偽骨折

🧠 全体像：偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）という名前だが、外傷による骨の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）ではない。石灰化しない類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）が帯状に溜まった部位に生じる、骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）に特徴的なX線所見である。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決めるべきは良悪性の判定ではなく、ここに本当の骨折が起きる前に代謝性骨疾患の検索へ進むかどうかという次の一手であり、見つけたら整形外科的な固定だけで終わらせない。

所見の定義

皮質に垂直に走る、幅数mmの帯状の透亮像lucency透亮像（lucency）lucency（透亮像）。辺縁は硬化し、皮質を貫通しない不完全な線にとどまる点が真の骨折と異なる。両側対称性に出やすく¹、仮骨形成callus formation仮骨形成（callus formation）callus formation（仮骨形成）を伴わない点が疲労骨折stress fracture疲労骨折（stress fracture）stress fracture（疲労骨折）との鑑別点になる。

好発部位は荷重骨weight-bearing bone荷重骨（weight-bearing bone）weight-bearing bone（荷重骨）に偏り、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）近位（転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下））・骨盤・中足骨metatarsals中足骨（metatarsals）metatarsals（中足骨）が代表的である¹。実際に評価するときは次の部位を順に当たる。

骨盤を中心に多発したものはMilkman症候群Milkman syndromeMilkman症候群（Milkman syndrome）Milkman syndrome（Milkman症候群）と呼ばれる。

モダリティと写り方

背景にある疾患

原因は栄養性ビタミンD欠乏のほか、FGF23関連の低リン血症性疾患FGF23-related hypophosphatemic disorderFGF23関連の低リン血症性疾患（FGF23-related hypophosphatemic disorder）FGF23-related hypophosphatemic disorder（FGF23関連の低リン血症性疾患）・尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）・石灰化を妨げる薬剤など複数の系統に分かれる¹。

• ビタミンD欠乏性の骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）
• 低リン血症性くる病・骨軟化症hypophosphatemic rickets and osteomalacia低リン血症性くる病・骨軟化症（hypophosphatemic rickets and osteomalacia）hypophosphatemic rickets and osteomalacia（低リン血症性くる病・骨軟化症）（X連鎖性低リン血症X-linked hypophosphatemiaX連鎖性低リン血症（X-linked hypophosphatemia）X-linked hypophosphatemia（X連鎖性低リン血症）〈XLHX-linked hypophosphatemiaXLH（X-linked hypophosphatemia）X-linked hypophosphatemia（XLH）〉など）
• 腫瘍性骨軟化症tumor-induced osteomalacia腫瘍性骨軟化症（tumor-induced osteomalacia）tumor-induced osteomalacia（腫瘍性骨軟化症）（FGF23産生腫瘍FGF23-producing tumorFGF23産生腫瘍（FGF23-producing tumor）FGF23-producing tumor（FGF23産生腫瘍））
• 腎尿細管性アシドーシスrenal tubular acidosis, RTA腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA）renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス）、近位尿細管障害proximal tubular injury近位尿細管障害（proximal tubular injury）proximal tubular injury（近位尿細管障害）によるFanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）
• 長期の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・アルミニウム曝露aluminum exposureアルミニウム曝露（aluminum exposure）aluminum exposure（アルミニウム曝露）・ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）
• 骨のパジェット病Paget disease of bone骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病）、線維性骨異形成症fibrous dysplasia線維性骨異形成症（fibrous dysplasia）fibrous dysplasia（線維性骨異形成症）。ただしパジェット病Paget diseaseパジェット病（Paget disease）Paget disease（パジェット病）の亀裂骨折fissure fracture亀裂骨折（fissure fracture）fissure fracture（亀裂骨折）は変形した長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）の凸側に出るため、下の「内側か外側か」の対比をそのまま当てはめない

⚠️ 紛らわしいもの

⚠️ 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）とは向きが逆である。 長期のビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）投与に伴う非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）は、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）の外側皮質から骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）が横方向に始まると定義される²のに対し、偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）は大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）・転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下）の内側皮質medial cortex内側皮質（medial cortex）medial cortex（内側皮質）に出る。同じ大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）の横走する透亮像lucency透亮像（lucency）lucency（透亮像）でも、内側か外側かで指す病態がまったく逆転する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["皮質に垂直な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='band-like radiolucency'>帯状透亮像</span>を指摘"] --> B["過去画像と比較する"]
    B --> C{"新規または進行あり、<br>両側対称・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='callus formation'>仮骨形成</span>なしか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudofractures'>偽骨折</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Looser zone'>Looser帯</span>）を疑う"]
    C -->|"片側性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='callus formation'>仮骨形成</span>あり・荷重歴あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress fracture'>疲労骨折</span>を疑う"]
    D --> F["血清カルシウム・リン・ALP・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='25-hydroxyvitamin D'>25(OH)ビタミンD</span>・PTHを測定"]
    F --> G{"リン単独が優位に低下しているか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TmP/GFR'>尿中リン再吸収率</span>・<br>FGF23で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal phosphate wasting'>腎性リン喪失</span>を評価"]
    G -->|"いいえ（Ca低下・PTH上昇が主体）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitamin D deficiency osteomalacia'>ビタミンD欠乏性骨軟化症</span>として評価"]

まとめ

• 偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）（Looser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯））は外傷による骨折ではなく、石灰化しない類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）が帯状に蓄積した部位の所見であり、真の骨折の前段階として代謝性骨疾患の検索へ進む合図になる。
• 皮質に垂直な幅数mmの帯状透亮像band-like radiolucency帯状透亮像（band-like radiolucency）band-like radiolucency（帯状透亮像）で、不完全（皮質を貫通しない）・辺縁硬化marginal sclerosis辺縁硬化（marginal sclerosis）marginal sclerosis（辺縁硬化）・両側対称性、仮骨形成callus formation仮骨形成（callus formation）callus formation（仮骨形成）を伴わない。
• 大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）・転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下）の内側皮質medial cortex内側皮質（medial cortex）medial cortex（内側皮質）、恥骨・坐骨枝ischial ramus坐骨枝（ischial ramus）ischial ramus（坐骨枝）、肋骨、肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）外側縁、尺骨ulna尺骨（ulna）ulna（尺骨）、中足骨metatarsals中足骨（metatarsals）metatarsals（中足骨）に好発し、骨盤に多発するとMilkman症候群Milkman syndromeMilkman症候群（Milkman syndrome）Milkman syndrome（Milkman症候群）と呼ばれる。
• MRIは骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）として最も早期に検出し、骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）は左右対称の集積として、多発すると数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）に見える。
• 背景疾患はビタミンD欠乏性骨軟化症vitamin D deficiency osteomalaciaビタミンD欠乏性骨軟化症（vitamin D deficiency osteomalacia）vitamin D deficiency osteomalacia（ビタミンD欠乏性骨軟化症）のほか、FGF23関連の低リン血症性疾患FGF23-related hypophosphatemic disorderFGF23関連の低リン血症性疾患（FGF23-related hypophosphatemic disorder）FGF23-related hypophosphatemic disorder（FGF23関連の低リン血症性疾患）、腎尿細管障害renal tubular injury腎尿細管障害（renal tubular injury）renal tubular injury（腎尿細管障害）、薬剤性、骨のパジェット病Paget disease of bone骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病）など多岐にわたる。
• 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）は大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）の外側皮質から生じ、偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）が出る内側皮質medial cortex内側皮質（medial cortex）medial cortex（内側皮質）とは向きが逆である。