アルカリホスファターゼ

🧠 全体像：血清ALPは単一の物質ではなく、肝・骨を中心に複数の組織由来のアイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）を一括して測る検査である。高値が「肝が悪いか、骨が悪いか」を区別しないという限界を最初に理解する。単独では由来を決められないため、γ-GTPの並行上昇の有無、臨床背景、必要ならアイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）分画で切り分ける。好中球内の酵素活性を染色する白血球アルカリホスファターゼleukocyte alkaline phosphatase, LAP白血球アルカリホスファターゼ（leukocyte alkaline phosphatase, LAP）leukocyte alkaline phosphatase, LAP（白血球アルカリホスファターゼ）（LAPスコア）とは名前が同じだけで、由来細胞も臨床用途もまったく別の検査であり、互換性はない。

何を測っているか

ALPは細胞膜の外側に結合する加水分解酵素Hydrolase加水分解酵素（Hydrolase）Hydrolase（加水分解酵素）で、有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）酸エステルを脱リン酸化dephosphorylation脱リン酸化（dephosphorylation）dephosphorylation（脱リン酸化）する。肝・骨・腎に発現する組織非特異型は単一遺伝子ALPL単一遺伝子（ALPL）ALPL（単一遺伝子）にコードされるが、糖鎖glycan (sugar chain)糖鎖（glycan (sugar chain)）glycan (sugar chain)（糖鎖）・脂質による翻訳後修飾post-translational modification翻訳後修飾（post-translational modification）post-translational modification（翻訳後修飾）の違いで肝型・骨型として異なる性質を持つ。腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）・胎盤型は別の遺伝子にコードされる組織特異型である。

flowchart TD
    A["ALP<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isoenzyme'>アイソザイム</span>"] --> B["組織非特異型（単一遺伝子ALPL）"]
    A --> C["組織特異型（別遺伝子）"]
    B --> D["肝型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='canalicular membrane'>毛細胆管膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct epithelium'>胆管上皮</span>"]
    B --> E["骨型：骨芽細胞膜"]
    B --> F["腎型：血清への寄与はごく少量"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span>：食後に一過性上昇"]
    C --> H["胎盤型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>妊娠後期</span>に増加"]
    D --> I["血清ALP：主に肝型＋骨型"]
    E --> I
    F --> I
    G --> I
    H --> I

血清ALPの大部分は肝型と骨型が占め、腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）・胎盤型の寄与は通常小さい。⭐ 由来を切り分ける実務的な方法は、γ-GTPが同時に上がっているかを見ることである。γ-GTPは毛細胆管膜canalicular membrane毛細胆管膜（canalicular membrane）canalicular membrane（毛細胆管膜）・胆管上皮bile duct epithelium胆管上皮（bile duct epithelium）bile duct epithelium（胆管上皮）に肝型ALPと近接して存在し胆汁うっ滞で並行して上昇するが、骨芽細胞には存在しないため骨由来の上昇には反応しない。ALP高値でγ-GTPが正常なら骨由来を、両者とも高値なら肝・胆道由来を疑う入口になる。ただし早期・軽症では一致しないこともあり、確定にはアイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）分画や画像検査を要する。

基準値と単位

U/Lで表すが、⚠️ 測定法で基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）が大きく異なる。 日本臨床化学会は2020年4月1日以降、準備の整った施設から常用基準法をJSCC法JSCC methodJSCC法（JSCC method）JSCC method（JSCC法）からIFCC法IFCC methodIFCC法（IFCC method）IFCC method（IFCC法）へ切り替え、1年程度での完了を目指した。IFCC法IFCC methodIFCC法（IFCC method）IFCC method（IFCC法）への変更で測定値は現行（JSCC法JSCC methodJSCC法（JSCC method）JSCC method（JSCC法））の1/3程度になり、成人の新基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は38〜113 U/Lとされる¹。旧法の数値をそのまま国際文献のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に当てはめない。

高値の意味

機序で群にまとめると解釈しやすい。

胆汁うっ滞型と肝細胞障害型の切り分け（R値）

肝機能異常を最初に評価する場面では、ALTと ALP のどちらが主体かをR値で分類する。R値は「血清ALT/施設基準上限ULN施設基準上限（ULN）ULN（施設基準上限）」を「血清ALP/ULN」で割った値で、R値5超は肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）、2〜5は混合型、2未満は胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）を示す²。⚠️ R値は初診時に最も正確で、単独では病因を確定しない。総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）の上昇度や画像所見と合わせて判断する。

低値の意味

低値は高値より原因が絞られ、機序が分かると解釈しやすい。

⚠️ 測定上の注意

• 食後・腸由来の上昇：脂肪食後は腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）ALPが一過性に増える。JSCC法JSCC methodJSCC法（JSCC method）JSCC method（JSCC法）時代は血液型B・O型の分泌型では空腹時でも影響が出やすかったが、IFCC法IFCC methodIFCC法（IFCC method）IFCC method（IFCC法）はこの反応性を抑えている¹。
• 溶血の影響は他の酵素より小さい：AST・LDH・カリウムなどは溶血で偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）になりやすいが、ALPは重度の溶血（ヘモグロビン相当2.5〜4.5 g/L）でも臨床的に有意な変化を来しにくいとされる⁵。
• 抗凝固剤anticoagulant抗凝固剤（anticoagulant）anticoagulant（抗凝固剤）の影響：EDTA・クエン酸・シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）などの金属キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）系抗凝固剤anticoagulant抗凝固剤（anticoagulant）anticoagulant（抗凝固剤）は、ALPの補因子である亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）を奪って活性を低下させる。血漿検体では偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）になり得るため、血清または適切な抗凝固剤anticoagulant抗凝固剤（anticoagulant）anticoagulant（抗凝固剤）を用いた検体で測定する。
• アイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）分画が必要な場面：γ-GTPと一致しない高値、由来不明の持続高値、悪性腫瘍が疑われるがγ-GTPも骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）マーカーも決め手にならない場合は、電気泳動などによるアイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）分画を検討する。

経時変化とモニタリング

単回値だけで由来や重症度を決めず、推移で読む場面が多い。骨折治癒期には一過性に上昇し、癒合とともに正常化する。Paget病ではビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）治療後のALP低下を治療効果の指標として追う。慢性胆汁うっ滞性疾患cholestatic liver disease胆汁うっ滞性疾患（cholestatic liver disease）cholestatic liver disease（胆汁うっ滞性疾患）の経過観察でも、単回の絶対値より経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な変化の方向を重視する。悪性腫瘍の骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）・肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）のモニタリングに補助的に使われることもあるが、単独で腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）や治療効果を確定する指標にはならない。

まとめ

• 血清ALPは肝型・骨型を主とする複数のアイソザイムisoenzymeアイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム）を一括で測る検査で、高値だけでは由来を区別できない。
• γ-GTPの並行上昇の有無が、肝・胆道由来と骨由来を切り分ける実務的な第一歩になる。
• 日本は2020年からIFCC法IFCC methodIFCC法（IFCC method）IFCC method（IFCC法）に移行し、測定値は旧JSCC法JSCC methodJSCC法（JSCC method）JSCC method（JSCC法）の約1/3、新基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は成人38〜113 U/Lである。旧法の数値をそのまま国際文献のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に当てはめない。
• 高値は胆汁うっ滞・浸潤性肝疾患・骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）亢進・その他（妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）の胎盤型など）に機序で分けて読む。R値はALTとALPの上昇比から肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）・混合型・胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）を分類する手掛かりになる。
• 低値は低ホスファターゼ症hypophosphatasia低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症）、亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）欠乏、悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）の劇症肝炎fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎）などに絞られる。ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）ではALP対総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）比の低下が診断の手掛かりになる。
• 白血球アルカリホスファターゼleukocyte alkaline phosphatase, LAP白血球アルカリホスファターゼ（leukocyte alkaline phosphatase, LAP）leukocyte alkaline phosphatase, LAP（白血球アルカリホスファターゼ）（LAPスコア）とは名前を共有するだけの別検査であり、互換性はない。