL試験は249例で積極輸液と適度な輸液を比べ、中等症以上への進展に差がなく（22.1%対17.3%）、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）が積極輸液群で多かった（20.5%対6.3%）ため中間解析 interim analysis 中間解析（interim analysis） interim analysis（中間解析）で中止された³	初期治療
液種の推奨の強さ	ACG 2024は乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）より優先するよう提案するが条件付き推奨・エビデンスの質は低く、心血管・腎の併存症があれば慎重にする⁴。WSES 2019は等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）（1B）までで乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を名指ししない⁵。強さを添えれば両立する	初期治療
栄養	早期の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養）は死亡と感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症）の低下と関連する²。ただしPYTHON試験では24時間以内の経鼻経腸栄養 nasoenteric tube feeding 経鼻経腸栄養（nasoenteric tube feeding） nasoenteric tube feeding（経鼻経腸栄養）と72時間後の経口食開始で6か月時の主要感染症・死亡に差がなく（30%対27%）、オンデマンド群の69%は経口食に耐えた⁶。全例に経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養）は要らない	初期治療
抗菌薬・ERCP・胆嚢摘出	壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）の無作為化試験7件467例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）で、予防的抗菌薬は感染性壊死（17.8%対22.9%）も死亡（9.3%対15.2%）も有意に減らさなかった⁷。ERCPは胆管炎または持続する閉塞があるときだけ24時間以内を目安に行い、軽症の胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）は再発予防のため同一入院中に胆嚢摘出する⁸	初期治療
壊死への介入の時期	安定していれば約4週待って被包化壊死 walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis） walled-off necrosis（被包化壊死）からステップアップ治療 step-up approach ステップアップ治療（step-up approach） step-up approach（ステップアップ治療）を行い、感染性壊死と分かった時点でも直ちに介入する必要はない。POINTER試験は即時ドレナージの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性）を示せず、延期群は介入回数が少なく（2.6回対4.4回）、39%はドレナージを要さなかった。延期の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性）を示した試験ではない⁹	壊死・液体貯留への介入
ドレナージの3段の適応	WSES 2019は、時期を問わない臨床的増悪 clinical worsening臨床的増悪（clinical worsening） clinical worsening（臨床的増悪）、発症4週以降の4項目（感染徴候のない持続する臓器不全 persistent organ failure持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全）、被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）による閉塞の持続、膵管離断症候群disconnected pancreatic duct syndrome膵管離断症候群（disconnected pancreatic duct syndrome）disconnected pancreatic duct syndrome（膵管離断症候群）、症状のある・増大する仮性嚢胞 pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞））、8週以降の持続する疼痛・不快感に分ける（1C）。疼痛だけを理由とする介入は8週以降である⁵	壊死・液体貯留への介入

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・酸素・BUN/Hct・尿量・臓器不全"]
    B --> C["中等度に積極的な輸液<br>（ACGは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactated Ringer&#39;s solution'>乳酸リンゲル液</span>を優先。条件付き推奨）"]
    B --> D["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>・DVT予防"]
    B --> E["24–48時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerance (of a dose/treatment)'>耐容</span>性に応じ低脂肪経口食"]
    A --> F{"胆管炎／持続胆道閉塞"}
    F -->|"あり"| G["早期ERCP"]
    F -->|"なし"| H["ルーチンERCPなし"]
    A --> I{"感染性壊死か"}
    I -->|"いいえ"| J["予防的抗菌薬なし"]
    I -->|"はい"| K["抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='step-up approach'>ステップアップ治療</span>"]

まとめ

典型痛・膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 3倍超・画像の3項目中2項目で診断する。
中等度に積極的な輸液（ACGは乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）より優先することを条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案、WSESは液種を特定せず等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）〈1B〉）、鎮痛、早期経口／経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を行い、予防的抗菌薬とルーチン早期CTを避ける。⁴⁵
胆管炎時だけ早期ERCP、感染性壊死は可能なら4週待ってステップアップ治療 step-up approach ステップアップ治療（step-up approach） step-up approach（ステップアップ治療）を行う。ドレナージの適応は時期を問わない増悪／4週以降の4項目／8週以降の疼痛の3段である（1C）。⁵
詳細は膵疾患を参照する。

出典

1.Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus（Gut・2013）改訂Atlanta分類は急性膵炎を早期・後期の2相に分け、重症度を軽症（臓器不全も局所・全身合併症もなく通常1週以内に軽快）・中等症（一過性臓器不全、局所合併症、併存疾患の増悪のいずれか）・重症（48時間を超えて持続する臓器不全）の3段階とすること、局所合併症を膵周囲液体貯留、膵実質および膵周囲の壊死（無菌性または感染性）、仮性嚢胞、被包化壊死（無菌性または感染性）の4型として定義することを確認した閲覧 2026-08-25
2.Acute Pancreatitis: A Review（JAMA・2021）BISAPやAPACHE IIなどのスコアは改訂Atlanta分類の重症度と死亡をよく予測するが、すべての急性膵炎に等しく有効な単一の指標は存在せず、スコアはあくまで補助であって臨床判断に取って代わるものではないこと、早期の経腸栄養が死亡と感染性合併症の低下と関連すること、輸液の最適な種類と速度はなお定まっていないこと、全例で原因を追究し胆嚢摘出や禁酒支援など再発予防策を入院中および退院後に行うべきことを確認した閲覧 2026-08-25
3.Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis（New England Journal of Medicine・2022）急性膵炎249例を乳酸加リンゲル液の積極輸液（20 mL/kgボーラス後3 mL/kg/時）と適度な輸液（循環血液量減少例のみ10 mL/kgボーラス、以後1.5 mL/kg/時）に割り付けたWATERFALL試験は、中等症以上への進展に差がなく（22.1%対17.3%、調整相対リスク1.30、95%CI 0.78〜2.18）、体液過剰が積極輸液群20.5%対適度輸液群6.3%（調整相対リスク2.85、95%CI 1.36〜5.94、P=0.004）と多かったため中間解析で中止された閲覧 2026-08-25
4.American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis（The American Journal of Gastroenterology・2024）全文（PMC13221274のHTML。⚠️ PMCの透かしが Author Manuscript であり誌上版ではない。Europe PMCのfullTextXMLは500を返す）で確認した。初期治療の推奨は逐語で "3. We suggest moderately aggressive fluid resuscitation for patients with AP. Additional boluses will be needed if there is evidence of hypovolemia (conditional recommendation, low quality of evidence)."、"4. We suggest using lactated Ringer solution over normal saline for intravenous resuscitation in AP (conditional recommendation, low quality of evidence)." であり、**どちらも条件付き推奨・エビデンスの質は低い**であって強い推奨ではない。Key concept 10 は逐語で "While we suggest all patients with AP receive moderately aggressive intravenous hydration of isotonic crystalloid, caution is needed if a cardiovascular and/or renal comorbidity exists." と、心血管・腎の併存症がある患者での注意を求める。閲覧 2026-09-21
5.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis（World Society of Emergency Surgery・2019）全文（PMC6567462、Europe PMCのfullTextXML）で確認した。輸液の項は逐語で "Early fluid resuscitation is indicated to optimize tissue perfusion targets, without waiting for hemodynamic worsening. Fluid administration should be guided by frequent reassessment of the hemodynamic status, since fluid overload is known to have detrimental effects. Isotonic crystalloids are the preferred fluid (1B)." であり、**液種は「等張晶質液」までで、乳酸リンゲル液を名指ししていない**。膵貯留へのドレナージ適応は逐語で "Clinical deterioration with signs or strong suspicion of infected necrotizing pancreatitis is an indication to perform intervention (percutaneous/endoscopic drainage) / After 4 weeks after the onset of the disease: On-going organ failure without sign of infected necrosis / On-going gastric outlet, biliary, or intestinal obstruction due to a large walled off necrotic collection / Disconnected duct syndrome / Symptomatic or growing pseudocyst / After 8 weeks after the onset of the disease: On-going pain and/or discomfort (grade 1C)" と**発症からの時期で3段**に分かれる。閲覧 2026-09-21
6.Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis（The New England Journal of Medicine・2014）合併症高リスクの急性膵炎208例で、24時間以内の経鼻経腸栄養と72時間後の経口食開始（不耐なら経管栄養）を比較したPYTHON試験では、6か月時の主要感染症または死亡の複合エンドポイントに差がなかった（30%対27%、リスク比1.07、95%CI 0.79〜1.44）。オンデマンド群の69%は経口食に耐えられ経管栄養を要さなかった閲覧 2026-08-25
7.Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials（The American Journal of Gastroenterology・2008）壊死性膵炎の無作為化比較試験7件467例のメタ解析で、予防的静注抗菌薬は感染性膵壊死（抗菌薬群17.8%対対照群22.9%、相対リスク0.81、95%CI 0.54〜1.22）も死亡（9.3%対15.2%、相対リスク0.70、95%CI 0.42〜1.17）も有意には減らさなかった閲覧 2026-08-25
8.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis（American Society for Gastrointestinal Endoscopy（Gastrointestinal Endoscopy誌）・2019）胆石性膵炎における早期ERCPの役割と同一入院中の胆嚢摘出をGRADEで検討し、ERCPが6〜15%に偶発症を伴うことを踏まえて適応を絞るガイドラインであることを確認した閲覧 2026-08-25
9.Immediate versus Postponed Intervention for Infected Necrotizing Pancreatitis（The New England Journal of Medicine・2021）抄録を閲覧。感染性壊死性膵炎104例で、無作為化後24時間以内の即時ドレナージと被包化壊死まで待つ延期ドレナージを比較した**優越性試験**であり、結論は「即時ドレナージの延期ドレナージに対する優越性は示されなかった」（Comprehensive Complication Index 57対58、平均差マイナス1、95%CI マイナス12〜10、P=0.90／死亡13%対10%）。延期群のほうが介入回数が少なく（平均2.6回対4.4回）、延期群49例中19例（39%）はドレナージを要さず抗菌薬のみで治療され、うち17例が生存した。**延期の優越性を示した試験ではない。**閲覧 2026-08-25