骨のパジェット病

🧠 全体像：Paget病は「骨が減る」骨粗鬆症とは正反対に、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） と骨形成がともに異常亢進し、骨量はむしろ増えるのに構造が無秩序で脆い、という逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な骨疾患である。破骨細胞→破骨・骨芽細胞混合→骨硬化 bone sclerosis 骨硬化（bone sclerosis） bone sclerosis（骨硬化） （燃え尽き）という3期の経過をたどり、単発性solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性） の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） を55歳超の成人にしばしば無症状でつくる。ALPALP（alkaline phosphatase）著増（Ca²⁺・PO₄は正常）という検査パターン、頭蓋腫大による「ライオン様顔貌leontiasis osseaライオン様顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（ライオン様顔貌）」と難聴、Paget骨の血管増加による高拍出性心不全 high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure） high-output heart failure（高拍出性心不全）、稀な骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） 化という合併症を押さえておけば臨床像は覚えやすい。治療の主役はゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） などのビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）で、骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） などの症状が主な治療対象である。カルシトニンはビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） が禁忌のときの短期の代替にとどまる。

定義・病態生理

Paget病（変形性骨炎osteitis deformans変形性骨炎（osteitis deformans）osteitis deformans（変形性骨炎））は、過剰な骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） と急速で無秩序な骨形成が同時に進む骨リモデリング bone remodeling 骨リモデリング（bone remodeling） bone remodeling（骨リモデリング） 疾患である。正味の効果として骨量は増加するが、構造は無秩序で力学的に脆弱になる。通常は成人後期（55歳超）に発症し、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・椎体・脛骨・頭蓋などの単発病変、あるいは骨盤・脊椎など多発部位の病変として現れる。

破骨細胞の活性化にはパラミクソウイルス Paramyxoviruses パラミクソウイルス（Paramyxoviruses） Paramyxoviruses（パラミクソウイルス） 感染（ウイルス病因の関与が示唆される）と、遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） （SQSTM1変異）が関与すると考えられている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paramyxoviruses'>パラミクソウイルス</span>感染の関与が疑われる<br>＋SQSTM1変異などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>"] --> B["破骨細胞の異常活性化"]
    B --> C["第1期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic phase'>骨溶解期</span><br>多核・巨大化した破骨細胞による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivity'>過活動</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>"]
    C --> D["第2期：混合破骨・骨芽細胞期<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>と活発な骨形成が同時進行"]
    D --> E["第3期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone sclerosis'>骨硬化</span>（燃え尽き）期<br>細胞活性が枯渇し硬化した骨が残る"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar bone'>層板骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mosaic pattern'>モザイクパターン</span><br>（mosaic pattern：明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cement line'>セメントライン</span><br>〈cement line〉を伴う不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar bone'>層板骨</span>）"]
    F --> G["骨量は増加するが構造は無秩序＋脆弱"]

骨表面は骨芽細胞に裏打ちされ、骨髄は一時的に疎な結合組織に置換される。骨芽細胞活性が燃え尽きると線維血管組織 fibrovascular tissue 線維血管組織（fibrovascular tissue） fibrovascular tissue（線維血管組織） が退き、骨髄が戻る。この経過が残す痕跡が、明瞭なセメントライン cement line セメントライン（cement line） cement line（セメントライン） を伴う層板骨lamellar bone 層板骨（lamellar bone）lamellar bone（層板骨） のモザイクパターン mosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern） mosaic pattern（モザイクパターン）であり、Paget病に特徴的な組織像である。

臨床像

多くは無症状で、健診の血液検査や別目的の画像検査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。症候性の場合は以下がみられる。

• 限局性の骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）：微小骨折 microfracture 微小骨折（microfracture） microfracture（微小骨折） や神経圧迫 nerve compression 神経圧迫（nerve compression） nerve compression（神経圧迫） による。
• 難聴：頭蓋病変による第VIII脳神経 cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII） cranial nerve VIII（第VIII脳神経） の圧迫、または耳小骨病変による。
• 「ライオン様」顔貌 leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌）：頭蓋の腫大により帽子のサイズが増加する。
• 高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）：Paget骨で血管が増加し動静脈シャント arteriovenous shunt 動静脈シャント（arteriovenous shunt） arteriovenous shunt（動静脈シャント） が生じるため。
• 骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）：変異した骨芽細胞に由来する続発性骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） のリスク増加。稀だが予後不良で重篤。

検査ではALPの著増が特徴的だが、血清Ca²⁺・PO₄は正常にとどまる点が骨粗鬆症や副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） など他の代謝性骨疾患との鑑別点になる。

⚠️ 難聴の原因としては、前庭窓oval window 前庭窓（oval window）oval window（前庭窓） 周囲の限局性骨リモデリング focal bone remodeling 限局性骨リモデリング（focal bone remodeling） focal bone remodeling（限局性骨リモデリング） でアブミ骨 stapes アブミ骨（stapes） stapes（アブミ骨） を固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） させ進行性の伝音難聴 conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴）を来す耳硬化症otosclerosis耳硬化症（otosclerosis）otosclerosis（耳硬化症）も鑑別に挙がる。Paget病の難聴は頭蓋・側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） 病変による第VIII脳神経 cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII） cranial nerve VIII（第VIII脳神経） の圧迫や耳小骨病変を介した混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） 〜感音性成分を伴いうる点が異なる。

診断

• 血液検査：ALP著増、Ca²⁺・PO₄は正常。骨形成マーカーであるP1NPはALPと並んで疾患活動性の評価に有用で、局所病変でALPが正常域にとどまる例（単骨性monostotic 単骨性（monostotic）monostotic（単骨性） 病変など）ではP1NPを含む骨代謝 Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝） マーカーの測定が推奨される。
• 画像検査：単純X線で病変部の骨肥厚・骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化）・骨梁trabeculae 骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁） の粗大 gross (motor) 粗大（gross (motor)） gross (motor)（粗大） 化を確認する。
• 病理：層板骨 lamellar bone 層板骨（lamellar bone） lamellar bone（層板骨） のモザイクパターン mosaic pattern モザイクパターン（mosaic pattern） mosaic pattern（モザイクパターン） が確定診断的所見 diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature） diagnostic feature（診断的所見） となる。

治療

治療の中心はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） で、2つの主要ガイドラインはいずれもゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） を最有力の薬としているが、無症候例を治療するかで書き方が分かれる。

カルシトニンは破骨細胞の骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を抑制し骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） を改善するが、2019年ガイドラインではビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） が禁忌のときに骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） の短期治療として考慮してよいという位置づけにとどまり、長期投与は発癌リスクの上昇と関連している²。

flowchart TD
    A["活動性Paget病と診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>などの症状があるか"}
    B -->|"はい"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>の禁忌なし"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zoledronate'>ゾレドロン酸</span>静注（単回）<br>＝第一候補"]
    C -->|"禁忌"| E["カルシトニン皮下注<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>の短期治療として考慮"]
    B -->|"無症候"| F["合併症予防目的の治療は<br>ガイドラインで判断が分かれる<br>（2014年：危険が高ければ提案／2019年：推奨せず）"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>・P1NPで<br>活動性をモニタリング"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>の改善と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>・P1NPの推移を確認"]
    E --> G

• ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）：含窒素型ビスホスホネート nitrogen-containing bisphosphonate含窒素型ビスホスホネート（nitrogen-containing bisphosphonate） nitrogen-containing bisphosphonate（含窒素型ビスホスホネート）、破骨細胞の骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を強力に抑制。Paget病では単回静注で長期の寛解が得られ、両ガイドラインで第一候補とされる。
• アレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）：経口の含窒素型ビスホスホネート nitrogen-containing bisphosphonate含窒素型ビスホスホネート（nitrogen-containing bisphosphonate） nitrogen-containing bisphosphonate（含窒素型ビスホスホネート）。静注が困難・不適な場合の代替経路 alternative pathway 代替経路（alternative pathway） alternative pathway（代替経路） となりうる。
• カルシトニン：破骨細胞活性を抑制し骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を減らすが、効果減弱（タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー））や長期投与と発癌リスクの関連から第一選択にはならず、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） が禁忌の患者で骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） の短期治療として考慮する。

まとめ

• Paget病は骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） ＋骨形成がともに異常亢進する骨リモデリング bone remodeling 骨リモデリング（bone remodeling） bone remodeling（骨リモデリング） 疾患で、骨量は増加するが無秩序で脆弱という点が骨粗鬆症と対照的である。骨溶解期osteolytic phase 骨溶解期（osteolytic phase）osteolytic phase（骨溶解期） →混合期→骨硬化期 sclerotic phase 骨硬化期（sclerotic phase） sclerotic phase（骨硬化期） の3病期を経て、セメントラインcement line セメントライン（cement line）cement line（セメントライン） を伴う層板骨 lamellar bone 層板骨（lamellar bone） lamellar bone（層板骨） のモザイクパターン mosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern） mosaic pattern（モザイクパターン）を残す。
• 多くは無症候性。症候性では限局性骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、難聴（第VIII脳神経cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経） 圧迫・耳小骨病変）、ライオン様顔貌leontiasis osseaライオン様顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（ライオン様顔貌）、高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）、稀に続発性骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） がみられる。ALP著増＋Ca²⁺・PO₄正常が検査上の特徴で、P1NPも活動性評価に有用。
• 治療の中心はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） で、骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） にはゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） の単回静注が第一候補である。無症候例を合併症予防のために治療するかは、Endocrine Society 2014年（危険が高ければ提案）と2019年の国際ガイドライン（根拠不十分として推奨せず、症状改善を目的とする）で判断が分かれる。カルシトニンはビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） が禁忌のときの骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） の短期治療にとどまる。