急性膵炎

🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は上腹部痛、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 上昇、画像所見の3項目中2項目で診断する。初期24時間は中等度に積極的な等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） の輸液（ACGACG（American College of Gastroenterology）は乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先することを条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案している）、鎮痛、早期経口栄養、臓器不全監視が中心で、予防的抗菌薬やルーチン早期CTCT（computed tomography）・ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は行わない。

原因

胆石とアルコールが最多。高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、高Ca血症、ERCP、薬剤、外傷、感染、自己免疫、遺伝性、腫瘍・膵管閉塞duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞） も調べる。ALTALT（alanine aminotransferase）高値、胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）、胆石は胆石性を支持する。原因不明例では再度超音波、MRIMRI（magnetic resonance imaging）/MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）、EUSを考慮する。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>／細胞内輸送異常"] --> B["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>が早期活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
    C --> D["間質性炎症・浮腫"]
    C --> E["プロテアーゼによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>"]
    C --> F["リパーゼによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastase'>エラスターゼ</span>による出血"]
    D --> H["サイトカイン放出＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary leak'>毛細血管漏出</span>"]
    H --> I["third spacing・低血圧・臓器低灌流"]

脂肪壊死fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） で生じた遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） がCaと結合し、低Ca血症を来し得る。持続する低灌流と全身炎症はAKI、ARDS、ショックを、局所では壊死・感染性壊死を引き起こす。

診断と重症度

以下のうち2つで診断する。

1. 持続する典型的上腹部痛（しばしば背部へ放散）。
2. リパーゼまたはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） が正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の3倍超。
3. CT／MRI／超音波で特徴的所見 Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見）。

リパーゼはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） より特異的で持続する。診断が明らかなら初期造影CTは不要で、48–72時間で改善しない、診断不明、局所合併症疑いに用いる。全例で胆道超音波を行う。

改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） （2012）は病期を早期・後期の2相に分けたうえで、上の3段階の重症度を定めている¹。

💡 局所合併症の呼称は「壊死があるか」と「4週たったか」の2軸で決まる。 改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） は局所合併症を4型に整理した¹。

壊死を伴うものは無菌性と感染性に分かれる¹。「4週」という区切りは、介入を待つ理由（被包化walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化） してからの方が安全にドレナージできる）と直結している。

BISAP、SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）、BUNBUN（blood urea nitrogen）・ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 上昇、低酸素、年齢・併存症を使い、単一スコアより臨床推移を重視する。

⚠️ すべての急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） に等しく効くスコアは存在しない。 BISAPやAPACHE IIは改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） の重症度と死亡をよく予測するが、どれか一つの指標がすべての病型で機能するわけではなく、スコアは補助であって臨床判断に取って代わらない²。Ranson基準は48時間経たないと確定できないという構造的な弱点をもつ。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood urea nitrogen'>BUN</span>/Hct・尿量・臓器不全"]
    B --> C["中等度に積極的な輸液<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American College of Gastroenterology'>ACG</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactated Ringer&#39;s solution'>乳酸リンゲル液</span>を優先。条件付き推奨）"]
    B --> D["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>予防"]
    B --> E["24–48時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerance (of a dose/treatment)'>耐容</span>性に応じ低脂肪経口食"]
    A --> F{"胆管炎／持続胆道閉塞"}
    F -->|"あり"| G["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>"]
    F -->|"なし"| H["ルーチン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>なし"]
    A --> I{"感染性壊死か"}
    I -->|"いいえ"| J["予防的抗菌薬なし"]
    I -->|"はい"| K["抗菌薬＋ステップアップ治療"]

過剰な一律大量輸液は呼吸・腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）・腎合併症を悪化させるため、心腎機能、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、尿量、肺所見で調整する。軽症は24–48時間以内に低脂肪固形食を開始し、重症で経口不能なら早期経腸栄養 early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養） を胃または空腸経路で行う。経静脈栄養parenteral nutrition 経静脈栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（経静脈栄養） は経腸不能時に限る。

⚠️ 輸液は「積極的」から「中等量」へ変わった。 2021年の総説の段階では早期の積極的輸液が推奨されていたが²、2022年のWATERFALL試験が249例を積極輸液（20 mL/kgボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） 後3 mL/kg/時）と適度な輸液（循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 例のみ10 mL/kgボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）、以後1.5 mL/kg/時）に割り付けた結果、中等症以上への進展に差はなく（22.1%対17.3%、調整相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 1.30、95%CI 0.78–2.18）、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） が積極輸液群20.5%対適度輸液群6.3%（調整相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 2.85、95%CI 1.36–5.94、P=0.004）と有意に多かったため中間解析 interim analysis 中間解析（interim analysis） interim analysis（中間解析） で中止された³。古い教科書の「大量輸液」は現在の推奨ではない。

⚠️ 液種の優劣は「決着済み」ではない。推奨の強さまで書く。 米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） （ACG）2024年ガイドラインの推奨4は「乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先すること」を条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案しているにとどまり（推奨3の「中等度に積極的な輸液」も同じ格付け）⁴、WSESWSES（World Society of Emergency Surgery） 2019は液種を「等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）」としか書かず乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を名指ししていない（grade 1B）⁵。「乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） が標準」と断定形で覚えると、液種の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示していないメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の結果と正面から衝突する——強さを添えれば両立する。⚠️ 心血管・腎の併存症がある患者では特に慎重にする⁴。

💡 早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養） は「絶食で膵を休める」より良いが、全例に経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） を差し込む必要はない。 早期の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） は死亡と感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） の低下と関連する²。一方、合併症高リスク208例を24時間以内の経鼻経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） と72時間後の経口食開始（不耐なら経管）に割り付けたPYTHON試験では6か月時の主要感染症・死亡の複合に差がなく（30%対27%、リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.07、95%CI 0.79–1.44）、オンデマンド群の69%は経口食に耐えて経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） を要さなかった⁶。

原因・合併症への対応

• 胆石性で胆管炎を伴う場合は24時間以内を目安にERCP。胆管炎も持続閉塞もなければルーチンの緊急ERCPを行わない⁷。
• 軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） は再発予防のため同一入院中に胆嚢摘出する⁷²。壊死・採取が大きい場合は時期を個別化する。
• 無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） に抗菌薬を予防投与しない。壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件467例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、予防的静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） は感染性膵壊死 pancreatic necrosis 膵壊死（pancreatic necrosis） pancreatic necrosis（膵壊死） （17.8%対22.9%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.81、95%CI 0.54–1.22）も死亡（9.3%対15.2%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.70、95%CI 0.42–1.17）も有意には減らさなかった⁸。感染性壊死はガス、菌血症、臨床悪化などで疑い、壊死組織移行性 penetration 移行性（penetration） penetration（移行性） 抗菌薬とドレナージから始めるステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） を用いる。
• 安定していれば壊死への介入は約4週待ち、被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） を形成してから行う。感染性壊死と分かった時点でも、直ちに介入する必要はない。無作為化試験は即時ドレナージが延期ドレナージに勝ることを示せず、延期群のほうが介入回数が少なく、39%はドレナージを要さず抗菌薬のみで治療された⁹。腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔などは緊急介入する。
• 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） や被包化壊死 walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis） walled-off necrosis（被包化壊死） は症状、感染、閉塞、出血がなければ大きさだけで介入しない。

⭐ ドレナージの適応は「感染したら介入、それ以外は4週待つ」の2分法ではない。 WSES 2019は経皮的・内視鏡的ドレナージの適応を発症からの時期で3段に分けている（いずれもgrade 1C）⁵。

💡 4週の段（4項目）と8週の段（疼痛）は別である。 閉塞・膵管離断 avulsion離断（avulsion） avulsion（離断）・増大する仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） は、臓器不全が無くても4週以降の適応になる。逆に疼痛だけを理由に介入するのは8週以降であり、「症状があれば介入」と一括りにすると早すぎる介入へ倒れる。

まとめ

• 典型痛・膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 3倍超・画像の3項目中2項目で診断する。
• 中等度に積極的な輸液（ACGは乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先することを条件付き推奨・エビデンスの質は低いとして提案、WSESは液種を特定せず等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） 〈1B〉）、鎮痛、早期経口／経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） を行い、予防的抗菌薬とルーチン早期CTを避ける。⁴⁵
• 胆管炎時だけ早期ERCP、感染性壊死は可能なら4週待ってステップアップ治療を行う。ドレナージの適応は時期を問わない増悪／4週以降の4項目／8週以降の疼痛の3段である（1C）。⁵