翼状片

🧠 全体像：翼状片 pterygium 翼状片（pterygium） pterygium（翼状片） は「結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が角膜へ乗り上げてくる」線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） の増殖で、生涯にわたる紫外線曝露の蓄積がその背景にある。⭐ 診断はほぼ見た目で決まる。難しいのは診断ではなく、手術をするかどうかと、手術後の再発である。 裸強膜法bare sclera technique 裸強膜法（bare sclera technique）bare sclera technique（裸強膜法） だけで切除すると再発率は最大で9割近くに達し、再発の9割は術後1〜3か月に起こる¹。だから「切って終わり」にならない疾患であり、⚠️ さらに手術そのものが強膜軟化症scleromalacia強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症）の項で扱う手術誘発性壊死性強膜炎 surgically induced necrotizing scleritis (SINS) 手術誘発性壊死性強膜炎（surgically induced necrotizing scleritis (SINS)） surgically induced necrotizing scleritis (SINS)（手術誘発性壊死性強膜炎） の最多の原因術式でもある²。切る理由と切らない理由の両方を持って患者に向き合う疾患である。

定義と所見

翼状片pterygium 翼状片（pterygium）pterygium（翼状片） は結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） 組織の三角形の線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） 増殖で、輪部を越えて角膜に乗り上げる¹。病変は3部分に分けて記載する。

• Stocker線：進行縁 advancing edge 進行縁（advancing edge） advancing edge（進行縁） の角膜側に見える褐色の線¹。鉄沈着iron deposition 鉄沈着（iron deposition）iron deposition（鉄沈着） によるもので、病変が長く同じ位置にとどまっていたことを示す。
• 進行型と萎縮型 atrophic type萎縮型（atrophic type） atrophic type（萎縮型）：肉厚で血管に富むものが進行型、薄く血管に乏しいものが萎縮型 atrophic type 萎縮型（atrophic type） atrophic type（萎縮型） として区別される¹。
• 鼻側に多い。鼻側輪部への光の集中、涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が耳側から鼻側へ流れること、前毛様体動脈anterior ciliary artery 前毛様体動脈（anterior ciliary artery）anterior ciliary artery（前毛様体動脈） が鼻側に2本・耳側に1本であることが理由として挙げられている¹。
• 症状は眼刺激感 ocular irritation眼刺激感（ocular irritation） ocular irritation（眼刺激感）・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）・整容上の問題で、視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） にかかると視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来す¹。視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） に届く前でも、角膜を引きつれて乱視 astigmatism 乱視（astigmatism） astigmatism（乱視） を作ることで視機能に影響する。

⚠️ 偽翼状片との鑑別

「結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） が角膜にくっついている」という見た目は同じでも、成り立ちがまったく違う病変がある。

⭐ 探針試験probe test 探針試験（probe test）probe test（探針試験） がこの鑑別の実務である。 偽翼状片pseudopterygium 偽翼状片（pseudopterygium）pseudopterygium（偽翼状片） は輪部で角膜に固定されていないため、細い探針を病変の下へ通せる。翼状片pterygium 翼状片（pterygium）pterygium（翼状片） は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） から角膜まで連続した組織なので通らない。誤って偽翼状片 pseudopterygium 偽翼状片（pseudopterygium） pseudopterygium（偽翼状片） に翼状片 pterygium 翼状片（pterygium） pterygium（翼状片） の手術を行っても、原因である基礎の角膜病変は残る。

そのほかの鑑別として、瞼裂斑pinguecula瞼裂斑（pinguecula）pinguecula（瞼裂斑）は輪部近くの黄色い沈着で角膜には乗り上げず通常無症候、結節性上強膜炎nodular episcleritis結節性上強膜炎（nodular episcleritis）nodular episcleritis（結節性上強膜炎）は2.5%フェニレフリン点眼 phenylephrine eye drops フェニレフリン点眼（phenylephrine eye drops） phenylephrine eye drops（フェニレフリン点眼） で退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） し軽度の疼痛を伴う点で分かれる¹。⚠️ 眼表面扁平上皮腫瘍ocular surface squamous neoplasia (OSSN) 眼表面扁平上皮腫瘍（ocular surface squamous neoplasia (OSSN)）ocular surface squamous neoplasia (OSSN)（眼表面扁平上皮腫瘍） （OSSN）を見落とさない。 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・擦過細胞診scrape cytology擦過細胞診（scrape cytology）scrape cytology（擦過細胞診）・病理で除外する¹。非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な外観、急速な増大、白色の角化を伴う病変を「翼状片pterygium 翼状片（pterygium）pterygium（翼状片） だろう」と処理しない。

紫外線曝露と地理的分布

• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は赤道の南北37度の「翼状片ベルトpterygium belt翼状片ベルト（pterygium belt）pterygium belt（翼状片ベルト）」で高く、報告により0.3〜29%と大きく異なる¹。
• 住民ベース研究20件・900,545人のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では統合有病率 pooled prevalence統合有病率（pooled prevalence） pooled prevalence（統合有病率）10.2%（95%信頼区間6.3〜16.1%）で、地理的緯度が低いほど、また高齢ほど有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高いという傾向が認められた³。
• 統合オッズ比pooled odds ratio 統合オッズ比（pooled odds ratio）pooled odds ratio（統合オッズ比） は男性で2.32（95%信頼区間1.66〜3.23）、屋外活動で1.76（同1.55〜2.00）だった³。
• 危険因子は日光紫外線への曝露時間が最大で、乾燥・粉塵dust 粉塵（dust）dust（粉塵） 環境での慢性刺激、風、高温乾燥気候が続く¹。

⭐ 紫外線角膜炎ultraviolet keratitis紫外線角膜炎（ultraviolet keratitis）ultraviolet keratitis（紫外線角膜炎）と翼状片 pterygium 翼状片（pterygium） pterygium（翼状片） は、同じ曝露の急性の顔と慢性の顔である。 溶接・雪面や水面の反射・高地での作業といった急性の紫外線角膜炎 ultraviolet keratitis 紫外線角膜炎（ultraviolet keratitis） ultraviolet keratitis（紫外線角膜炎） を繰り返す環境は、そのまま翼状片 pterygium 翼状片（pterygium） pterygium（翼状片） の危険因子でもある。急性の眼痛が治まったあとに保護眼鏡 protective eyewear 保護眼鏡（protective eyewear） protective eyewear（保護眼鏡） の指導をするのは、その場の再発予防ではなく数十年後の翼状片 pterygium 翼状片（pterygium） pterygium（翼状片） と皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） を減らすためである。

病態

紫外線は輪部幹細胞疲弊症limbal stem cell deficiency輪部幹細胞疲弊症（limbal stem cell deficiency）limbal stem cell deficiency（輪部幹細胞疲弊症）を傷害する。輪部は角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） を供給する幹細胞のある場所なので、ここが壊れると角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） の再生と結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の侵入を防ぐ堤防が失われる。損傷は血管新生と細胞増殖を招き、進行縁advancing edge 進行縁（advancing edge）advancing edge（進行縁） のマトリックスメタロプロテアーゼ matrix metalloproteinase, MMP マトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP） matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ） とその阻害因子がBowman層 Bowman layer Bowman層（Bowman layer） Bowman layer（Bowman層） の分解と組織再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） に関与すると考えられている¹。

💡 角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） は表面外胚葉 surface ectoderm 表面外胚葉（surface ectoderm） surface ectoderm（表面外胚葉） に由来し、実質は眼周囲間葉 periocular mesenchyme 眼周囲間葉（periocular mesenchyme） periocular mesenchyme（眼周囲間葉） が移入して作る（発生学 19.3）。翼状片pterygium 翼状片（pterygium）pterygium（翼状片） で置き換わっていくのは、この本来の角膜組織である——単に「膜が被さる」のではなく、Bowman層Bowman layer Bowman層（Bowman layer）Bowman layer（Bowman層） まで壊されながら侵入していく。切除後に角膜が透明に戻らないことがあるのはこのためである。

手術：適応と再発

内科的治療（人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）・充血除去薬decongestant充血除去薬（decongestant）decongestant（充血除去薬）・NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）点眼・ロテプレドノールloteprednolロテプレドノール（loteprednol）loteprednol（ロテプレドノール））は症状を和らげるが進行は止めない¹。したがって治療の議論は手術の適応から始まる。

手術適応：視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） への進入、慢性の疼痛や炎症、異常な乱視 astigmatism乱視（astigmatism） astigmatism（乱視）、眼球運動制限limitation of ocular motility眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限）、整容¹。

flowchart TD
    A["角膜に乗り上げる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>の増殖"] --> B{"探針が病変の下を通るか"}
    B -->|"通る・どの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadrant (breast quadrant)'>象限</span>にもある・非進行性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudopterygium'>偽翼状片</span>。原因となった<br>角膜病変の評価へ"]
    B -->|"通らない・輪部から連続"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>な外観・<br>急速な増大・白色角化があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular surface squamous neoplasia (OSSN)'>眼表面扁平上皮腫瘍</span>を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrape cytology'>擦過細胞診</span>・病理で除外"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual axis'>視軸</span>への進入・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='astigmatism'>乱視</span>・<br>運動制限・慢性炎症があるか"}
    F -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artificial tears'>人工涙液</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light protection (shielding)'>遮光</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conservative management'>保存的管理</span><br>進行は止まらないことを説明する"]
    F -->|"あり"| H["切除＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival autograft'>結膜自己移植</span>を基本とする"]
    H --> I["術後1〜3か月を重点的に<br>再発の有無を追う"]

⚠️ 切除法の選択がそのまま再発率を決める。

⭐ 裸強膜法bare sclera technique 裸強膜法（bare sclera technique）bare sclera technique（裸強膜法） のまま終える理由はほとんど無い。 単純に切除して強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） を露出させたままにすると、傷害された輪部が再建されないので同じ場所からまた結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） が這い上がる。結膜自己移植conjunctival autograft 結膜自己移植（conjunctival autograft）conjunctival autograft（結膜自己移植） は、患者自身の結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） と輪部組織を一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） で移して欠損を覆う術式で、この堤防を作り直すところに意味がある。

• 8か国20試験・1,866人1,947眼のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、結膜自己移植conjunctival autograft 結膜自己移植（conjunctival autograft）conjunctival autograft（結膜自己移植） は羊膜移植 amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation） amniotic membrane transplantation（羊膜移植） に比べて術後6か月の再発の相対危険が0.53（95%信頼区間0.33〜0.85）と低かった。術後3か月では0.87（同0.43〜1.77）で差が出ていない⁴。
• 再発翼状片 pterygium翼状片（pterygium） pterygium（翼状片）への手術では6か月の相対危険が0.45（95%信頼区間0.21〜0.99）と、結膜自己移植conjunctival autograft 結膜自己移植（conjunctival autograft）conjunctival autograft（結膜自己移植） の優位がとくに明らかだった。一方で初発例だけの部分集団では6か月0.58（同0.27〜1.27）で有意にならなかった⁴。
• 有害事象としては肉芽腫・化膿性肉芽腫pyogenic granuloma 化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫） と眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）上昇が複数の試験で報告され、誘発乱視induced astigmatism 誘発乱視（induced astigmatism）induced astigmatism（誘発乱視） の報告はなかった⁴。
• ⭐ 再発を見つける時期は決まっている。再発の90%は術後1〜3か月に起こる¹。再発の危険因子は男性・40歳未満・アジア/アフリカ/ヒスパニック系・乾燥した粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） 環境への持続曝露・ドライアイdry eye ドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） である¹。

マイトマイシンCの位置づけ

マイトマイシンCmitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC）はDNADNA（deoxyribonucleic acid）合成を阻害するアルキル化薬 alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬） で、線維芽細胞の増殖を抑えて再発を減らす目的で術中または術後に用いる。裸強膜法bare sclera technique 裸強膜法（bare sclera technique）bare sclera technique（裸強膜法） の再発率を24〜89%から5.9〜21%へ下げると報告されている¹。

⚠️ ただし補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） の合併症が重い。 高濃度の投与（0.04%を1日3〜4回7日間）は再発を減らす一方で、強膜菲薄化scleral thinning強膜菲薄化（scleral thinning）scleral thinning（強膜菲薄化）・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・穿孔・続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） を招きうる。補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） 全般の合併症として強膜壊死 scleral necrosis強膜壊死（scleral necrosis） scleral necrosis（強膜壊死）・感染性強膜炎infectious scleritis感染性強膜炎（infectious scleritis）infectious scleritis（感染性強膜炎）・続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）・虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） が挙げられる¹。

⚠️ 結膜自己移植conjunctival autograft 結膜自己移植（conjunctival autograft）conjunctival autograft（結膜自己移植） や羊膜移植 amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation） amniotic membrane transplantation（羊膜移植） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） したマイトマイシンC mitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC） の効果は、まだ推定できていない。 メタアナリシスmeta-analysis メタアナリシス（meta-analysis）meta-analysis（メタアナリシス） に組み入れられた試験のうち補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） としてマイトマイシンC mitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC） を用いたものは数が足りず、上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は評価されていない⁴。「移植もマイトマイシンC mitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC） も両方やればさらに良い」という前提は、少なくともこの水準の根拠では支持されていない。

⚠️ 手術誘発性壊死性強膜炎

⚠️ 翼状片切除pterygium excision 翼状片切除（pterygium excision）pterygium excision（翼状片切除） は、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） と並んで手術誘発性壊死性強膜炎 surgically induced necrotizing scleritis (SINS) 手術誘発性壊死性強膜炎（surgically induced necrotizing scleritis (SINS)） surgically induced necrotizing scleritis (SINS)（手術誘発性壊死性強膜炎） （SINS）の最も多い原因術式である²。創に隣接して強膜壊死 scleral necrosis 強膜壊死（scleral necrosis） scleral necrosis（強膜壊死） が生じるもので、詳細は強膜軟化症scleromalacia強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症）の項で扱う。マイトマイシンCmitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） やβ線 beta radiation β線（beta radiation） beta radiation（β線） 照射といった補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） が強膜壊死 scleral necrosis強膜壊死（scleral necrosis） scleral necrosis（強膜壊死）・感染性強膜炎infectious scleritis 感染性強膜炎（infectious scleritis）infectious scleritis（感染性強膜炎） を招きうること¹と合わせると、整容だけを理由にした手術の閾値は慎重に置くという結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） になる。全身性の炎症性疾患を持つ患者や、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） が薄い患者ではとくに慎重に判断する。

まとめ

• 翼状片pterygium 翼状片（pterygium）pterygium（翼状片） は結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） 組織の線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） 増殖が輪部を越えて角膜に乗り上げるもので、紫外線曝露の蓄積が最大の危険因子である。鼻側に多い。
• 統合有病率pooled prevalence 統合有病率（pooled prevalence）pooled prevalence（統合有病率） は10.2%で、緯度が低いほど、また高齢ほど高い。男性（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.32）と屋外活動（1.76）が危険因子である。
• 偽翼状片pseudopterygium 偽翼状片（pseudopterygium）pseudopterygium（偽翼状片） との鑑別は探針試験probe test探針試験（probe test）probe test（探針試験）で行う。偽翼状片pseudopterygium 偽翼状片（pseudopterygium）pseudopterygium（偽翼状片） は探針が下を通り、どの象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） にも生じ、非進行性で、炎症後の癒着が原因である。非典型例では眼表面扁平上皮腫瘍 ocular surface squamous neoplasia (OSSN) 眼表面扁平上皮腫瘍（ocular surface squamous neoplasia (OSSN)） ocular surface squamous neoplasia (OSSN)（眼表面扁平上皮腫瘍） を除外する。
• 病態は紫外線による輪部幹細胞 limbal stem cells 輪部幹細胞（limbal stem cells） limbal stem cells（輪部幹細胞） の傷害で、進行縁advancing edge 進行縁（advancing edge）advancing edge（進行縁） のマトリックスメタロプロテアーゼ matrix metalloproteinase, MMP マトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP） matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ） がBowman層 Bowman layer Bowman層（Bowman layer） Bowman layer（Bowman層） を壊しながら侵入する。
• 内科的治療は症状緩和にとどまり進行を止めない。手術適応は視軸 visual axis 視軸（visual axis） visual axis（視軸） への進入・乱視astigmatism乱視（astigmatism）astigmatism（乱視）・運動制限・慢性炎症・整容である。
• ⚠️ 主問題は再発。裸強膜法bare sclera technique 裸強膜法（bare sclera technique）bare sclera technique（裸強膜法） は24〜89%と高く、結膜自己移植conjunctival autograft 結膜自己移植（conjunctival autograft）conjunctival autograft（結膜自己移植） （5.3〜31.2%）・輪部結膜自己移植limbal-conjunctival autograft 輪部結膜自己移植（limbal-conjunctival autograft）limbal-conjunctival autograft（輪部結膜自己移植） （0〜15%）が基本になる。結膜自己移植conjunctival autograft 結膜自己移植（conjunctival autograft）conjunctival autograft（結膜自己移植） は羊膜移植 amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation） amniotic membrane transplantation（羊膜移植） に比べて6か月の再発の相対危険0.53で、とくに再発翼状片 pterygium 翼状片（pterygium） pterygium（翼状片） で優位が明らかである。再発の90%は術後1〜3か月に起こる。
• マイトマイシンCmitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） は裸強膜法 bare sclera technique 裸強膜法（bare sclera technique） bare sclera technique（裸強膜法） の再発を減らすが、強膜菲薄化scleral thinning強膜菲薄化（scleral thinning）scleral thinning（強膜菲薄化）・穿孔・続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） の危険を伴う。移植術ureteral reimplantation 移植術（ureteral reimplantation）ureteral reimplantation（移植術） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） した効果は根拠が不足しており評価できていない。
• ⚠️ 翼状片切除pterygium excision 翼状片切除（pterygium excision）pterygium excision（翼状片切除） は白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） と並ぶ手術誘発性壊死性強膜炎 surgically induced necrotizing scleritis (SINS) 手術誘発性壊死性強膜炎（surgically induced necrotizing scleritis (SINS)） surgically induced necrotizing scleritis (SINS)（手術誘発性壊死性強膜炎） の最多の原因術式であり、整容だけを理由にした手術の閾値は慎重に置く。