胆石症・胆嚢炎・胆管炎

🧠 全体像：胆石関連疾患は、無症候性胆石、胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）、急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を区別する。胆嚢炎は早期腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 胆嚢摘出が基本、胆管炎は敗血症治療と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が核心である。

病型の比較

古典的な「4F」だけではリスクを適切に表せない。年齢、肥満、妊娠、急な減量、回腸疾患、溶血、家族歴、特定薬剤なども関与する。

⭐ 胆道感染症の正本は東京ガイドライン（TG18）で、診断・重症度・治療の3点をひと続きに定める。 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は局所の炎症所見・全身の炎症所見・画像所見を組み合わせて診断し、重症度をGrade I〜IIIに分ける。腹部超音波が形態診断の第一選択で（推奨1、レベルC。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の感度81%・特異度83%）、胆嚢腫大・壁肥厚・胆嚢周囲液体貯留・内腔のdebris・結石嵌頓などをみる¹。早期腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を軸に、重症度・全身状態・併存症・施設の経験で術式と時期を選ぶ²。抗菌薬は重症度、市中感染か医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） か、その地域の耐性動向で選び、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出たら狭域化する³。

胆嚢頸部から続く胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） は総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） と合流して総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） となり、膵管とともに十二指腸乳頭部へ至る。手術で重要な肝胆嚢三角 hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)） hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） は胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）、総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）、肝下面に囲まれ、胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈） や解剖変異を含む。胆嚢摘出では安全な視野を得ずに管腔構造を切離しない。TG18はこの安全手順の中心に critical view of safety の確認を置き、達成困難な例では無理に完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） せずbail-out手技（胆嚢亜全摘 subtotal resection 亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘） など）へ切り替えるとしている⁴。

診断と治療の流れ

flowchart TD
    A["右上腹部痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・敗血症・黄疸＋血算/肝胆道酵素/リパーゼ"]
    B --> C["右上腹部超音波"]
    C --> D["結石のみ＋一過性痛：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
    C --> E["壁肥厚・腫大・周囲液体貯留＋炎症所見：胆嚢炎"]
    B --> F["胆汁うっ滞／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>を評価"]
    F --> G{"胆管炎／高リスク閉塞"}
    G -->|"はい"| H["抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>ドレナージ"]
    G -->|"いいえ"| I["MRCPまたはEUS"]
    E --> J["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>胆嚢摘出"]
    E --> K["手術高リスク：胆嚢ドレナージを検討"]

急性胆嚢炎

超音波を第一選択とし、結石、胆嚢腫大、壁肥厚、胆嚢周囲液体貯留、内腔のdebrisを組み合わせる。⚠️ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の「局所の炎症所見」に入るのは触診によるMurphy徴候 Murphy signMurphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候）で、TG18の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） 本文は超音波プローブで誘発するいわゆる sonographic Murphy 徴候を挙げていない¹。不明ならHIDAスキャンで胆嚢非描出を確認できる。絶食、輸液、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）／オピオイド鎮痛、腸内Gram陰性菌・嫌気性菌を考慮した抗菌薬を行い、適切な手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） なら入院中の早期腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 胆嚢摘出を行う。重症・手術不能では経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージをブリッジ bridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ）／代替とする。

急性胆管炎

Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）（発熱、黄疸、右上腹部痛）は特異的だが感度が低く、三徴が揃わなくても除外しない。低血圧・意識障害を加えたReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症を示す。血液培養後すぐ広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と臓器支持療法を開始し、中等症は早期、重症は安定化と並行してできるだけ速やかにERCPドレナージを行う⁵。ERCP不能なら経皮経肝ドレナージなどを選ぶ。

⚠️ Charcot三徴 Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad） Charcot triad（Charcot三徴） の感度は26.4%しかない。 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） が疑われた1,432例の検証で、三徴の特異度は95.6%と高い一方、感度は26.4%にとどまった（急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） での偽陽性率 false positive rate偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率）11.9%）⁶。三徴が揃わないことを理由に胆管炎を除外してはならない。 この弱点を補うために作られたのがTokyo Guidelinesの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で、TG13は診断項目を再構成し腹痛を診断項目から外したことで感度をTG07の82.8%から91.8%へ引き上げ、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） での偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） を15.5%から5.9%へ下げた⁶。この枠組みがTG18に引き継がれている⁷。

💡 ドレナージの時期を急ぐ根拠が最も明確なのはGrade II（中等症）である。 TG13基準の検証では、重症度が高いほど30日死亡率が有意に高かった一方、早期・緊急胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） の有無で30日死亡率に差が出たのはGrade IIだけで、Grade IとGrade IIIでは差がなかった⁷。Grade IIIで差が出ないのは重症例で他の要因が死亡を左右するためであり、「重症ではドレナージが不要」という意味ではない。

胆石性胆管炎の改善後は原因結石を除去し、再発予防のため同一入院または適切な時期に胆嚢摘出を行う⁸。ERCPは6–15%に偶発症（膵炎・出血・穿孔）を伴うため、診断だけを目的に行わない⁸。

まとめ

• 一過性疝痛、持続痛＋胆嚢炎症、黄疸＋胆管閉塞 bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction） bile-duct obstruction（胆管閉塞）、敗血症＋閉塞を区別する。
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は適格例で早期腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 胆嚢摘出を行う。
• 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は抗菌薬だけでなく、重症度に応じ早期／緊急胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を要する。