骨のパジェット病

🧠 全体像：Paget病は「骨が減る」骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症とは正反対に、骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）と骨形成がともに異常亢進し、骨量はむしろ増えるのに構造が無秩序で脆い、という逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）な骨疾患である。破骨細胞→破骨・骨芽細胞混合→骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化）（燃え尽き）という3期の経過をたどり、単発性solitary (unifocal)単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性）の骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を55歳超の成人にしばしば無症状でつくる。ALP著増（Ca²⁺・PO₄は正常）という検査パターン、頭蓋腫大による「ライオン様顔貌leontiasis osseaライオン様顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（ライオン様顔貌）」と難聴、Paget骨の血管増加による高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）、稀な骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）化という合併症を押さえておけば臨床像は覚えやすい。治療の主役はゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）などのビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）であり、カルシトニンは禁忌・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）時の代替という位置づけが現行の標準である。

定義・病態生理

Paget病（変形性骨炎osteitis deformans変形性骨炎（osteitis deformans）osteitis deformans（変形性骨炎））は、過剰な骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）と急速で無秩序な骨形成が同時に進む骨リモデリングbone remodeling骨リモデリング（bone remodeling）bone remodeling（骨リモデリング）疾患である。正味の効果として骨量は増加するが、構造は無秩序で力学的に脆弱になる。通常は成人後期（55歳超）に発症し、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・椎体・脛骨・頭蓋などの単発病変、あるいは骨盤・脊椎など多発部位の病変として現れる。

破骨細胞の活性化にはパラミクソウイルスParamyxovirusesパラミクソウイルス（Paramyxoviruses）Paramyxoviruses（パラミクソウイルス）感染（ウイルス病因の関与が示唆される）と、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）（SQSTquantitative sensory testingQST（quantitative sensory testing）quantitative sensory testing（QST）M1変異）が関与すると考えられている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paramyxoviruses'>パラミクソウイルス</span>感染の関与が疑われる<br>＋S<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quantitative sensory testing'>QST</span>M1変異などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>"] --> B["破骨細胞の異常活性化"]
    B --> C["第1期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolysis'>骨溶解</span>期<br>多核・巨大化した破骨細胞による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivity'>過活動</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>"]
    C --> D["第2期：混合破骨・骨芽細胞期<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>と活発な骨形成が同時進行"]
    D --> E["第3期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone sclerosis'>骨硬化</span>（燃え尽き）期<br>細胞活性が枯渇し硬化した骨が残る"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar bone'>層板骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mosaic pattern'>モザイクパターン</span><br>（mosaic pattern：明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cement line'>セメントライン</span><br>〈cement line〉を伴う不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar bone'>層板骨</span>）"]
    F --> G["骨量は増加するが構造は無秩序＋脆弱"]

骨表面は骨芽細胞に裏打ちされ、骨髄は一時的に疎な結合組織に置換される。骨芽細胞活性が燃え尽きると線維血管組織が退き、骨髄が戻る。この経過が残す痕跡が、明瞭なセメントラインcement lineセメントライン（cement line）cement line（セメントライン）を伴う層板骨lamellar bone層板骨（lamellar bone）lamellar bone（層板骨）のモザイクパターンmosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern）mosaic pattern（モザイクパターン）であり、Paget病に特徴的な組織像である。

臨床像

多くは無症状で、健診の血液検査や別目的の画像検査で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される。症候性の場合は以下がみられる。

• 限局性の骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）：微小骨折や神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）による。
• 難聴：頭蓋病変による第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）の圧迫、または耳小骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）による。
• 「ライオン様」顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）：頭蓋の腫大により帽子のサイズが増加する。
• 高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）：Paget骨で血管が増加し動静脈シャントが生じるため。
• 骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）：変異した骨芽細胞に由来する続発性骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）のリスク増加。稀だが予後不良で重篤。

検査ではALPの著増が特徴的だが、血清Ca²⁺・PO₄は正常にとどまる点が骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症や副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）など他の代謝性骨疾患との鑑別点になる。

⚠️ 難聴の原因としては、前庭窓oval window前庭窓（oval window）oval window（前庭窓）周囲の限局性骨リモデリングfocal bone remodeling限局性骨リモデリング（focal bone remodeling）focal bone remodeling（限局性骨リモデリング）でアブミ骨stapesアブミ骨（stapes）stapes（アブミ骨）を固着fixation固着（fixation）fixation（固着）させ進行性の伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）を来す耳硬化症otosclerosis耳硬化症（otosclerosis）otosclerosis（耳硬化症）も鑑別に挙がる。Paget病の難聴は頭蓋・側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）病変による第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）の圧迫や耳小骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を介した混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）〜感音性成分を伴いうる点が異なる。

診断

• 血液検査：ALP著増、Ca²⁺・PO₄は正常。骨形成マーカーであるP1NPはALPと並んで疾患活動性の評価に有用で、局所病変でALPが正常域にとどまる例（単骨性病変など）ではP1NPを含む骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）マーカーの測定が推奨される。
• 画像検査：単純X線で病変部の骨肥厚・骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化）・骨梁trabeculae骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁）の粗大gross (motor)粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大）化を確認する。
• 病理：層板骨lamellar bone層板骨（lamellar bone）lamellar bone（層板骨）のモザイクパターンmosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern）mosaic pattern（モザイクパターン）が確定診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）となる。

治療

現行のEndocrine Society臨床診療ガイドライン（2014年）では、禁忌のない活動性Paget病患者に対してゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）5 mgの単回静注を第一選択としている。ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）は将来の合併症（難聴、隣接関節の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、脊椎病変による対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）など）の予防・進行抑制にも有効とされ、Paget骨に対する手術前投与も推奨される。カルシトニンは破骨細胞の骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を抑制するが、タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー）（効果減弱）や長期使用時の悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）の懸念から、ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）が禁忌・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の場合の代替として位置づけられる。

flowchart TD
    A["活動性Paget病と診断"] --> B{"症候性か、将来<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk of complications'>合併症リスク</span>が高いか<br>（活動性マーカー著増、頭蓋・脊椎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing joint'>荷重関節</span>近傍病変など）"}
    B -->|"はい"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>の禁忌なし"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zoledronate'>ゾレドロン酸</span>静注（単回）<br>＝第一選択"]
    C -->|"禁忌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intolerance'>不耐容</span>"| E["カルシトニン皮下注<br>＝代替（短期使用に限定）"]
    B -->|"無症候かつ低リスク"| F["経過観察＋ALP・P1NPで<br>活動性をモニタリング"]
    D --> G["ALP・P1NPの正常化を確認"]
    E --> G

• ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）：含窒素型ビスホスホネートnitrogen-containing bisphosphonate含窒素型ビスホスホネート（nitrogen-containing bisphosphonate）nitrogen-containing bisphosphonate（含窒素型ビスホスホネート）、破骨細胞の骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を強力に抑制。年1回程度の静注で高い治療効果が持続し、現行ガイドラインの第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）。
• アレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）：経口の含窒素型ビスホスホネートnitrogen-containing bisphosphonate含窒素型ビスホスホネート（nitrogen-containing bisphosphonate）nitrogen-containing bisphosphonate（含窒素型ビスホスホネート）。静注が困難・不適な場合の代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路）となりうる。
• カルシトニン：破骨細胞活性を抑制し骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を減らすが、効果減弱（タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー））や長期使用時のリスクから第一選択にはならず、ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）が使えない患者に限定して用いる。

まとめ

• Paget病は骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）＋骨形成がともに異常亢進する骨リモデリングbone remodeling骨リモデリング（bone remodeling）bone remodeling（骨リモデリング）疾患で、骨量は増加するが無秩序で脆弱という点が骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症と対照的である。骨溶解osteolysis骨溶解（osteolysis）osteolysis（骨溶解）期→混合期→骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化）期の3病期を経て、セメントラインcement lineセメントライン（cement line）cement line（セメントライン）を伴う層板骨lamellar bone層板骨（lamellar bone）lamellar bone（層板骨）のモザイクパターンmosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern）mosaic pattern（モザイクパターン）を残す。
• 多くは無症候性。症候性では限局性骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、難聴（第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）圧迫・耳小骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変））、ライオン様顔貌leontiasis osseaライオン様顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（ライオン様顔貌）、高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）、稀に続発性骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）がみられる。ALP著増＋Ca²⁺・PO₄正常が検査上の特徴で、P1NPも活動性評価に有用。
• 治療はゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）静注が第一選択（Endocrine Societyガイドライン2014）で、カルシトニンはビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）が禁忌・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の場合の代替に位置づけられる。