骨粗鬆症

🧠 全体像：骨粗鬆症は、骨密度（BMD）と骨質の低下により骨強度が落ち、軽微な外力で骨折する（脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折））疾患である。骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） （破骨細胞）と骨形成（骨芽細胞）のバランスが吸収側に傾くことが本態で、閉経によるエストロゲン低下と加齢が二大原因（原発性）だが、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）・甲状腺機能亢進症・原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） など多数の続発性原因も除外する必要がある。骨折するまで無症状のことが多いため、DXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）のT-scoreと骨折リスク評価ツール Fracture Risk Assessment Tool, FRAX 骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool, FRAX） Fracture Risk Assessment Tool, FRAX（骨折リスク評価ツール） （FRAXFRAX, Fracture Risk Assessment Tool）で先回りしてリスクを層別化し、リスクの高さに応じて骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） （ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））または骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） （テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）・ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ））を選択する。

病態

骨は生涯を通じて破骨細胞による吸収と骨芽細胞による形成を繰り返す動的なリモデリングを行っており、若年成人では両者が釣り合っている。骨粗鬆症は、この釣り合いが慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に吸収優位へ傾いた結果、骨梁trabeculae 骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁） が減弱・皮質骨cortical 皮質骨（cortical）cortical（皮質骨） が菲薄化し、石灰化自体は正常のまま骨の絶対量が減る病態である（石灰化障害defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害） そのものである骨軟化症 osteomalacia骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症）・くる病とは異なる）。

• エストロゲンの役割：エストロゲンは破骨細胞の分化を抑え、骨芽細胞・骨細胞からのオステオプロテゲリン osteoprotegerin (OPG) オステオプロテゲリン（osteoprotegerin (OPG)） osteoprotegerin (OPG)（オステオプロテゲリン） 分泌を促す。OPGはRANKLに結合してRANK-RANKL経路を遮断し、破骨細胞の活性化にブレーキをかける。閉経でエストロゲンが低下すると、このブレーキが外れてRANKL経路が優位になり、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） が加速する（閉経後最初の数年で特に速い）。
• 加齢の役割：加齢そのものでも骨芽細胞の活性が低下する一方、破骨細胞活性は保たれるため、性別を問わず緩徐な骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） が進む（老人性骨粗鬆症）。
• 続発性の機序：グルココルチコイド過剰は骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） を促進すると同時に骨形成を直接抑制するため二重に骨量を減らし、続発性骨粗鬆症secondary osteoporosis 続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis）secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症） の原因として最も頻度が高い。甲状腺機能亢進症・原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） はいずれも骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） を亢進させて吸収優位にする。

flowchart TD
    A["加齢＋閉経によるエストロゲン低下"] --> B["骨芽細胞・骨細胞からのOPG分泌低下"]
    B --> C["RANK-RANKL経路のブレーキ解除"]
    C --> D["破骨細胞の分化・活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>が骨形成を上回る"]
    F["続発性原因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucocorticoids'>糖質コルチコイド</span>過剰・甲状腺機能亢進症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hyperparathyroidism, PHPT'>原発性副甲状腺機能亢進症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypogonadism'>性腺機能低下</span>・吸収不良など）"] --> E
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabeculae'>骨梁</span>減弱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical'>皮質骨</span>菲薄化（石灰化は正常）"]
    G --> H["骨強度低下"]
    H --> I["軽微な外力での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragility fracture'>脆弱性骨折</span>（椎体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal femur'>大腿骨近位部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal radius'>橈骨遠位端</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal humerus'>上腕骨近位部</span>）"]

💡 骨粗鬆症は「骨の量」の病気、骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）・くる病は「骨の質（石灰化）」の病気という対比で覚えると整理しやすい。骨粗鬆症では血清Ca・リン酸・ALPALP（alkaline phosphatase）・PTHPTH（parathyroid hormone）は通常すべて正常であり、これらが異常なら骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） や続発性原因（原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） など）を疑う。

主な原因・危険因子

臨床像

骨粗鬆症自体は骨折するまで無症候性であることが最大の特徴で、健診でのDXA測定や偶発的な画像検査で初めて指摘されることも多い。

• 椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）：無症状〜急性背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） で発症し、繰り返すと身長低下・円背（後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）、いわゆる「未亡人のこぶ lumpこぶ（lump） lump（こぶ）」）を来す。円背が進むと胸郭が圧迫され拘束性換気障害 restrictive ventilatory impairment 拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment） restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害） につながることもある。形態椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） の3分の2は無症候性であることに留意する¹。
• 大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）：転倒を契機に多く、機能予後・生命予後への影響が最も大きい部位。骨折後の不動により肺塞栓・肺炎のリスクが上昇する。
• 橈骨遠位端骨折distal radius fracture橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折）（Colles骨折Colles fractureColles骨折（Colles fracture）Colles fracture（Colles骨折））：転倒時に手をついて生じる代表的な脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） で、しばしば骨粗鬆症の初発イベントになる。
• 上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折）：転倒による代表的な脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） の一つ。

⭐ 「低外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （立った姿勢からの転倒か、それ以下の外力）で生じた椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） または大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）」は、それ自体が骨粗鬆症の診断根拠になる。DXAのT-scoreを待つ必要はない。⚠️ ただしそれ以外の部位の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） は、単独では診断根拠にならない——肋骨・骨盤・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）・橈骨遠位端distal radius橈骨遠位端（distal radius）distal radius（橈骨遠位端）・下腿骨の骨折は、日本の基準では骨密度がYAMの80%未満であることと組み合わせて骨粗鬆症と判定する¹。

⚠️ 急性の激しい背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・神経症状（下肢筋力低下、膀胱直腸障害）を伴う場合は、単純な骨粗鬆症性椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） と決めつけず、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） （多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）・骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） など）や脊髄圧迫を鑑別する。

診断

DXAとT-score／Z-score

• 骨密度は二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）で腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） と大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） （股関節）を測定する。
• 閉経後女性・50歳以上の男性では、若年成人平均との差であるT-scoreを用いる。

• 閉経前女性・50歳未満の男性・小児では、年齢を一致させた対照との差であるZ-scoreを用いる（Z-score ≤ −2.0を「年齢相応の範囲を下回る」とし、これだけで骨粗鬆症と診断しない）。
• 臨床的診断：DXAのT-scoreにかかわらず、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） または椎体の低外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 骨折があれば骨粗鬆症として治療対象とする。

日本の診断基準（2012年度改訂版）と国際基準の関係

上のT-score表はWHOWHO（World Health Organization）に由来する国際的な体系である。日本の原発性骨粗鬆症の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、日本骨代謝 Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝） 学会・日本骨粗鬆症学会の合同委員会による2012年度改訂版が現行である。

⚠️ 「日本はYAM比、世界はTスコア」と割り切って覚えると誤る。 2012年の改訂はそもそも「国際的な整合性を目指す」ことを目的に掲げており、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） と大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） についてはYAMの70%と−2.5SDを併記する形に改められた（いずれのカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） も女性ではほぼ−2.5SDに一致するため）。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） そのものも「YAMの70%未満」から「YAMの70%以下または−2.5SD以下」へ、WHOの定義に合わせて書き換えられている¹。

低骨量low bone mass 低骨量（low bone mass）low bone mass（低骨量） を来す他疾患と続発性骨粗鬆症 secondary osteoporosis 続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis） secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症） を除外したうえで、次の3分岐で診断する¹。

• 骨量減少osteopenia 骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少） （低骨量low bone mass低骨量（low bone mass）low bone mass（低骨量））の定義は国際基準と同一で、−2.5SDより大きく−1.0SD未満とする。ただしI-2に当たる骨折がある場合はYAMの80%未満で骨粗鬆症と判定し、骨量減少osteopenia 骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少） の定義は用いない¹。
• YAMの基準年齢は腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） では20〜44歳、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） では20〜29歳と部位で異なる（後者は国際基準に合わせる目的で2012年改訂時に変更された）。測定部位は原則として腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） または大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） で、複数部位を測ったときはより低い%値またはSD値を採る。これらの測定が困難なときに用いる橈骨・第二中手骨 metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone） metacarpal bone（中手骨） だけは、%表記とSD表記の差が大きいため%表記のみを使う¹。
• ⭐ 「椎体または大腿骨近位部 proximal femur大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部）の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） はそれ自体が診断根拠になる」という考え方は、日本の基準にも国際的な運用にも共通している。逆に言えば、それ以外の部位の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） は日本では骨密度（YAMの80%未満）と組み合わせて初めて診断に至る¹。

💡 日本に固有なのはTスコアを使わないことではない。 固有なのは、①脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） を部位で2段に分け「その他の脆弱性骨折 fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折）」にYAMの80%未満という独自の枠を残していること、②%表記を併用する慣行、の2点である。日本ではTスコア −1.5 がおよそYAMの80%、Tスコア −2.5 がおよそYAMの70%に相当する²。

💡 改訂前の記述に注意。 2011年版ガイドラインの英語版要約は、日本の診断を「①脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） の有無、②骨密度または脊椎X線での骨萎縮 bone atrophy / osteopenia骨萎縮（bone atrophy / osteopenia） bone atrophy / osteopenia（骨萎縮）」という2段階として記述していた²。2012年改訂は、デジタル化digitization デジタル化（digitization）digitization（デジタル化） の普及で脊椎X線像での骨萎縮 bone atrophy / osteopenia 骨萎縮（bone atrophy / osteopenia） bone atrophy / osteopenia（骨萎縮） 度判定が困難になったことを理由に脊椎X線像での骨粗鬆化 bone rarefaction 骨粗鬆化（bone rarefaction） bone rarefaction（骨粗鬆化） の表記を削除しており、骨萎縮bone atrophy / osteopenia 骨萎縮（bone atrophy / osteopenia）bone atrophy / osteopenia（骨萎縮） 度は診断の判定軸から外れている¹。古い教科書の「2段階」「骨萎縮bone atrophy / osteopenia 骨萎縮（bone atrophy / osteopenia）bone atrophy / osteopenia（骨萎縮） 度Ⅱ度以上」は2000年度改訂版までの枠組みである。

FRAXによる骨折リスク評価

FRAXは年齢・性別・BMIBMI（body mass index）・既存骨折歴・両親の大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） 歴・喫煙・糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 使用・関節リウマチ・続発性骨粗鬆症secondary osteoporosis続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis）secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症）・過量飲酒・（可能であれば）大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） のBMDを用いて、今後10年間の主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） 確率と大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） 確率を算出する。

⚠️ FRAXは直近の骨折、複数回の骨折、転倒しやすさ、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 量依存の影響、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） BMDなどを十分に反映できない場合があり、これらがあれば実際のリスクをFRAXの数値以上に高く見積もって治療を検討する。

⚠️ FRAXの使いどころも国内外で違う。 日本の「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン」（2015年版）はFRAXを薬物治療開始基準の中に組み込んでいるが、位置づけは限定的で、既存骨折が無く骨密度がYAMの70%より大きく80%未満（骨量減少osteopenia 骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少） 域）の人について、10年主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） 確率15%以上を治療開始の閾値とする。同ガイドラインはFRAXの値のみで薬物治療開始を判断することを推奨していない（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を補う骨折リスク情報として用いる）³。

• ⚠️ ステロイド使用・関節リウマチ・続発性骨粗鬆症secondary osteoporosis 続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis）secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症） のいずれかに当てはまる者には適用しない（原発性骨粗鬆症に限った基準であるため、これらがすべて「なし」の症例に限られる）³。
• この15%という値は、複数の医療機関で2006年版ガイドラインに従って薬物治療を受けている骨粗鬆症患者の主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） 確率の平均値から求められたものである。適用は75歳未満に限られる（75歳以上ではほとんどすべての女性がこのカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） を上回り、識別力を失うため）。50歳代を中心とする世代では、より低いカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） を用いても現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で薬物治療が推奨される集団を部分的にしかカバーしないという限界も指摘されている³。
• ⭐ このカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） を用いるときのFRAXには骨密度を入力しない。日本で椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） の発生頻度が高いことを踏まえ、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） を含む主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） 確率の側にカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） が定められている³。
• 日本ではFRAXを一次スクリーニング（骨密度測定bone mineral density measurement 骨密度測定（bone mineral density measurement）bone mineral density measurement（骨密度測定） へ回す人を選ぶ段階）には用いない²。

⚠️ 予防と治療ガイドラインは2025年版（2025年7月発行）が最新だが市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 書籍としてのみ提供されており、本項で照合できたのは学会サイトで全文が公開されている2015年版までである。閾値そのものが2025年版で維持されているかは確認できていない。

続発性原因の除外

薬剤性（抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・利尿薬による転倒リスク fall risk 転倒リスク（fall risk） fall risk（転倒リスク） は別として、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）・アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） など）、脱水、代謝性疾患を除外したうえで、以下を基本セットとして評価する。

• 血算、血清Ca、リン酸、ALP、クレアチニン/eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）、25-OHビタミンD、肝機能、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）
• 病歴・所見に応じて：PTH（原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の除外）、性腺機能、セリアック抗体、血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動）・尿蛋白電気泳動urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動（urine protein electrophoresis）urine protein electrophoresis（尿蛋白電気泳動） （多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）など単クローン性疾患の除外）、24時間尿中Ca

💡 血清Ca・リン酸・ALP・PTHがすべて正常なら骨粗鬆症として矛盾しない所見だが、いずれかが異常なら骨軟化症 osteomalacia骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症）・原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）に伴う腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） （CKD-MBDCKD-MBD, chronic kidney disease-mineral and bone disorder）・多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） などの鑑別を優先する。CKD-MBDでは骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） 自体が高回転にも低回転にもなりうるため、DXAのT-scoreだけでは骨折リスクや治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を十分に評価できない点に注意する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragility fracture'>脆弱性骨折</span>の既往 または 危険因子（閉経後・高齢・続発性原因）"] --> B{"低<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal femur'>大腿骨近位部</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertebral fracture'>椎体骨折</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["BMDにかかわらず骨粗鬆症と臨床診断"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy X-ray absorptiometry'>DXA</span>でT-score測定"]
    D --> E{"T-score ≤ −2.5"}
    E -->|"はい"| C
    E -->|"いいえ（−1.0〜−2.5）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fracture Risk Assessment Tool'>FRAX</span>で10年骨折確率を評価"]
    F --> G{"治療閾値を超えるか"}
    G -->|"はい"| C
    G -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle advice'>生活指導</span>＋経過観察・再評価"]
    C --> I["続発性原因のスクリーニング（Ca・リン酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>・25-OHビタミンD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>など）"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>に応じた薬物治療へ"]

治療

全例で行う基本管理

• 食事＋必要に応じたサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） で十分なカルシウム・ビタミンD摂取を確保し、欠乏があればコレカルシフェロールcholecalciferolコレカルシフェロール（cholecalciferol）cholecalciferol（コレカルシフェロール）などで補正する。
• 荷重運動・筋力訓練・平衡感覚訓練、禁煙、過量飲酒回避、住環境整備・視力矯正・鎮静薬の見直しを含む転倒予防 fall prevention 転倒予防（fall prevention） fall prevention（転倒予防） を徹底する。
• 新規の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） 後は、治療開始を先延ばしにせず二次骨折予防 secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention） secondary fracture prevention（二次骨折予防） として速やかに薬物治療を開始する。

リスク層別化と薬物治療の選択

⭐ 非常に高いリスクでは、まず骨形成を促進する薬剤から開始し、その効果を骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） でつなぎ止める「アナボリック・ファースト」の考え方が中心になる。

骨吸収抑制薬（抗異化）

⚠️ 長期の骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） （特にビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））に共通するまれだが重要な合併症として、非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）（大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 転子下 subtrochanteric 転子下（subtrochanteric） subtrochanteric（転子下） 〜骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） の横骨折 transverse fracture 横骨折（transverse fracture） transverse fracture（横骨折） で、しばしば大腿部の前駆痛 prodromal pain 前駆痛（prodromal pain） prodromal pain（前駆痛） を伴う）と顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）（抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や口腔外科処置を契機に生じやすい）がある。いずれも頻度は低く、骨折予防のベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） が上回る患者が大半だが、使用期間が長いほど頻度が上がるため（非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） は2年使用で約3／10万人年、5年で約20、8年超で約50。顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） は4年超で約0.21%）、治療開始前の歯科評価と、大腿部痛thigh pain 大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛） など症状出現時の速やかな評価を心がける。

骨形成促進薬（同化）

閉経後骨粗鬆症とホルモン補充療法の位置づけ

閉経周辺期perimenopause 閉経周辺期（perimenopause）perimenopause（閉経周辺期） にあり、ほてりhot flush ほてり（hot flush）hot flush（ほてり） などの血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） を併せ持つ比較的若い閉経後女性（60歳未満または閉経後10年以内が目安）で禁忌がなければ、閉経期ホルモン療法menopausal hormone therapy 閉経期ホルモン療法（menopausal hormone therapy）menopausal hormone therapy（閉経期ホルモン療法） （MHT）は骨量減少 osteopenia骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少）・骨折リスクの低下にも寄与しうる。ただし、骨折リスクの低減だけを主目的として、あるいは高齢・閉経後長期間が経過した女性に新規に開始することは推奨されない。詳細な適応・禁忌の考え方は閉経を参照。

薬物治療の見直し（休薬）とモニタリング

• 経口・静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） は、骨に長期間残留する特性を利用し、3〜5年の治療後にリスクを再評価したうえで、骨折リスクが低〜中等度に落ち着いた選択された患者に限り休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） （drug holiday）を検討できる。非常に高リスクの患者や、治療中に骨折した患者には休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を適用しない。
• デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）には休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） の概念はない。中止する場合はリバウンド骨折 rebound fracture リバウンド骨折（rebound fracture） rebound fracture（リバウンド骨折） を避けるため、必ず後続の骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） （ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） など）への切り替えを計画する。
• 治療中は通常1〜3年ごとにDXAを再評価し、新規骨折、BMD低下、服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス） 不良、続発性原因の見落としがないかを確認する。

まとめ

• 骨粗鬆症は骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） と骨形成のバランスが吸収優位に傾き、石灰化は正常なまま骨量が減少する疾患で、閉経後のエストロゲン低下と加齢が二大原因、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 過剰などの続発性原因も広く関与する。
• 骨折するまで無症状のことが多く、椎体・大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・橈骨遠位端distal radius橈骨遠位端（distal radius）distal radius（橈骨遠位端）・上腕骨近位部proximal humerus 上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部） の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） で顕在化する。低外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の大腿骨近位部 proximal femur大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部）・椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） はBMDにかかわらず骨粗鬆症の臨床診断根拠になる。
• 診断はDXAのT-score（閉経後女性・50歳以上男性でT-score ≤ −2.5）とFRAXによる10年骨折確率評価を組み合わせ、続発性原因（内分泌疾患、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） など）を除外する。
• ⚠️ 日本の原発性骨粗鬆症診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （2012年度改訂版）は、脆弱性骨折fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） の部位で分ける3分岐（椎体・大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） の骨折なら骨密度を問わず／その他の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） ならYAMの80%未満／骨折が無ければYAMの70%以下または−2.5SD以下）で運用される。Tスコアを排した別体系ではなく、腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） では70%と−2.5SDが併記されている¹。国内に独自なのは「その他の脆弱性骨折 fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折）」の80%枠と、薬物治療開始基準に置かれたFRAX 10年主要骨折確率15%以上（75歳未満・原発性骨粗鬆症に限る）という閾値である³。
• 治療は生活指導 lifestyle advice生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導）・転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）・Ca/ビタミンD補正を土台に、高リスクではビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） やデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） などの骨吸収抑制薬 antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）、非常に高リスクではテリパラチド teriparatideテリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド）・ロモソズマブromosozumab ロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ） などの骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を先行し、終了後は骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） で効果を維持する。
• 長期の骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） では非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）・顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） に、ロモソズマブromosozumab ロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ） では心血管イベントに、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） 中止時にはリバウンド骨折 rebound fracture リバウンド骨折（rebound fracture） rebound fracture（リバウンド骨折） に注意し、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は低〜中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） へ再分類された選択例に限って検討する。