シドフォビル

🧠 全体像：シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）の存在理由は一点に尽きる——ウイルス側の酵素による活性化（リン酸化）を必要とせずにウイルスDNAポリメラーゼを直接阻害する、フォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）と並ぶ数少ない薬である。この性質のおかげで幅広いDNAウイルス（CMV、そして伝染性軟属腫ウイルスMolluscum contagiosum virus, MCV伝染性軟属腫ウイルス（Molluscum contagiosum virus, MCV）Molluscum contagiosum virus, MCV（伝染性軟属腫ウイルス）を含むポックスウイルスpoxvirusポックスウイルス（poxvirus）poxvirus（ポックスウイルス）など）に効きうるが、代償は極めて強い腎毒性。だからこそ承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）はCMV網膜炎CMV retinitisCMV網膜炎（CMV retinitis）CMV retinitis（CMV網膜炎）に限定され、伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）のような他疾患への使用は難治例に限った適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）にとどまる。「効く範囲は広いが、使える場面は狭い」という薬である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）とフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）は「ウイルス側の活性化酵素が要らない」という一点で共通するが、化学構造は異なる。 シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）はヌクレオチドアナログnucleotide analogueヌクレオチドアナログ（nucleotide analogue）nucleotide analogue（ヌクレオチドアナログ）であり、すでにリン酸基phosphate groupリン酸基（phosphate group）phosphate group（リン酸基）を持つ構造のため、ウイルスのチミジンキナーゼthymidine kinaseチミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ）・UL97キナーゼUL97 kinaseUL97キナーゼ（UL97 kinase）UL97 kinase（UL97キナーゼ）による最初のリン酸化ステップを省略できる（宿主細胞のキナーゼだけで活性化できる）。フォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）はピロリン酸pyrophosphateピロリン酸（pyrophosphate）pyrophosphate（ピロリン酸）アナログで、そもそもリン酸化という概念自体が要らない。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cidofovir'>シドフォビル</span>（すでに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphate group'>リン酸基</span>を持つ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleotide analogue'>ヌクレオチドアナログ</span>）"] --> B["宿主細胞のキナーゼのみで<br>活性型二リン酸体へ変換<br>（ウイルス酵素は不要）"]
    B --> C["ウイルスDNAポリメラーゼの基質として<br>新生DNA鎖に取り込まれる"]
    C --> D["DNA鎖の伸長を停止させる"]
    D --> E["ウイルスDNA複製が阻害される"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>への能動的取り込みが強い"] --> G["尿細管細胞内に高濃度で蓄積"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>尿細管上皮</span>の障害→強い腎毒性"]

💡 腎毒性の理由は「効き方」ではなく「排泄経路」にある。 シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）は腎近位尿細管renal proximal tubule腎近位尿細管（renal proximal tubule）renal proximal tubule（腎近位尿細管）の輸送体で能動的に取り込まれるため、血中濃度以上に尿細管細胞内で高濃度になり障害を起こす。プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）はこの尿細管への能動分泌を競合的competitive競合的（competitive）competitive（競合的）に阻害し、腎毒性を軽減するために必ず併用する——単なる相互作用の注意ではなく、投与プロトコルの必須要素である。

薬物動態

適応

💡 伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）はほとんどの症例で自然消退するため、シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）の出番はごく限られる。 免疫正常者では無治療経過観察watchful waiting無治療経過観察（watchful waiting）watchful waiting（無治療経過観察）や凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）などで足りるが、進行したHIV感染などで難治性・びまん性の病変となった例に限り、他の治療に反応しない場合の選択肢として検討される。

用法・用量

承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）（CMV網膜炎CMV retinitisCMV網膜炎（CMV retinitis）CMV retinitis（CMV網膜炎））の標準レジメン：導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）として5 mg/kgを週1回、2週間静注し、その後維持療法として5 mg/kgを2週間に1回投与する。投与のたびに、以下のプロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）と生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）による水分負荷fluid loading水分負荷（fluid loading）fluid loading（水分負荷）が必須である²。

⚠️ プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）の3回のうち後の2回は「投与前」ではなく「点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）終了後」である。 「前・中・後」ではなく「3時間前／終了2時間後／終了8時間後」と時点で覚える。

伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）など適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）では、局所・病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）内・静注いずれかの経路が症例に応じて選択され、静注では5 mg/kgを週1回、その後2週おきという報告例がある¹。実際の用量・投与法は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

⚠️ 添付文書の枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）は4項目からなる²。1本ではないことに注意する。

• 禁忌：ベースラインの腎障害（血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）>1.5 mg/dL、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）≦55 mL/分、尿蛋白≧100 mg/dLのいずれか）がある患者²
• 禁忌：他の腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）の併用、本剤またはプロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）・サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）への過敏症、眼内への直接注射
• ⚠️ 投与のたびに、投与直前48時間以内にクレアチニン・尿蛋白を確認し、腎機能の変化に応じて減量・中止を判断する（投与後ではなく投与前の確認である点に注意）
• ⚠️ 好中球減少の報告があり、好中球数のモニタリングを要する

副作用

まとめ

• ウイルス側の活性化酵素を必要とせず、宿主細胞キナーゼのみでウイルスDNAポリメラーゼを阻害するヌクレオチドアナログnucleotide analogueヌクレオチドアナログ（nucleotide analogue）nucleotide analogue（ヌクレオチドアナログ）。フォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）と並ぶキナーゼ非依存型抗ウイルス薬。
• 承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）はAIDS患者のCMV網膜炎CMV retinitisCMV網膜炎（CMV retinitis）CMV retinitis（CMV網膜炎）のみ。伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）の難治例などへの使用は適応外であり、免疫不全患者の広範囲・難治性病変に限って検討される。
• 腎近位尿細管renal proximal tubule腎近位尿細管（renal proximal tubule）renal proximal tubule（腎近位尿細管）への能動的取り込みが強い腎毒性の根拠——わずか1〜2回の投与でも急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）を起こしうる。枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）は4項目（腎障害＋必須の前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）と腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）併用の禁忌／好中球減少／適応の限定／動物での発癌性・催奇形性・精子減少）。
• プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）の経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）（3時間前2 g、終了2時間後1 g、終了8時間後1 g）＋生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）1 Lの前負荷が投与のたびに必須。 単なる相互作用ではなく投与プロトコルの一部で、枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）に明記されている。
• クレアチニン・尿蛋白は投与ごとに、好中球数も定期的にモニタリングする。ベースラインの腎障害があれば禁忌。