網膜剥離

🧠 全体像：網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）は「神経感覚網膜が網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮）から剥がれる」という一点は共通するが、なぜ剥がれるかで裂孔原性・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）の3型にはっきり分かれ、この3型は原因も治療もまったく別物になる。学習の幹は、①裂孔の有無（裂孔原性だけが「孔」を持つ）で3型を分けること、②飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・カーテン様視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）という症状の並びを覚えること、③黄斑（中心視野）が剥離に巻き込まれているかどうかが緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と視力予後を決める、という3点である。

病態：なぜ剥がれるか

網膜は発生学的に眼杯の内層inner layer内層（inner layer）inner layer（内層）（神経網膜neural retina神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜））と外層outer layer外層（outer layer）outer layer（外層）（網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮））というもともと2枚の壁が向き合っただけの構造であり、両者の間の癒着はもともと弱い。この発生学的な「継ぎ目」が、成人になってから再び開くのが網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural retina'>神経網膜</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>の<br>もともと弱い癒着面"] --> B{"何が2層を引き離すか"}
    B -->|"全層<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal tear'>網膜裂孔</span>から<br>液化<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が流入"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhegmatogenous retinal detachment'>裂孔原性網膜剥離</span>"]
    B -->|"増殖膜が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural retina'>神経網膜</span>を<br>物理的に牽引"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subretinal space'>網膜下腔</span>へ液体が滲出"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudative retinal detachment'>滲出性網膜剥離</span>"]
    C --> F["神経感覚網膜が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>から分離"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["剥離部の網膜が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>からの栄養を失う"]
    G --> H["光受容細胞の機能低下・変性"]

💡 裂孔原性だけが「裂孔（孔）」を必要とする。 液化した硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）が全層の網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）を通って網膜下腔subretinal space網膜下腔（subretinal space）subretinal space（網膜下腔）に流入し、神経網膜neural retina神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜）を内側から押し剥がすのが裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）である。牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）は増殖膜（糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）の新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）に伴う線維血管膜vascular layer / uvea血管膜（vascular layer / uvea）vascular layer / uvea（血管膜）など）が網膜を物理的に引っ張って剥がす機序で裂孔を伴わず、滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）や網膜血管retinal vessel網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管）の異常な透過性により液体そのものが網膜下腔subretinal space網膜下腔（subretinal space）subretinal space（網膜下腔）に貯留する機序で、こちらも裂孔を伴わない¹。

病型

⭐ 裂孔原性が最も頻度が高く、後部硝子体剥離PVD後部硝子体剥離（PVD）PVD（後部硝子体剥離）がその引き金になる。 加齢に伴う硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）の液化・収縮でPVDが起こると、硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）基底部base基底部（base）base（基底部）が強く癒着した周辺網膜が牽引され、そこに全層裂孔が生じることがある。急性症候性PVDの患者では初回検査時に裂孔がなくても、その後数週間で新たに裂孔を生じる確率が約2%あり、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）や牽引所見を認める例では6週以内または新規症状の出現時に速やかな再検査が推奨される²。

牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）の代表は増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）で、新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）に伴う線維血管膜vascular layer / uvea血管膜（vascular layer / uvea）vascular layer / uvea（血管膜）の収縮が網膜を牽引する。未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）も重症例では網膜血管retinal vessel網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管）の異常増殖から線維血管膜vascular layer / uvea血管膜（vascular layer / uvea）vascular layer / uvea（血管膜）形成・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）に至る小児の代表的な病型である。

臨床像

裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）の典型的な症状の並びは、①飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）の急激な増加、②光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）（光が走るように見える閃光scintillation flash閃光（scintillation flash）scintillation flash（閃光））、③視野の一部が欠けるという順で進行し、視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）は周辺から中心へカーテンが下りてくるように進行するのが特徴である¹。

未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）などの小児例では、剥離が進行すると瞳孔に白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）（正常な赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）の代わりに白色反射leukocoria白色反射（leukocoria）leukocoria（白色反射）がみられる所見）を認めることがあり、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）との鑑別が必要になる。

牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は裂孔原性ほど急激な発症はまれで、基礎疾患（糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）の進行、脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）腫瘍など）の経過中に緩徐な視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）として気づかれることが多い。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性の多数飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）は、確定診断がつくまで網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を疑い続ける。 これらは全網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）の初発症状になりうるが、症状の程度と剥離の重症度は必ずしも一致しない。散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）下での間接検眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・強膜圧迫scleral depression強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫）による周辺網膜の評価が確定診断の要である¹。

⚠️ 黄斑が剥離に巻き込まれているかどうかで緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）が変わる。 黄斑温存例macula-on黄斑温存例（macula-on）macula-on（黄斑温存例）は緊急手術が必須ではなく、手術までの時間が最終視力に影響しないが、いったん剥離が黄斑に達した黄斑剥離macular detachment黄斑剥離（macular detachment）macular detachment（黄斑剥離）例（macula-off）では発症後1週間以内の手術が視力予後の観点から推奨される¹。「症状が軽いから待てる」ではなく「黄斑がまだ保たれているか」で判断する。

⚠️ 糖尿病患者の急な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を高血糖のせいだけにしない。 増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）は牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）を来しうる眼科緊急疾患であり、眼底評価を先送りにしない。

⚠️ 小児の白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）は網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）との鑑別を要する。 重症未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）による牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）剥離は白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）を呈しうるが、悪性腫瘍である網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）を除外せずに経過観察に入らない。

診断

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>を訴える"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>下 間接検<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spectacles'>眼鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scleral depression'>強膜圧迫</span>で<br>周辺網膜まで評価"]
    B --> C{"裂孔・剥離を確認できるか"}
    C -->|"確認できる"| D["黄斑の状態を評価"]
    C -->|"中間透光体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>などで<br>確認できない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>の有無を評価"]
    E --> D
    D -->|"黄斑温存"| F["緊急手術必須ではない<br>早期の計画的手術"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular detachment'>黄斑剥離</span>"| G["発症1週間以内の手術"]

超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）は中間透光体混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）（白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）など）で眼底が直接観察できない場合に有用で、感度94.2%・特異度96.3%と報告されている¹。

治療

裂孔原性・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）は原則として手術治療の対象であり、滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は基礎疾患の治療が主体になるという方針の違いが3型を貫く。

滲出性網膜剥離exudative retinal detachment滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment）exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離）は非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）管理が原則で、脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）腫瘍・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）など基礎にある網膜・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）疾患を同定し治療することが最優先になる¹。

⚠️ 増殖硝子体網膜症PVR増殖硝子体網膜症（PVR）PVR（増殖硝子体網膜症）は初回手術の約8〜10%に生じ、復位失敗の最も多い原因である。 初回手術で復位できても、瘢痕組織scar tissue瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織）の増殖により再剥離しうることを患者に説明し、術後の定期フォローを欠かさない¹。

まとめ

• 網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）は神経網膜neural retina神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜）と網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮）という発生学的にもともと弱い癒着面が再び開く現象で、裂孔原性（裂孔＋液化硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）の流入）・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）（増殖膜による牽引、裂孔なし）・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）（液体貯留、裂孔なし）の3型に分ける。
• 裂孔原性の危険因子は格子状変性lattice degeneration格子状変性（lattice degeneration）lattice degeneration（格子状変性）・病的近視myopia近視（myopia）myopia（近視）・内眼手術intraocular surgery内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術）歴・外傷、牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）の代表は増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）・未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）である。
• 典型的な症状は飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）→光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）→周辺から中心へ進行するカーテン様視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）の順で現れる。
• 黄斑温存例は緊急手術必須ではないが黄斑剥離macular detachment黄斑剥離（macular detachment）macular detachment（黄斑剥離）例は発症1週間以内の手術が推奨され、この違いが最終視力を左右する。
• 診断は散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）下の間接検眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・強膜圧迫scleral depression強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫）が基本で、中間透光体混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）例では超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）（感度94.2%・特異度96.3%）を用いる。
• 治療はレーザー光凝固laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation）laser photocoagulation（レーザー光凝固）・気体網膜復位術・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）バックリング・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）から病型・裂孔の位置に応じて選択し、滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は基礎疾患の治療が主体になる。増殖硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）は復位失敗の最多原因である。