内科学 · L-23

糖尿病の細小血管・大血管合併症

Microvascular and macrovascular complications of diabetes mellitus

前提：病態: 糖尿病性神経障害の症状と病態機序糖尿病性腎症動脈硬化（アテローム性動脈硬化症）
前提：正常: 1型・2型糖尿病の生化学
疾患: 黄斑浮腫硝子体出血糖尿病糖尿病性ニューロパチー糖尿病性筋梗塞糖尿病性自律神経障害糖尿病性腎症糖尿病網膜症網膜剥離
検査値: Neuropad
スコア: イプスウィッチタッチテスト

🧠 全体像：糖尿病の慢性合併症は、網膜・腎・神経の細小血管障害 microvascular complications 細小血管障害（microvascular complications） microvascular complications（細小血管障害）と、冠・脳・末梢動脈の大血管障害に整理できる。症状が出てから探すのではなく、病型と罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）に応じ定期スクリーニングし、血糖、血圧、脂質、喫煙、心腎保護薬を一体として管理する。各合併症の評価と治療の詳細は糖尿病患者と合併症の管理に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
合併症の全体像	慢性高血糖・高血圧・脂質異常・喫煙が内皮障害 endothelial injury内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害）、炎症、AGE蓄積を介して、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・腎症・神経障害と、冠動脈・脳血管・末梢動脈の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）を進める	合併症の地図
網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）の検査開始と間隔	初回の散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査）は2型が診断時、1型が発症から5年後で「5年以内」ではない。高血糖の発症から網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）が現れるまで少なくとも5年を要すると見積もられ、2型は診断前の無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚）な高血糖期間が長いためである。正常眼底で血糖が目標域なら1〜2年ごとも考慮してよく、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）があれば少なくとも年1回、進行例はさらに頻回とする。低リスクの2型では3〜5年への延長可能性も示されている¹²	糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）
網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）の治療	視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）は緊急の眼科評価とする。抗VEGF硝子体内注射intravitreal anti-VEGF injection 抗VEGF硝子体内注射（intravitreal anti-VEGF injection）intravitreal anti-VEGF injection（抗VEGF硝子体内注射）（米国で承認されているのはアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト）とラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ）で、実地ではベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ）も用いられる）、レーザー、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）を病型に応じて選ぶ。急速な血糖改善で一時悪化することがある¹	糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）
糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD 糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）の呼称と病期	腎生検で証明された「糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）」から、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）とeGFRの持続的異常という機能的定義へ移った。生検がなければ糖尿病によるCKDとは断定できず「糖尿病患者のCKD」または「推定糖尿病性腎症presumed diabetic nephropathy推定糖尿病性腎症（presumed diabetic nephropathy）presumed diabetic nephropathy（推定糖尿病性腎症）」と記載する。病期はeGFRのG区分とアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）のA区分の組み合わせで決まる。糖尿病患者の20〜40%に生じ、1型は罹病5〜15年後に多く、2型は診断時にすでにありうる³⁴	糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）
UACRとeGFRの測定と判定	2型は診断時から、1型は罹病5年以上で、少なくとも年1回測る。24時間以内の運動、発熱、感染、月経、著明な高血糖、心不全、高度高血圧で一過性に増え、変動も20%を超えるため、3〜6か月以内の3検体のうち2検体が異常なことを確認して判定する。eGFRは人種係数のない2021年CKD-EPIクレアチニン式を使う³	糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）
腎保護の治療	血圧目標は130/80 mmHg未満。高血圧＋アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）ではACE阻害薬またはARBを最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）まで用い、併用せず、血圧・UACR・eGFRがすべて正常な例への一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）には使わない。2型ではeGFR 20以上でSGLT2阻害薬を透析開始まで続け、GLP-1受容体作動薬と非ステロイド型MRA nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型MRA（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型MRA）を病態別に積み上げる。開始直後の30%未満のクレアチニン上昇は、循環血漿量減少plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion）plasma volume depletion（循環血漿量減少）がなければ中止理由にしない。UACR 300 mg/g以上では尿アルブミンを30%以上減らすことを目標にする³⁴	糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）
神経障害の評価	2型は診断時から、1型は診断から5年後から、少なくとも年1回評価する。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）に加え温度覚または痛覚（小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維））と128 Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉）の振動覚（大径線維large fiber大径線維（large fiber）large fiber（大径線維））を調べ、全例に年1回10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）を行う。モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）の感覚消失に他の検査異常が加わればLOPSと判定するが、単独では早期の神経障害を拾えないため単独の診断法にしない。神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・紹介は非典型例に限る¹	糖尿病神経障害
神経障害の除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）・疼痛・自律神経	糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy 糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）で、アルコール、神経毒性薬剤、ビタミンB12欠乏（メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）長期例）、甲状腺機能低下症、腎疾患、悪性腫瘍、感染症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎 neuronitis神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎）、遺伝性ニューロパチーhereditary neuropathy遺伝性ニューロパチー（hereditary neuropathy）hereditary neuropathy（遺伝性ニューロパチー）、血管炎を考える。疼痛にはデュロキセチン duloxetineデュロキセチン（duloxetine） duloxetine（デュロキセチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、ガバペンチンgabapentin ガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）を用いる。心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害）は早期には無症状で、安静時頻脈resting tachycardia 安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈）（100/分超）と起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）は進行例の所見であり、心血管死亡cardiovascular death心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡）・不整脈・無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）の独立した危険因子である。低血糖無自覚hypoglycemia unawareness 低血糖無自覚（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（低血糖無自覚）は自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）と直接結びつかないと明記されている¹⁵	糖尿病神経障害
糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）	感覚消失や潰瘍・切断の既往があれば毎回足を診て、少なくとも年1回は皮膚・変形・神経学的評価neurological assessment神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価）・血管評価を包括的に行う。足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍）の78%で末梢神経障害が成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因）に含まれる。評価間隔はLOPSとPADでリスク0〜3に層別し、年1回、6〜12か月、3〜6か月、1〜3か月ごととする。潰瘍は感染・虚血・深さ・骨髄炎を評価し、免荷off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷）とデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）を行い、感染がなければ抗菌薬を使わない¹	糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）
大血管合併症macrovascular complications大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症）	冠動脈疾患、脳血管疾患cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患）、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を、スタチン、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、禁煙、SGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬で予防する。40〜75歳でASCVDがなければ中等度強度スタチン、高リスクなら高強度でLDL-Cを50%以上かつ70 mg/dL未満へ、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）では55 mg/dL未満を目標とする。一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）の低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン）は高リスク例に限り出血リスクを話し合って考慮し、70歳超では害が利益を上回るようである⁶	大血管合併症macrovascular complications 大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症）の予防

flowchart TD
    A["慢性高血糖・高血圧・脂質異常・喫煙"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・炎症・AGE蓄積"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular complications'>細小血管障害</span>"]
    B --> D["動脈硬化性大血管障害"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>・腎症・神経障害"]
    D --> F["冠動脈・脳血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease, PAD'>末梢動脈疾患</span>"]

まとめ

網膜、UACR・eGFR、神経・足を症状前から定期的にスクリーニングする。⚠️ 開始時期は「5年以内」ではなく「5年後」——眼底は2型が診断時・1型が発症から5年後、神経は2型が診断時・1型が診断から5年後、UACR・eGFRは2型が診断時・1型が罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） 5年以上である。
糖尿病性腎臓病diabetic kidney disease 糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease）diabetic kidney disease（糖尿病性腎臓病）ではRAAS阻害、SGLT2阻害薬などを血圧・K・eGFRとともに管理する。
大血管予防は血糖だけでなく、脂質、血圧、喫煙、体重、心腎保護薬を統合する。
詳細は糖尿病患者と合併症の管理を参照する。

出典

1.12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMC12690177で全文を閲覧した（diabetesjournals.orgは403）。推奨12.3が1型糖尿病の初回散瞳総合眼底検査を「糖尿病の発症から5年後（5 years after the onset of diabetes）」、12.4が2型糖尿病では「診断時（at the time of the diabetes diagnosis）」としており、いずれも「5年以内」ではないこと（ただし同章の解説文は1型について「5 years after the diagnosis of diabetes」と書いており、推奨文の onset と解説文の diagnosis で表現が揺れている）、その根拠として「retinopathy is estimated to take at least 5 years to develop after the onset of hyperglycemia」を挙げ、2型は診断前に無自覚の高血糖が続き診断時点で網膜症を持つリスクがあるためとしていること、推奨12.5で、年1回以上の眼底検査で網膜症所見が無く血糖指標も目標域なら以後は1〜2年ごとの検査を考慮してよい（may be considered）が、何らかの程度の網膜症があれば少なくとも年1回の散瞳検査を要し、進行性あるいは視力を脅かす網膜症ではさらに頻回を要するとすること、米国FDAが糖尿病網膜症の治療薬として承認しているのがアフリベルセプトとラニビズマブであること、推奨12.17・12.19で末梢神経障害と自律神経障害の評価を2型は診断時から・1型は「診断から5年後（5 years after the diagnosis of type 1 diabetes）」から少なくとも年1回行うとすること、心血管自律神経障害は早期には無症状で深呼吸時の心拍変動低下でしか検出されないことがあり、安静時頻脈（100/分超）と起立性低血圧（起立時に収縮期20 mmHg超または拡張期10 mmHg超の低下）は進行例（advanced disease）の所見とされること、低血糖への拮抗調節反応の障害による低血糖無自覚が自律神経障害と直接には結びついていないと明記すること、モノフィラメントの感覚消失と他の1つの検査の異常が揃うとLOPSと確定すること、糖尿病性末梢神経障害では他の原因（アルコール等の毒物、化学療法などの神経毒性薬剤、ビタミンB12欠乏〈とくにメトホルミン長期投与例〉、その他の栄養欠乏、甲状腺機能低下症、腎疾患、悪性腫瘍、感染症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、遺伝性ニューロパチー、血管炎）を考慮すべきこと、電気生理検査・脊椎MRI・神経内科紹介は急性/亜急性発症・非長さ依存性・非対称・運動障害を伴うといった非典型例か診断が不明な場合を除き稀にしか必要でないこと、推奨12.18で遠位対称性多発神経障害の評価には丁寧な問診に加え「温度覚または痛覚のいずれか（小径線維機能）と、128 Hz音叉による振動覚（大径線維機能）」を用い、これとは別に潰瘍・切断リスクのある足の同定のため全例に年1回の10 gモノフィラメント検査を行うとすること、10 gモノフィラメント単独では進行例しか拾えず早期の神経障害を確実には同定できないため単独の診断法にしてはならないこと、推奨12.23・12.24で年1回以上の包括的足評価（皮膚の視診、足変形の評価、神経学的評価＝10 gモノフィラメント検査またはIpswich touch testに加えて痛覚・温度覚・振動覚のうち少なくとも1つ、下肢・足の動脈拍動を含む血管評価）を求め、12.25が感覚消失または潰瘍・切断の既往のある者では受診のたびに足を診るとすること、表12.1がIWGDFのリスク層別（カテゴリー0〜3）と検査間隔（年1回／6〜12か月／3〜6か月／1〜3か月）を示すこと、多施設試験で足潰瘍のある糖尿病患者の78%において末梢神経障害が構成原因であり、末梢感覚神経障害・軽微な外傷・足変形の三徴が参加者の63%超に存在したことを確認した。閲覧 2026-08-25
2.A systematic review of diabetic retinopathy screening intervals（Acta Ophthalmologica・2024）網膜症のない低リスク2型糖尿病では、選択例で検査間隔を3〜5年へ延長できる可能性を示した。閲覧 2026-08-25
3.11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMC12690176で全文を閲覧した（diabetesjournals.orgは403）。糖尿病に起因するCKDが糖尿病患者の20〜40%に生じること、1型では罹病10年後に生じるのが典型で最も多い現れ方は診断から5〜15年後だが2型では診断時に既に存在しうること、推奨11.1aがUACRとeGFRの年1回以上の評価を「罹病期間5年以上（duration of ≥5 years）の1型糖尿病」と「治療によらず全ての2型糖尿病」に求めること、尿アルブミン・クレアチニン比（UACR）の正常〜軽度増加が30 mg/gCr未満・中等度増加が30以上300 mg/gCr未満・高度増加が300 mg/gCr以上であること、UACRの生物学的変動が20%を超えるため3〜6か月以内に採取した3検体のうち2検体が異常であることを確認してから中等度・高度増加と判定すること、24時間以内の運動・感染・発熱・心不全・著明高血糖・月経・高度高血圧がUACRを腎障害と無関係に上昇させうること、腎生検を行わない限りその人のCKDが糖尿病によるものだと確定的には言えず、生検のない例では「糖尿病患者のCKD」または「推定糖尿病性腎症（presumed diabetic nephropathy）」と記載することを勧めていること、eGFRは人種係数を含まない2021年CKD-EPIクレアチニン式で算出すること、推奨11.2でUACR 300 mg/gCr以上の例では尿アルブミンを30%以上減らすことを目標とすること、推奨11.6cで血圧・UACR・eGFRがいずれも正常な糖尿病患者へのACE阻害薬・ARBによるCKD一次予防は推奨しないこと、糖尿病患者の血圧目標が130/80 mmHg未満であること、2型糖尿病ではeGFR 20 mL/min/1.73 m²以上でSGLT2阻害薬を推奨し忍容できれば透析開始まで継続すること、FLOW試験（3,533例）でセマグルチドが主要腎イベントを24%減らしたこと、ACE阻害薬・ARB・SGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬の開始直後の30%未満のクレアチニン上昇は循環血漿量減少がなければ中止理由にしないことを確認した。閲覧 2026-08-25
4.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（KDIGO・2024）CKDをeGFRのG区分とアルブミン尿のA区分の組み合わせ（いわゆるヒートマップ）で層別し、両方を定量しないと治療方針が決められないこと、2型糖尿病合併CKDではRAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR 20以上）を土台に、血清Kが正常で最大耐用量のRAS阻害薬でもアルブミン尿（30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型MRA（eGFR 25超。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンとSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（またはそれらを使えない）例に長時間作用型GLP-1受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿ではなく血糖目標の未達）という戦略を示すこと。閲覧 2026-09-24
5.Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association（American Diabetes Association (Diabetes Care)・2017）心血管自律神経障害の診断に安静時頻脈（100/分超）と起立性低血圧（収縮期20 mmHg超または拡張期10 mmHg超の低下）を用いること、心血管自律神経障害が心血管死亡・不整脈・無痛性心筋虚血の独立した危険因子であること、消化管（胃不全麻痺・便秘・下痢・便失禁）・泌尿生殖器（膀胱機能障害、勃起障害は糖尿病男性で非糖尿病男性の3倍）・発汗異常が自律神経障害の主要な表現型であることを確認した。閲覧 2026-08-25
6.10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）40〜75歳でASCVDが無ければ中等度強度スタチン、高リスクなら高強度スタチンでLDL-Cを50%以上かつ70 mg/dL未満まで下げること、確立したASCVDの二次予防ではLDL-C 55 mg/dL未満を目標とすること、一次予防の低用量アスピリン（75〜162 mg/日）は心血管リスクが高い例に限り出血リスクを話し合ったうえで考慮するにとどまり（推奨10.36）、本文は70歳を超える人（糖尿病の有無を問わず）では害が利益を上回るようだと述べること、心血管・腎保護作用が示されたSGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬はHbA1cの値によらずリスク低減の基本治療要素であることを確認した。閲覧 2026-09-24