内科学 · L-52
胆石症・胆嚢炎・胆管炎
Gallstones, Cholecystitis and Cholangitis
🧠 全体像：胆石関連疾患は、無症候性胆石asymptomatic gallstones無症候性胆石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候性胆石）、胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）、急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を区別する。胆嚢炎は早期腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出） が基本、胆管炎は敗血症治療と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が核心である。胆嚢炎と胆管炎の診断・治療の詳細は腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） 症に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4・5年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 病型の比較 | 無症候性胆嚢結石asymptomatic gallstone 無症候性胆嚢結石（asymptomatic gallstone）asymptomatic gallstone（無症候性胆嚢結石） は原則経過観察、胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛） は発熱のない数時間以内の痛みで予定腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出）、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は持続痛・発熱・Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） で抗菌薬と早期胆嚢摘出、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） は黄疸を示しERCPで除石 stone (calculus) removal/extraction 除石（stone (calculus) removal/extraction） stone (calculus) removal/extraction（除石） 後に胆嚢摘出、急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は発熱・黄疸・右上腹部痛で抗菌薬と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を行う。危険因子は4Fだけでなく、年齢、肥満、妊娠、急な減量、回腸疾患、溶血、家族歴、特定薬剤も関与する | 胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） ：4疾患の比較・急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）・急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） |
| TG18による診断と重症度 | 胆道感染症の正本は東京ガイドライン（TG18）で、診断・重症度・治療をひと続きに定める。急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は局所の炎症所見、全身の炎症所見、画像所見の組合せで診断してGrade I〜IIIに分け、腹部超音波が第一選択（感度81%、特異度83%）である。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） のMurphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） は触診によるもので、超音波下Murphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） は基準本文に挙げられていない1 | 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） |
| 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の治療 | 絶食、輸液、鎮痛、腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を考慮した抗菌薬のうえ、適切な手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） なら入院中に早期腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出） を行い、術式と時期は重症度、併存症、施設の経験で選ぶ2。抗菌薬は重症度、市中か医療関連か、地域の耐性動向で選び、培養で狭域化する3。重症・手術不能では経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） を橋渡しまたは代替とする | 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）・微生物と経験的抗菌薬 |
| 安全な胆嚢摘出 | 肝胆嚢三角hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)）hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） では安全確認視野 critical view of safety 安全確認視野（critical view of safety） critical view of safety（安全確認視野） を得ずに管腔構造を切離せず、達成が難しければ胆嚢亜全摘 subtotal cholecystectomy 胆嚢亜全摘（subtotal cholecystectomy） subtotal cholecystectomy（胆嚢亜全摘） などの回避手技 bailout procedure 回避手技（bailout procedure） bailout procedure（回避手技） へ切り替える4 | 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）・胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） |
| 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の診断 | Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） は特異度が約96%と高い一方、感度は26.4%で、揃わなくても胆管炎を除外しない。腹痛を診断項目から外したTG13基準は感度を91.8%へ高め、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） での偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） を15.5%から5.9%へ下げ5、TG18に引き継がれた6。低血圧・意識障害を加えたReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症を示す | 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） |
| 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の治療 | 血液培養のあと広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と臓器支持療法を始め、中等症は早期、重症は安定化と並行して可及的速やかにERCPでドレナージする7。早期ドレナージで30日死亡率が有意に低かったのはGrade IIだけだが、重症で不要という意味ではない6。改善後は原因結石を除去して胆嚢摘出に進み、ERCPは6〜15%に偶発症があるため診断のみの目的では行わない8 | 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）・胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症） |
flowchart TD
A["右上腹部痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・敗血症・黄疸＋血算/肝胆道酵素/リパーゼ"]
B --> C["右上腹部超音波"]
C --> D["結石のみ＋一過性痛：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
C --> E["壁肥厚・腫大・周囲液体貯留＋炎症所見：胆嚢炎"]
B --> F["胆汁うっ滞／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>を評価"]
F --> G{"胆管炎／高リスク閉塞"}
G -->|"はい"| H["抗菌薬＋ERCPドレナージ"]
G -->|"いいえ"| I["MRCPまたはEUS"]
E --> J["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic cholecystectomy'>腹腔鏡下胆嚢摘出</span>"]
E --> K["手術高リスク：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallbladder drainage'>胆嚢ドレナージ</span>を検討"]まとめ
- 一過性疝痛、持続痛＋胆嚢炎症、黄疸＋胆管閉塞 bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction） bile-duct obstruction（胆管閉塞）、敗血症＋閉塞を区別する。
- 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は適格例で早期腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出） を行う。
- 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は抗菌薬だけでなく、重症度に応じ早期／緊急胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を要する。
- 詳細は腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） 症と胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） （症状・診断・治療・合併症）を参照する。
出典
- 1.Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis（Tokyo Guidelines 2018・2018）誌上版全文（J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54。Wayback の id_ 付きURLで出版社の全文HTMLを取得）で確認した。Table 1のTG18/TG13診断基準はA（局所の炎症所見＝Murphy徴候、右季肋部の腫瘤・疼痛・圧痛）・B（全身の炎症所見＝発熱、CRP上昇、白血球数上昇）・C（急性胆嚢炎に特徴的な画像所見）から成り、疑診はAの1項目＋Bの1項目、確診はさらにCを満たすもの。Cの欄は「急性胆嚢炎に特徴的な画像所見」とだけ書かれ、所見の一覧は置かれていない。腹部USを形態診断の第一選択とし（推奨1、レベルC）、メタ解析の感度81%（95%CI 0.75-0.87）・特異度83%（0.74-0.89）を挙げ、図2と補足動画の説明で胆嚢腫大・壁肥厚・胆嚢周囲液体貯留・内腔のdebris・結石嵌頓・壊疽性胆嚢炎の内腔フラップを典型像として示す。TG07基準の検証ではMurphy徴候単独が感度20.5%・特異度87.5%で、基準の診断精度のほうが有意に高かった。⚠️ 全文に sonographic Murphy という語は0件、胆泥（sludge）も0件である。閲覧 2026-08-25
- 2.Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis（Tokyo Guidelines 2018・2018）急性胆嚢炎の早期腹腔鏡下胆嚢摘出術は重症度、全身状態、併存症、施設経験を踏まえて選択することを確認した。閲覧 2026-08-25
- 3.Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences（日本肝胆膵外科学会）・2018）胆道感染症の抗菌薬は重症度、市中・医療関連感染、局所耐性動向を踏まえて選択し、培養結果に基づき狭域化することを確認した。閲覧 2026-08-25
- 4.Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos)（Tokyo Guidelines 2018・2018）腹腔鏡下胆嚢摘出術ではcritical view of safetyの確認を安全手順の中心とし、達成困難例ではbail-out手技を選択することを確認した。閲覧 2026-08-25
- 5.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences・2012）PMC全文で、急性胆管炎が疑われた胆道疾患1,432例の後ろ向き解析で、Charcot三徴の感度は26.4%にとどまり特異度は高かったこと（抄録は95.6%、本文と表3は95.9%で、原典の中で食い違う）、急性胆嚢炎における偽陽性率が11.9%だったこと、TG13は診断項目を再構成し腹痛を診断項目から外したことで感度がTG07の82.8%（表3では82.6%）から91.8%へ改善し、特異度はTG07と同等のまま急性胆嚢炎での偽陽性率を15.5%から5.9%へ下げたことを確認した閲覧 2026-09-29
- 6.Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos)（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences（日本肝胆膵外科学会）・2018）TG13の急性胆管炎診断基準・重症度分類を日本と台湾の大規模症例集積で検証した結果、TG13基準による診断率がTG07基準より高く、TG13重症度分類で重症度が高いほど30日死亡率が有意に高かったこと、早期または緊急胆道ドレナージを受けた群と受けなかった群の比較で、Grade I（軽症）とGrade III（重症）では30日死亡率に差がなかったのに対し、Grade II（中等症）では早期・緊急ドレナージ群の30日死亡率が有意に低かったこと、これらを踏まえてTG18基準が提案されたことを確認した閲覧 2026-08-25
- 7.Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences（日本肝胆膵外科学会）・2018）急性胆管炎では初期治療後、軽症は反応不良時、中等症は早期、重症は全身管理後可及的速やかに胆道ドレナージを行うことを確認した。閲覧 2026-08-25
- 8.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis（American Society for Gastrointestinal Endoscopy（Gastrointestinal Endoscopy誌）・2019）総胆管結石の主たる治療であるERCPが6〜15%に偶発症を伴うこと、診断におけるEUSとMRCPの比較、胆石性膵炎における早期ERCPの役割、総胆管結石の臨床的予測因子、ERCPと胆嚢摘出の最適な時期、同一入院中の胆嚢摘出などをGRADEで検討したガイドラインであることを確認した閲覧 2026-08-25