後天性骨疾患（骨粗鬆症・くる病・骨軟化症）

🧠 全体像：骨粗鬆症とくる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）は「骨が弱くなる」という結果は同じでも機序が逆——骨粗鬆症は石灰化は正常なまま骨量自体が減る（Ca・PTHPTH（parathyroid hormone）は正常値）のに対し、くる病・骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） は主にビタミンD欠乏により石灰化そのものが障害され非石灰化類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） が蓄積する（PTH上昇、Caは低下または代償で正常）。

概要

骨疾患を来す栄養欠乏 nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏） ：

• ビタミンC → コラーゲンの架橋 → 壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）。
• ビタミンD → Ca²⁺取り込み → くる病＋骨軟化症 osteomalacia骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症）。

骨粗鬆症

定義

• 骨量の減少による骨格疾患 → 骨格の多孔性 multiple-duct (discharge) 多孔性（multiple-duct (discharge)） multiple-duct (discharge)（多孔性） 増加 → 骨脆弱性増加 → 骨折感受性fracture susceptibility 骨折感受性（fracture susceptibility）fracture susceptibility（骨折感受性） の増加。
• 組織学的には正常な骨、ただ量が少ないだけ。

分類

A）原発性骨粗鬆症

• 老人性骨粗鬆症：加齢性。長く生きるほど骨量は減り続けるので、進行速度に差はあっても高齢になるほど誰もが近づいていく。
• 閉経後骨粗鬆症postmenopausal osteoporosis閉経後骨粗鬆症（postmenopausal osteoporosis）postmenopausal osteoporosis（閉経後骨粗鬆症）：エストロゲン低下により閉経後に速度増加。

B）続発性骨粗鬆症 secondary osteoporosis続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis） secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症）

• 内分泌：副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）、Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）、甲状腺機能亢進症、Cushing症候群、性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）。
• 消化管：ビタミンC/D欠乏、吸収不良、栄養不良。
• 薬物：コルチコステロイドcorticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド） （続発性の第1原因）、抗凝固薬（ヘパリン）、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）。
• その他：骨形成不全症Osteogenesis imperfecta骨形成不全症（Osteogenesis imperfecta）Osteogenesis imperfecta（骨形成不全症）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） （腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）、CKD-MBD。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）は腎性骨異栄養症 renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy） renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） の語をCKDCKD（chronic kidney disease）に伴う骨形態の変化に限り、骨外石灰化まで含む全身性の症候群をCKD-MBDCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）と呼ぶ）¹、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、不動。

発生機序

• 以下の動的平衡：
  • 骨芽細胞（形成）
  • 骨細胞（維持）
  • 破骨細胞（吸収）
• 骨粗鬆症 ＝ バランスが吸収へ傾く。

寄与因子

• 加齢：骨芽細胞活性の低下、破骨細胞活性は不変。
• ホルモン：エストロゲン低下（閉経）→ RANKLシグナルの増加 → 破骨細胞活性の増加。
• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）：機械的負荷がリモデリングを刺激、不動 → 骨喪失。
• 遺伝：ビタミンD受容体 vitamin D receptor (VDR) ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)） vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体） 多型。
• Ca²⁺栄養：摂取不足 → 早期の骨粗鬆症。
• 続発性原因：糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） が吸収を増やし形成を減らす。

形態

• 皮質の菲薄化。
• 骨梁trabeculae 骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁） の減弱（特に垂直荷重負担部）。
• 正常な石灰化。

臨床経過

• 胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） ＋腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） の骨折 → 身長低下、後弯kyphosis 後弯（kyphosis）kyphosis（後弯） （未亡人のこぶ lumpこぶ（lump） lump（こぶ）・dowager’s hump）、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）。
• 大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）、骨盤、脊椎の骨折 → 肺塞栓＋肺炎のリスク（不動）。
• 遠位橈骨（Colles骨折Colles fractureColles骨折（Colles fracture）Colles fracture（Colles骨折））。

診断

• DEXAスキャン → 腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）・全大腿骨近位部 proximal femur大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部）・橈骨1/3のいずれかでTスコア ≤ –2.5 ＝ 骨粗鬆症（骨折が無くても診断できる）²。
• 脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）：他の代謝性骨疾患が無ければ、骨密度が正常でも脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） そのもので骨粗鬆症と診断する。Tスコア−1.0〜−2.5の骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） 域でも、FRAXFRAX（Fracture Risk Assessment Tool）で骨折リスクが高ければ骨粗鬆症と診断しうる²。
• 検査：Ca²⁺、PO₄、ALPALP（alkaline phosphatase）、PTHは正常（異常があれば続発性や骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） を疑う）。

⚠️ 骨折の大多数は、この閾値を満たさない骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） の人に起こる。 オランダのRotterdam研究（55歳以上7806例、大腿骨頸部femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部） 骨密度、平均6.8年追跡）では、非椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） のうちTスコア−2.5未満で生じたのは女性で44%、男性では21%にとどまった³。Tスコアの閾値だけでは骨折の大部分を見逃すため、年齢・既存骨折歴などの臨床的危険因子を組み合わせたFRAXによる絶対骨折リスク評価が併用される⁴。

治療

• Ca²⁺＋ビタミンD補充。
• 定期的な荷重運動。
• ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）（アレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）、リセドロネートrisedronateリセドロネート（risedronate）risedronate（リセドロネート）、ゾレドロネート）— 吸収を減らす。
• その他：デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）（抗RANKL）、テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）・アバロパラチドabaloparatideアバロパラチド（abaloparatide）abaloparatide（アバロパラチド）（PTH・PTHrPアナログ＝骨形成促進）、ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ）（抗スクレロスチンanti-sclerostin抗スクレロスチン（anti-sclerostin）anti-sclerostin（抗スクレロスチン））、SERM（ラロキシフェンraloxifenラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン））、エストロゲン。
• 薬の選び方は骨折リスクの高さで変わる。米国臨床内分泌学会（AACE）2020年版は、高骨折リスクの大多数の患者の初期治療をアレンドロネート alendronic acidアレンドロネート（alendronic acid） alendronic acid（アレンドロネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）・リセドロネートrisedronateリセドロネート（risedronate）risedronate（リセドロネート）・ゾレドロネートとし、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） を使えない患者や非常に高い骨折リスク（直近12か月以内の骨折、多発骨折multiple fractures多発骨折（multiple fractures）multiple fractures（多発骨折）、Tスコア−3.0未満など）の患者ではアバロパラチド abaloparatideアバロパラチド（abaloparatide） abaloparatide（アバロパラチド）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）・ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ）・テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）・ゾレドロネートを初期治療として考慮するとしている（いずれもGrade A）²。

くる病＋骨軟化症

定義

• 両者とも ＝ 骨基質bone matrix 骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質） （類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨））の石灰化障害defective mineralization石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害）。最大の原因はビタミンD欠乏・代謝異常。
• → 豊富な非石灰化類骨 osteoid類骨（osteoid） osteoid（類骨）の形成。
• 原因はビタミンD欠乏だけではない：栄養性くる病は食事性カルシウム摂取不足でも生じ⁵、さらにビタミンD依存性くる病vitamin D-dependent ricketsビタミンD依存性くる病（vitamin D-dependent rickets）vitamin D-dependent rickets（ビタミンD依存性くる病）、FGF23FGF23（fibroblast growth factor 23）関連の低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） 性疾患（腫瘍性骨軟化症tumor-induced osteomalacia腫瘍性骨軟化症（tumor-induced osteomalacia）tumor-induced osteomalacia（腫瘍性骨軟化症）など）、Fanconi症候群Fanconi syndrome Fanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群） などの尿細管機能障害、石灰化を妨げる薬剤といった別系統の原因がある⁶。
• くる病 ＝ 小児、骨成長の乱れ＋骨格変形（骨端閉鎖epiphyseal closure 骨端閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端閉鎖） 前）。
• 骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） ＝ 成人版、低いミネラル密度（骨減少osteopenia骨減少（osteopenia）osteopenia（骨減少））→ 骨折の増加。

発生機序

• Ca²⁺＋ビタミンDが欠乏した食事。
• 日光曝露の制限で発生（北方の気候、厚くベールをまとう女性、暗い肌の集団）。
• ビタミンD欠乏 → 腸管Ca²⁺吸収の低下 → 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） → PTH増加（続発性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症））：
  • 骨からCa²⁺を動員。
  • 腎Ca²⁺排泄の低下。
  • 腎PO₄³⁻排泄の増加（→ 低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症））。
• 💡 PTHの上昇は血清Caを正常に保とうとする代償であり、上昇したPTHが腎でのリン再吸収を妨げて血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） が下がった段階で骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） が生じる⁵。そのため血清Caは低下することが典型だが、代償で正常域にとどまることもある。確実に上がるのはPTHとALPである。
• ビタミンD状態は血清25OHDで評価し、30 nmol/L未満＝欠乏、30〜50 nmol/L＝不足、50 nmol/L超＝充足と定義される⁵。

flowchart TD
    A["ビタミンD欠乏"] --> B["腸管Ca2+吸収の低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>増加(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hyperparathyroidism'>続発性副甲状腺機能亢進症</span>)"]
    D --> E["骨からのCa2+動員"]
    D --> F["腎PO4排泄増加→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemia'>低リン血症</span>"]
    E --> G["非石灰化<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoid'>類骨</span>の蓄積"]
    F --> G
    G --> H["くる病/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteomalacia'>骨軟化症</span>"]

くる病の臨床像

• 鳩胸変形pectus carinatum鳩胸変形（pectus carinatum）pectus carinatum（鳩胸変形）（胸骨突出）。
• 前頭部突出frontal bossing前頭部突出（frontal bossing）frontal bossing（前頭部突出）。
• 下肢の変形（内反膝genu varum 内反膝（genu varum）genu varum（内反膝） のほか外反膝 genu valgum外反膝（genu valgum） genu valgum（外反膝）・「風に吹かれた」変形も）⁵。
• 手関節・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の腫大（骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） の拡大）。
• くる病数珠rachitic rosaryくる病数珠（rachitic rosary）rachitic rosary（くる病数珠）（肋軟骨接合部costochondral junction 肋軟骨接合部（costochondral junction）costochondral junction（肋軟骨接合部） の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 変化）。
• 頭蓋癆craniotabes頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆）（軟らかい頭蓋）、泉門閉鎖の遅延。
• 歯の萌出遅延 delayed tooth eruption萌出遅延（delayed tooth eruption） delayed tooth eruption（萌出遅延）。

骨軟化症の臨床像

• 弱い骨 → 骨折リスク増加（非石灰化骨）。
• Ca²⁺低下＋PO₄³⁻低下＋PTH増加＋ALP増加。
• 骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、近位筋の脱力。
• X線でLooser帯Looser zone Looser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯） （偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折））。

比較表

💡 ポイント： 骨粗鬆症 ＝ 正常な石灰化を伴う骨量低下、閉経後（エストロゲン低下）＋老人性＋ステロイド（続発性の第1位）、Ca/PO₄/PTH/ALPは正常、DEXA T ≤ –2.5（または脆弱性骨折 fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折））、椎体圧迫骨折vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） ＋股関節骨折 hip fracture 股関節骨折（hip fracture） hip fracture（股関節骨折） ＋肺塞栓/肺炎、治療 ＝ ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）などの骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） （非常に高リスクなら骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） も初期治療の候補）＋Ca＋ビタミンD＋運動。くる病（小児）＋骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） （成人） ＝ ビタミンD欠乏 → 石灰化低下＋豊富な非石灰化類骨 osteoid類骨（osteoid） osteoid（類骨）、PO₄低下＋PTH増加＋ALP増加（Caは低下が典型だが代償で正常のことも）、くる病 ＝ 彎曲curvature 彎曲（curvature）curvature（彎曲） 下肢＋前頭部突出 frontal bossing 前頭部突出（frontal bossing） frontal bossing（前頭部突出） ＋くる病数珠 rachitic rosary くる病数珠（rachitic rosary） rachitic rosary（くる病数珠） ＋鳩胸 pectus carinatum 鳩胸（pectus carinatum） pectus carinatum（鳩胸） ＋頭蓋癆 craniotabes頭蓋癆（craniotabes） craniotabes（頭蓋癆）、骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） ＝ 骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） ＋Looser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯）＋骨折。

まとめ

• 骨粗鬆症は石灰化が正常なまま骨量が減少する疾患で、続発性の第1原因はコルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） であり、閉経後（エストロゲン低下）と老人性が原発性の2型。
• 骨粗鬆症の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） （Ca・PO₄・ALP・PTH）はすべて正常で、DEXAのTスコア≤−2.5または脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） で診断し、高骨折リスクの大多数ではビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） やデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） が初期治療、非常に高い骨折リスクではロモソズマブ romosozumabロモソズマブ（romosozumab） romosozumab（ロモソズマブ）・テリパラチドteriparatide テリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド） などの骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） も初期治療の候補になる。
• くる病（小児）と骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） （成人）はいずれも類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） の石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） で、最大の原因はビタミンD欠乏（ほかにCa摂取不足・FGF23関連低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） など）であり、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） →続発性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症） →骨からのCa²⁺動員という機序を共有する。
• くる病は骨端閉鎖 epiphyseal closure 骨端閉鎖（epiphyseal closure） epiphyseal closure（骨端閉鎖） 前に発症し彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲） 下肢・くる病数珠rachitic rosaryくる病数珠（rachitic rosary）rachitic rosary（くる病数珠）・頭蓋癆craniotabes 頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆） などの骨格変形を、骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） は骨折リスク増加とLooser帯 Looser zone Looser帯（Looser zone） Looser zone（Looser帯） （偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折））を特徴とする。
• 両者ともPO₄³⁻低下＋PTH増加＋ALP増加を示し、Ca²⁺は低下が典型だがPTHの代償で正常のこともある。骨粗鬆症の正常値パターンと対照的。