網膜剥離

🧠 全体像：網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） は「神経感覚網膜neurosensory retina 神経感覚網膜（neurosensory retina）neurosensory retina（神経感覚網膜） が網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） から剥がれる」という一点は共通するが、なぜ剥がれるかで裂孔原性 rhegmatogenous裂孔原性（rhegmatogenous） rhegmatogenous（裂孔原性）・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） の3型にはっきり分かれ、この3型は原因も治療もまったく別物になる。学習の幹は、①裂孔の有無（裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） だけが「孔」を持つ）で3型を分けること、②飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・カーテン様視野欠損curtain-like visual field defect カーテン様視野欠損（curtain-like visual field defect）curtain-like visual field defect（カーテン様視野欠損） という症状の並びを覚えること、③黄斑（中心視野central visual field中心視野（central visual field）central visual field（中心視野））が剥離に巻き込まれているかどうかが緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） と視力予後を決める、という3点である。

病態：なぜ剥がれるか

網膜は発生学的に眼杯 optic cup 眼杯（optic cup） optic cup（眼杯） の内層 inner layer 内層（inner layer） inner layer（内層） （神経網膜neural retina神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜））と外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） （網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮））というもともと2枚の壁が向き合っただけの構造であり、両者の間の癒着はもともと弱い。この発生学的な「継ぎ目」が、成人になってから再び開くのが網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural retina'>神経網膜</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>の<br>もともと弱い癒着面"] --> B{"何が2層を引き離すか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-thickness retinal break'>全層網膜裂孔</span>から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefied vitreous'>液化硝子体</span>が流入"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhegmatogenous retinal detachment'>裂孔原性網膜剥離</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative membrane'>増殖膜</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural retina'>神経網膜</span>を<br>物理的に牽引"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subretinal space'>網膜下腔</span>へ液体が滲出"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudative retinal detachment'>滲出性網膜剥離</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosensory retina'>神経感覚網膜</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>から分離"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["剥離部の網膜が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>からの栄養を失う"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor cell'>光受容細胞</span>の機能低下・変性"]

💡 裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） だけが「裂孔（孔）」を必要とする。 液化liquefaction 液化（liquefaction）liquefaction（液化） した硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が全層の網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） を通って網膜下腔 subretinal space 網膜下腔（subretinal space） subretinal space（網膜下腔） に流入し、神経網膜neural retina 神経網膜（neural retina）neural retina（神経網膜） を内側から押し剥がすのが裂孔原性網膜剥離 rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment） rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） である。牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） は増殖膜 proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane） proliferative membrane（増殖膜） （糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） に伴う線維血管膜 fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane） fibrovascular membrane（線維血管膜） など）が網膜を物理的に引っ張って剥がす機序で裂孔を伴わず、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） や網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の異常な透過性により液体そのものが網膜下腔 subretinal space 網膜下腔（subretinal space） subretinal space（網膜下腔） に貯留する機序で、こちらも裂孔を伴わない¹。

病型

⭐ 裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） が最も頻度が高く、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） （PVD）がその引き金になる。 加齢に伴う硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の液化 liquefaction液化（liquefaction） liquefaction（液化）・収縮でPVDが起こると、硝子体基底部vitreous base 硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部） が強く癒着した周辺網膜 peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺網膜） が牽引され、そこに全層裂孔が生じることがある。急性症候性PVDの患者では初回検査時に裂孔がなくても、その後数週間で新たに裂孔を生じる確率が約2%あり、硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） や牽引所見を認める例では6週以内または新規症状の出現時に速やかな再検査が推奨される²。

牽引性網膜剥離tractional retinal detachment 牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離） の代表は増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） で、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） に伴う線維血管膜 fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane） fibrovascular membrane（線維血管膜） の収縮が網膜を牽引する。未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） も重症例では網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の異常増殖から線維血管膜 fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane） fibrovascular membrane（線維血管膜） 形成・網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） に至る小児の代表的な病型である。

臨床像

裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment 裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離） の典型的な症状の並びは、①飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）の急激な増加、②光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）（光が走るように見える閃光 scintillation flash閃光（scintillation flash） scintillation flash（閃光））、③視野の一部が欠けるという順で進行し、視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） は周辺から中心へカーテンが下りてくるように進行するのが特徴である¹。

未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） などの小児例では、剥離が進行すると瞳孔に白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）（正常な赤色反射 red reflex 赤色反射（red reflex） red reflex（赤色反射） の代わりに白色反射 leukocoria 白色反射（leukocoria） leukocoria（白色反射） がみられる所見）を認めることがあり、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）との鑑別が必要になる。

牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は裂孔原性 rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous） rhegmatogenous（裂孔原性） ほど急激な発症はまれで、基礎疾患（糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の進行、脈絡膜腫瘍choroidal tumor 脈絡膜腫瘍（choroidal tumor）choroidal tumor（脈絡膜腫瘍） など）の経過中に緩徐な視野障害 visual field defect視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） として気づかれることが多い。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性の多数飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） は、確定診断がつくまで網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） を疑い続ける。 これらは全網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） の初発症状になりうるが、症状の程度と剥離の重症度は必ずしも一致しない。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 下での間接検眼鏡 indirect ophthalmoscope間接検眼鏡（indirect ophthalmoscope） indirect ophthalmoscope（間接検眼鏡）・強膜圧迫scleral depression 強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫） による周辺網膜 peripheral retina 周辺網膜（peripheral retina） peripheral retina（周辺網膜） の評価が確定診断の要である¹。

⚠️ 黄斑が剥離に巻き込まれているかどうかで緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） が変わる。 黄斑温存例macula-on 黄斑温存例（macula-on）macula-on（黄斑温存例） は緊急手術が必須ではなく、手術までの時間が最終視力に影響しないが、いったん剥離が黄斑に達した黄斑剥離 macular detachment 黄斑剥離（macular detachment） macular detachment（黄斑剥離） 例（macula-off）では発症後1週間以内の手術が視力予後の観点から推奨される¹。「症状が軽いから待てる」ではなく「黄斑がまだ保たれているか」で判断する。

⚠️ 糖尿病患者の急な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を高血糖のせいだけにしない。 増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） は牽引性網膜剥離 tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment） tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） を来しうる眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） であり、眼底評価を先送りにしない。

⚠️ 小児の白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） は網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） との鑑別を要する。 重症未熟児網膜症 retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP） retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） による牽引性 traction 牽引性（traction） traction（牽引性） 剥離は白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） を呈しうるが、悪性腫瘍である網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） を除外せずに経過観察に入らない。

診断

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>を訴える"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>下 <span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect ophthalmoscope'>間接検眼鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scleral depression'>強膜圧迫</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral retina'>周辺網膜</span>まで評価"]
    B --> C{"裂孔・剥離を確認できるか"}
    C -->|"確認できる"| D["黄斑の状態を評価"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='media opacity'>中間透光体混濁</span>などで<br>確認できない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>の有無を評価"]
    E --> D
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macula-on'>黄斑温存</span>"| F["緊急手術必須ではない<br>早期の計画的手術"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular detachment'>黄斑剥離</span>"| G["発症1週間以内の手術"]

超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） は中間透光体混濁 media opacity 中間透光体混濁（media opacity） media opacity（中間透光体混濁） （白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） など）で眼底が直接観察できない場合に有用で、感度94.2%・特異度96.3%と報告されている¹。

治療

裂孔原性rhegmatogenous裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性）・牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） は原則として手術治療の対象であり、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は基礎疾患の治療が主体になるという方針の違いが3型を貫く。

滲出性網膜剥離exudative retinal detachment 滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment）exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離） は非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） が原則で、脈絡膜腫瘍choroidal tumor脈絡膜腫瘍（choroidal tumor）choroidal tumor（脈絡膜腫瘍）・強膜炎・悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） など基礎にある網膜・脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） 疾患を同定し治療することが最優先になる¹。

⚠️ 増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy 増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） （PVR）は初回手術の約8〜10%に生じ、復位失敗failure of reattachment 復位失敗（failure of reattachment）failure of reattachment（復位失敗） の最も多い原因である。 初回手術で復位できても、瘢痕組織scar tissue 瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織） の増殖により再剥離しうることを患者に説明し、術後の定期フォローを欠かさない¹。

まとめ

• 網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） は神経網膜 neural retina 神経網膜（neural retina） neural retina（神経網膜） と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） という発生学的にもともと弱い癒着面が再び開く現象で、裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） （裂孔＋液化硝子体 liquefied vitreous 液化硝子体（liquefied vitreous） liquefied vitreous（液化硝子体） の流入）・牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） （増殖膜proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane）proliferative membrane（増殖膜） による牽引、裂孔なし）・滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） （液体貯留、裂孔なし）の3型に分ける。
• 裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） の危険因子は格子状変性 lattice degeneration格子状変性（lattice degeneration） lattice degeneration（格子状変性）・病的近視pathologic myopia病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視）・内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） 歴・外傷、牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） の代表は増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）・未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） である。
• 典型的な症状は飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） →光視症 photopsia 光視症（photopsia） photopsia（光視症） →周辺から中心へ進行するカーテン様視野欠損 curtain-like visual field defect カーテン様視野欠損（curtain-like visual field defect） curtain-like visual field defect（カーテン様視野欠損） の順で現れる。
• 黄斑温存macula-on 黄斑温存（macula-on）macula-on（黄斑温存） 例は緊急手術必須ではないが黄斑剥離 macular detachment 黄斑剥離（macular detachment） macular detachment（黄斑剥離） 例は発症1週間以内の手術が推奨され、この違いが最終視力を左右する。
• 診断は散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 下の間接検眼鏡 indirect ophthalmoscope間接検眼鏡（indirect ophthalmoscope） indirect ophthalmoscope（間接検眼鏡）・強膜圧迫scleral depression 強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫） が基本で、中間透光体混濁media opacity 中間透光体混濁（media opacity）media opacity（中間透光体混濁） 例では超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） （感度94.2%・特異度96.3%）を用いる。
• 治療はレーザー光凝固 laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固）・気体網膜復位術pneumatic retinopexy気体網膜復位術（pneumatic retinopexy）pneumatic retinopexy（気体網膜復位術）・強膜バックリングscleral buckling強膜バックリング（scleral buckling）scleral buckling（強膜バックリング）・硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） から病型・裂孔の位置に応じて選択し、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は基礎疾患の治療が主体になる。増殖硝子体網膜症proliferative vitreoretinopathy 増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy）proliferative vitreoretinopathy（増殖硝子体網膜症） は復位失敗 failure of reattachment 復位失敗（failure of reattachment） failure of reattachment（復位失敗） の最多原因である。