Fanconi症候群

🧠 全体像：Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）は、近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）の個別の物質ではなく再吸収機能そのものが広く障害される病態で、糖・アミノ酸・リン酸・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・尿酸・低分子蛋白がまとめて尿中へ漏れ出す。遺伝性のFanconi貧血とは全く別の病態であり、名前が似ているだけで機序も臨床像も共通点がない。臨床的には①小児では遺伝性代謝疾患（シスチノーシスcystinosisシスチノーシス（cystinosis）cystinosis（シスチノーシス）が代表）、②成人では薬剤性・多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）が主要な原因という年代による原因の違いを押さえ、③リン喪失による低リン血症性くる病・骨軟化症hypophosphatemic rickets and osteomalacia低リン血症性くる病・骨軟化症（hypophosphatemic rickets and osteomalacia）hypophosphatemic rickets and osteomalacia（低リン血症性くる病・骨軟化症）という骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を見逃さないことが要になる。

病態：近位尿細管の「まとめて漏れる」障害

正常な近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）は、糸球体で濾過されたブドウ糖・アミノ酸・リン酸・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・尿酸のほぼ全量と、低分子蛋白の大部分を能動的に再吸収する。Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）では、この近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）の再吸収機構が個別の輸送体ではなく広範囲に障害され、これらの物質がまとめて尿中に失われる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>の広範な再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malabsorption'>吸収障害</span><br>（遺伝性または後天性）"] --> B["糖：血糖正常の糖尿"]
    A --> C["アミノ酸：全般的アミノ酸尿"]
    A --> D["リン酸：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemia'>低リン血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphaturia'>リン酸尿</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>：2型（近位型）RTA"]
    A --> F["尿酸：低尿酸血症"]
    A --> G["低分子蛋白：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular'>尿細管性</span>蛋白尿"]
    D --> H["慢性化すると<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemic rickets and osteomalacia'>低リン血症性くる病・骨軟化症</span>"]
    E --> I["正<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>性代謝性アシドーシス"]

⚠️ 「Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）」と「Fanconi貧血」は名前が同じ人物（Guido Fanconi）に由来するだけの別疾患。 Fanconi貧血はDNA修復遺伝子群の異常による遺伝性骨髄不全症候群bone marrow failure syndrome骨髄不全症候群（bone marrow failure syndrome）bone marrow failure syndrome（骨髄不全症候群）で、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）・発がん素因を特徴とし、腎尿細管とは直接関係しない。Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）（本項）は近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）の機能異常であり、両者を同一疾患と誤解しないこと。

原因：小児は遺伝性、成人は薬剤性・多発性骨髄腫が中心

⚠️ シスチノーシスcystinosisシスチノーシス（cystinosis）cystinosis（シスチノーシス）はシスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）とは全く別の疾患である。 シスチノーシスcystinosisシスチノーシス（cystinosis）cystinosis（シスチノーシス）はCTNS遺伝子異常によるリソソーム内シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）蓄積症で、小児Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）の最多原因になる。一方シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）は近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）の管腔側だけの二塩基アミノ酸Dibasic amino acid二塩基アミノ酸（Dibasic amino acid）Dibasic amino acid（二塩基アミノ酸）輸送異常で、Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）を来さず尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）だけを起こす。名前が似ているために混同されやすいが、蓄積臓器も腎障害の広がりも異なる。

⚠️ 薬剤性では、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）による可逆性を過信しない。 テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）によるFanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）は、ケースコントロール研究case-control studyコントロール研究（case-control study）case-control study（コントロール研究）で投与前の腎機能低下やロピナビルlopinavirロピナビル（lopinavir）lopinavir（ロピナビル）/リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）併用が危険因子として同定されているが、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）後も追跡できた症例の半数程度しか部分寛解以上に至らなかった²。イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）による腎尿細管障害renal tubular injury腎尿細管障害（renal tubular injury）renal tubular injury（腎尿細管障害）はおよそ5%に生じ、小児（特にシスプラチン併用時）で最も頻度が高い³。バルプロ酸によるFanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）はまれだが、長期投与例で進行性の筋力低下・代謝性アシドーシスを契機に気づかれ、中止により数か月かけて尿所見が改善したとする報告がある⁴。

臨床像

急性期は非特異的で、筋力低下・多尿・脱水・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）（小児）として現れることが多い。慢性化すると、持続する低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）により低リン血症性くる病・骨軟化症hypophosphatemic rickets and osteomalacia低リン血症性くる病・骨軟化症（hypophosphatemic rickets and osteomalacia）hypophosphatemic rickets and osteomalacia（低リン血症性くる病・骨軟化症）（骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）、小児では骨変形・低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長））を来す。原疾患の症状（シスチノーシスcystinosisシスチノーシス（cystinosis）cystinosis（シスチノーシス）の角膜結晶・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）の肝・神経症状、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）の骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・貧血など）が前景に立つこともあり、Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）はその一部分症として発見されることも多い。

診断

血液検査では低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・正アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）性代謝性アシドーシス（代謝性アシドーシス）が特徴で、尿酸は腎性喪失により低値をとる。尿検査では血糖値に見合わない糖尿（正常血糖性糖尿）と全般的アミノ酸尿が診断の核心で、随伴してリン酸尿phosphaturiaリン酸尿（phosphaturia）phosphaturia（リン酸尿）・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）尿・尿細管性tubular尿細管性（tubular）tubular（尿細管性）蛋白尿（β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）など低分子蛋白の増加）を認める¹。慢性例の画像では偽骨折pseudofractures偽骨折（pseudofractures）pseudofractures（偽骨折）（Looser帯Looser zoneLooser帯（Looser zone）Looser zone（Looser帯））が骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）の手がかりになる。診断の骨格は「個別の物質ではなく、近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）が再吸収するはずの複数物質がまとめて漏れているか」を確認することであり、単一物質の異常（例えば糖尿だけ）では本症候群と呼ばない。

治療

1. 原因の同定と是正が最優先：被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）があれば中止する（ただし休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）しても腎機能・尿細管機能が完全には回復しない例がある²）。シスチノーシスcystinosisシスチノーシス（cystinosis）cystinosis（シスチノーシス）にはシステアミン、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）にはペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）など、原疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）な治療があれば行う。
2. 電解質・酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）の補充：重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）ナトリウムまたはクエン酸カリウムでアシドーシスを補正し、カリウムを補充する¹。
3. リン酸・ビタミンDの補充：低リン血症性くる病・骨軟化症hypophosphatemic rickets and osteomalacia低リン血症性くる病・骨軟化症（hypophosphatemic rickets and osteomalacia）hypophosphatemic rickets and osteomalacia（低リン血症性くる病・骨軟化症）を合併する場合、経口リン酸製剤と活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）（カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール））を併用する（詳細はくる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）を参照）。
4. モニタリング：電解質・腎機能・骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）を定期的に評価し、原因が薬剤性であれば再投与を避ける。

まとめ

• Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）は近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）の再吸収機能が広範に障害される病態で、糖・アミノ酸・リン酸・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・尿酸・低分子蛋白がまとめて尿中に失われる。遺伝性のFanconi貧血とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）の別疾患。
• 小児では遺伝性代謝疾患（シスチノーシスcystinosisシスチノーシス（cystinosis）cystinosis（シスチノーシス）が最多）、成人では薬剤性（テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）・イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）・シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）・バルプロ酸）と多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）が主要な原因。シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）とは異なる疾患であることに注意する。
• 診断の核心は血糖正常の糖尿＋全般的アミノ酸尿の組み合わせで、低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）・正アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）性代謝性アシドーシスを伴う。
• 治療は原因の是正が最優先で、電解質補充・アルカリ療法・リン酸とビタミンD補充を組み合わせる。薬剤性は休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）後も完全には回復しないことがある。