眼圧

🧠 全体像：眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）は房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）の産生（毛様体無色素上皮nonpigmented ciliary epithelium毛様体無色素上皮（nonpigmented ciliary epithelium）nonpigmented ciliary epithelium（毛様体無色素上皮））と流出（線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）からの主経路、ぶどう膜強膜流出uveoscleral outflowぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow）uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出）という副経路minor routes副経路（minor routes）minor routes（副経路））が釣り合う点で決まる、ただそれだけの値である。この産生と流出という二本の軸が、そのまま緑内障治療薬の作用点target作用点（target）target（作用点）の分類そのものになる——β遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）は産生を抑え、プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）はぶどう膜強膜流出uveoscleral outflowぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow）uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出）を促し、Rhoキナーゼ阻害薬Rho kinase inhibitorRhoキナーゼ阻害薬（Rho kinase inhibitor）Rho kinase inhibitor（Rhoキナーゼ阻害薬）・ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）は主経路の流出を促す。一方でこの数値は、視神経がどれだけ傷んでいるかを直接は語らない。正常範囲内でも視神経症optic neuropathy視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症）は進行しうるし、単回の測定値は日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）・角膜の性状・測定時の体位に容易に振り回される。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）という数字の裏に「今、産生と流出のどちらが破綻しているのか」を読むのがこのノートの仕事である。

何を測っているか

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonpigmented ciliary epithelium'>毛様体無色素上皮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor production'>房水産生</span>"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span>量"]
    B["主流出路：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='canal of Schlemm'>Schlemm管</span><br>副流出路：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uveoscleral outflow'>ぶどう膜強膜流出</span>"] --> C
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span> = 産生と流出の均衡"]
    A -.->|"抑制"| E["β遮断薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbonic anhydrase inhibitor'>炭酸脱水酵素阻害薬</span>"]
    B -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor routes'>副経路</span>を促進"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostaglandin analogue'>プロスタグランジン関連薬</span>"]
    B -.->|"主経路を促進"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rho kinase inhibitor'>Rhoキナーゼ阻害薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilocarpine'>ピロカルピン</span>"]

房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）は毛様体突起ciliary process毛様体突起（ciliary process）ciliary process（毛様体突起）が能動的Na⁺分泌によって産生し、後房posterior chamber後房（posterior chamber）posterior chamber（後房）→瞳孔→前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）と流れたのち、大部分は隅角の線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）からSchlemm管canal of SchlemmSchlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管）へ排出される（主流出路）。残りはぶどう膜強膜流出路uveoscleral outflow pathwayぶどう膜強膜流出路（uveoscleral outflow pathway）uveoscleral outflow pathway（ぶどう膜強膜流出路）（毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）間隙から脈絡膜上腔suprachoroidal space脈絡膜上腔（suprachoroidal space）suprachoroidal space（脈絡膜上腔）へ）を通る、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）非依存性の副経路minor routes副経路（minor routes）minor routes（副経路）である。炭酸脱水酵素carbonic anhydrase炭酸脱水酵素（carbonic anhydrase）carbonic anhydrase（炭酸脱水酵素）とβ受容体はいずれも産生側の調節に関わり、これがアセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）・チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）の標的になる。ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）・ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）などのプロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）（FP受容体作動薬FP receptor agonistFP受容体作動薬（FP receptor agonist）FP receptor agonist（FP受容体作動薬））はぶどう膜強膜流出uveoscleral outflowぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow）uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出）を促進し¹、ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）は毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）を収縮させて主経路の流出を促す。産生・流出という二本の軸を覚えれば、緑内障治療薬のクラス分けはほぼ自動的についてくる。

基準値と単位

単位はmmHg。統計学的な正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）は欧米では21mmHgとされることが多いが、日本人を対象とした疫学調査（多治見研究）では平均眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）14.5〜14.6±2.7mmHgで、平均値±2標準偏差による正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）は約20mmHgとなり、日本の眼科診療では20mmHgを原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障）と正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障）の境界として扱う合理性があるとされる¹。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）値の分布は正規分布Gaussian/normal distribution正規分布（Gaussian/normal distribution）Gaussian/normal distribution（正規分布）ではなく高値側に歪む。

高眼圧症ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症）は、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が統計学的な正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）を超えていながら視神経・視野に異常がない状態を指す¹。

⭐ 「正常範囲内でも緑内障は進行する」という点が、この検査の限界を最もよく表す。 正常眼圧緑内障NTG正常眼圧緑内障（NTG）NTG（正常眼圧緑内障）は、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が統計的な正常範囲にとどまったまま視神経症optic neuropathy視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症）が進行するサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）として独立して扱われる¹。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が正常だから視神経は健常、とは言えない。

測定法

測定上の注意

⚠️ 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）計は角膜を変形させ、その変形量から眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を逆算back-calculate逆算（back-calculate）back-calculate（逆算）する。 そのため測定値は角膜そのものの物理的性質physical nature物理的性質（physical nature）physical nature（物理的性質）、とりわけ中心角膜厚central corneal thickness中心角膜厚（central corneal thickness）central corneal thickness（中心角膜厚）に系統的に左右される——角膜が厚い眼では眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）は過大評価され、薄い眼では過小評価される¹。屈折矯正手術refractive surgery屈折矯正手術（refractive surgery）refractive surgery（屈折矯正手術）（LASIK・PRKなど）で角膜が菲薄化した眼では、術後の眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定値が実際より低く出やすい¹。

⚠️ 角膜が薄いこと自体が、測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）にとどまらず緑内障進行の独立した危険因子として挙げられている¹。薄い角膜は「実際の眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を過小評価させる」ことと「進行しやすい素因を持つ」ことの二重の意味を持つ。

その他の変動要因も単回値の解釈を狂わせる。

• 測定時の圧迫：開瞼器eyelid speculum開瞼器（eyelid speculum）eyelid speculum（開瞼器）での圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）、きつい襟や衣類、息止め・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）（Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技））は静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）を介して一過性に眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を上げる
• 角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・瘢痕は圧平・反跳recoil反跳（recoil）recoil（反跳）のいずれの方式でも測定値を歪める
• 体位：臥位では座位より眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が上がりやすい
• 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）：一般に朝方に高く個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）がある。季節変動：冬に高く夏に低い傾向がある¹

⭐ これらを踏まえると、単回の測定値だけで病型や重症度を決めてはいけない。 同一時刻・同一体位での再現性、可能なら日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）を追ったカーブで評価する。

眼圧上昇の意味

💡 ステロイドレスポンダーsteroid responderステロイドレスポンダー（steroid responder）steroid responder（ステロイドレスポンダー）という概念がある。ステロイドを使う人の一部だけが、線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）の細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）蓄積を介して眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）を起こしやすい体質を持つ。全身性はもちろん、点眼・吸入・経鼻投与のような局所投与topical (local) administration局所投与（topical (local) administration）topical (local) administration（局所投与）でも生じうるため、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）を問わず新規開始時は眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）を念頭に置く。

💡 トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）による続発閉塞隅角secondary angle closure続発閉塞隅角（secondary angle closure）secondary angle closure（続発閉塞隅角）は、散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）による瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）とは機序が異なる。毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）の浮腫と前方移動が水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）を前方へ押し出して隅角を閉塞させるもので、瞳孔は散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）しない。「散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）していないから薬剤性ではない」と除外してはいけない。

⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）は視力予後を左右する眼科緊急症である。 片側の高度な眼痛・頭痛に悪心・嘔吐、虹視症halo vision虹視症（halo vision）halo vision（虹視症）、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）を伴い、急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来す。嘔吐を伴うため腹部疾患や頭蓋内疾患と誤られやすいが、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・瞳孔異常を伴えば眼科緊急症を最優先で疑う。初期治療は高張浸透圧薬hyperosmotic agent高張浸透圧薬（hyperosmotic agent）hyperosmotic agent（高張浸透圧薬）（マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・グリセオール）と房水産生aqueous humor production房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生）を抑える薬剤（炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）・β遮断薬点眼topical beta-blockerβ遮断薬点眼（topical beta-blocker）topical beta-blocker（β遮断薬点眼）など）の組み合わせで、瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）が虚血で対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）を欠く間は縮瞳薬miotic縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬）（ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン））が無効なばかりか毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）の前方移動で瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）を増強しうるため、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）がある程度下降してから追加する¹²。その後の根本治療はレーザー虹彩切開術laser iridotomyレーザー虹彩切開術（laser iridotomy）laser iridotomy（レーザー虹彩切開術）である¹。

⚠️ 眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）を疑う外傷では眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を測定してはいけない。 圧迫そのものが眼内容の脱出を招きうる。

眼圧低下の意味

⚠️ 低眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が持続すると、脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）のひだ形成を介して黄斑に歪みを来す低眼圧黄斑症hypotony maculopathy低眼圧黄斑症（hypotony maculopathy）hypotony maculopathy（低眼圧黄斑症）を生じうる。視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を伴う低眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）は原因検索と眼底評価の対象になる。

経時変化とモニタリング

緑内障の管理は単回の眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）値ではなく、目標眼圧target intraocular pressure目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧）に対する推移で評価する。目標眼圧target intraocular pressure目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧）は病期、無治療時眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）、年齢・余命、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）の進行速度、家族歴などの危険因子を勘案して症例ごとに設定し、病期に応じた目安（初期19mmHg以下・中期16mmHg以下・後期14mmHg以下）、あるいは無治療時眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）からの20〜30%の下降率が例として提唱されている¹。

flowchart TD
    A["治療開始前の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>・病期・危険因子を評価"] --> B["症例ごとに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>を設定"]
    B --> C["治療開始"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>の推移を追跡"]
    D --> E["視野検査・OCTで進行を確認"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>到達かつ進行なし"| F["同じ治療を継続"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>到達でも進行あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>を下方修正"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target intraocular pressure'>目標眼圧</span>未到達"| H["治療強化"]

⭐ 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）という一つの数値だけでなく、視野検査・OCTによる視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）・網膜神経線維層retinal nerve fiber layer網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer）retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層）の変化と合わせて「治療が効いているか」を判定する。目標眼圧target intraocular pressure目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧）に達していても進行があれば目標を下方修正する。

ステロイドを新規に開始するときは、開始前の眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）をベースラインとして把握grasp把握（grasp）grasp（把握）し、ステロイドレスポンダーsteroid responderステロイドレスポンダー（steroid responder）steroid responder（ステロイドレスポンダー）現象が顕在化しうる数週間後を目安に再評価する。

まとめ

• 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）は房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）の産生（毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体））と流出（線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）→Schlemm管canal of SchlemmSchlemm管（canal of Schlemm）canal of Schlemm（Schlemm管）が主経路、ぶどう膜強膜流出uveoscleral outflowぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow）uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出）が副経路minor routes副経路（minor routes）minor routes（副経路））の均衡で決まり、この二軸がそのまま緑内障治療薬の作用点target作用点（target）target（作用点）分類になる。
• 単位はmmHg。日本人では正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）は約20mmHgとされ（欧米の21mmHgとは異なる）、正常範囲内でも正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障）として進行しうる。
• 測定はGoldmann圧平眼圧計Goldmann applanation tonometerGoldmann圧平眼圧計（Goldmann applanation tonometer）Goldmann applanation tonometer（Goldmann圧平眼圧計）が基準。中心角膜厚central corneal thickness中心角膜厚（central corneal thickness）central corneal thickness（中心角膜厚）が測定値を系統的に左右し、薄い角膜は過小評価だけでなく進行の危険因子でもある。日内・季節変動があり単回値で決めない。
• 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）は流出路の障害・隅角の閉塞・産生流入の異常・薬剤性に分けて考える。急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）は視力予後を左右する眼科緊急症で、嘔吐を伴うため誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすく、眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）を疑う外傷では眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を測ってはいけない。
• 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）低下は房水産生aqueous humor production房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生）低下・漏出・眼球構造の破綻に分けて考え、低眼圧黄斑症hypotony maculopathy低眼圧黄斑症（hypotony maculopathy）hypotony maculopathy（低眼圧黄斑症）に注意する。
• 管理は単回値でなく目標眼圧target intraocular pressure目標眼圧（target intraocular pressure）target intraocular pressure（目標眼圧）に対する推移と視野・OCTの進行で評価する。