糖尿病性腎症

🧠 全体像：糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）は「高血糖が構造（AGEによるGBM肥厚）と血行動態（輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） 狭小化による過剰濾過 hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration） hyperfiltration（過剰濾過））の両方を同時に傷害する」という二重機序で理解する。微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） は腎症の最も早い臨床的な所見で、顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria 顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿） へ進む過程で高血圧も現れてくる。ただしアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を伴わずに腎機能が低下する患者もいる。

定義

• 糸球体毛細血管glomerular capillary 糸球体毛細血管（glomerular capillary）glomerular capillary（糸球体毛細血管） の血管障害による進行性の腎疾患。
• ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）に至りうるタンパク尿 proteinuria タンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿） と、びまん性の糸球体硬化 glomerulosclerosis糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化）（メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大））を特徴とする。授業資料は「diffuse GN」と書くが、炎症性の糸球体腎炎ではなく硬化性の病変である。
• 長期の糖尿病の結果。

3つの病変

1. 糸球体病変
2. 腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）（細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化））
3. 腎盂腎炎（±乳頭壊死 papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis） papillary necrosis（乳頭壊死））

糸球体病変 — 3つの変化

1. GBM肥厚
2. びまん性メサンギウム硬化diffuse mesangial sclerosisびまん性メサンギウム硬化（diffuse mesangial sclerosis）diffuse mesangial sclerosis（びまん性メサンギウム硬化） — 硬化性の硝子析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） （メサンギウム基質mesangial matrix メサンギウム基質（mesangial matrix）mesangial matrix（メサンギウム基質） の増加）
3. 結節性糸球体硬化症nodular glomerulosclerosis結節性糸球体硬化症（nodular glomerulosclerosis）nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化症） — Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節）（分節性segmental 分節性（segmental）segmental（分節性） の結節性硬化、糖尿病に病理特徴的）

💡 この3所見は連続する重症度スペクトラムとして病理分類（Renal Pathology Societyのコンセンサス分類、Tervaert分類）に組み込まれており、クラスI（GBM肥厚のみ）→クラスII（メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大））→クラスIII（Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodules Kimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節） などの結節性硬化）→クラスIV（50%超の全節性糸球体硬化 global glomerulosclerosis全節性糸球体硬化（global glomerulosclerosis） global glomerulosclerosis（全節性糸球体硬化））の順に重症度が上がる。間質・血管病変は別に評価する¹。

発生機序

• タンパク質の非酵素的糖化Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation）Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化） → 終末糖化産物advanced glycation end products (AGEs)終末糖化産物（advanced glycation end products (AGEs)）advanced glycation end products (AGEs)（終末糖化産物） → ポリペプチドの架橋 → GBM肥厚。
• IV型コラーゲンtype IV collagen IV型コラーゲン（type IV collagen）type IV collagen（IV型コラーゲン） ＋フィブロネクチン fibronectin フィブロネクチン（fibronectin） fibronectin（フィブロネクチン） の合成増加 → 基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）。
• 高血糖 → 高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） の濾液 → 濾過能の負荷過剰。
• 糸球体の過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過）（早期）— 輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の抵抗が上がり（進行すると輸出細動脈 efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole） efferent arteriole（輸出細動脈） の硝子細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis 硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） も加わる）、輸入細動脈afferent arteriole 輸入細動脈（afferent arteriole）afferent arteriole（輸入細動脈） が拡張する → 糸球体毛細血管glomerular capillary 糸球体毛細血管（glomerular capillary）glomerular capillary（糸球体毛細血管） 圧上昇 → 機械的傷害。

flowchart TD
    A["長期の高血糖"] --> B["タンパク質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nonenzymatic glycation'>非酵素的糖化</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced glycation end products (AGEs)'>終末糖化産物</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced glycation end products'>AGEs</span>）"]
    C --> D["ポリペプチドの架橋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='type IV collagen'>IV型コラーゲン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibronectin'>フィブロネクチン</span>増加"]
    D --> E["GBM肥厚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial matrix'>メサンギウム基質</span>増加"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent arteriole'>輸出細動脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子細動脈硬化</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent arteriole'>輸出細動脈</span>の狭小化"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>上昇<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>）"]
    H --> I["機械的傷害"]
    E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular glomerulosclerosis'>結節性糸球体硬化症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kimmelstiel-Wilson nodules'>Kimmelstiel-Wilson結節</span>）"]
    I --> J

臨床

• 早期：多尿＋GFRGFR（glomerular filtration rate）上昇（過剰濾過hyperfiltration過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過））。
• 微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）（30〜299 mg/日）— 腎症の最も早い臨床的な所見²。
• 顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）（300 mg/日以上）— 顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 腎症。この段階へ進む過程で高血圧も現れる²。
• ⚠️ 現行の用語では、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） アルブミン・クレアチニン比（UACRUACR, urine albumin-to-creatinine ratio）30 mg/gCr未満を正常〜軽度増加、30以上300未満を中等度増加（以前の微量アルブミン尿 microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿））、300以上を高度増加と呼ぶ³。
• 後期：硬化 → GFR低下 → 腎不全（末期腎End-Stage Kidney末期腎（End-Stage Kidney）End-Stage Kidney（末期腎））。

⚠️ この「微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） →顕性アルブミン尿 Overt/Macroalbuminuria 顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria） Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿） →腎不全」という経過は代表的な型だが唯一の型ではない。オーストラリアの2型糖尿病患者3,893例の全国代表コホートでは、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 60未満の患者（23.1%）の55%で尿中アルブミン排泄が持続的に正常範囲だった（非アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） 性の腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害））。ただしこの型の頻度は一般集団よりむしろ低く（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 0.6）、原因が糖尿病性とは限らない⁴。アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） が無いことだけで腎障害を否定せず、eGFRも合わせて評価する。

腎血管病変

• 腎の動脈硬化＋細動脈硬化 Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis） Arteriolosclerosis（細動脈硬化） — 大血管病変の一部。
• 硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）が輸入・輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の両方を侵す。
  • 輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の病変は糖尿病に特徴的（非糖尿病では稀）。
  • 輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の狭小化 → 糸球体内圧intraglomerular pressure 糸球体内圧（intraglomerular pressure）intraglomerular pressure（糸球体内圧） 上昇 → 過剰濾過hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過） による傷害。

糖尿病患者の腎盂腎炎

• 急性・慢性の間質炎症 interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation） interstitial inflammation（間質炎症）、糖尿病患者でより重症。
• 乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） — 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） の糖尿病患者でより多い特殊なパターン。

糖尿病性腎症の病期

古典的な病期（1型糖尿病の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） に基づく）。現行は慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） 共通のGFR区分とアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） 区分の組み合わせで重症度を表す。

進行の疫学

• 特段の介入が無い場合、持続的な微量アルブミン尿 microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿）を生じた1型糖尿病患者の約80%が10〜15年で顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 腎症へ進む²。
• 微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） のある2型糖尿病患者の20〜40%が顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 腎症へ進む²。
• ⚠️ 授業資料は「1型の80%、2型の20〜40%が顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 腎症を発症」と書くが、これは糖尿病患者全体ではなく、すでに微量アルブミン尿 microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿） がある患者の割合である。
• 顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria 顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿） へ進む過程で高血圧も現れる。
• 顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 腎症になってからは、1型では50%が10年以内、75%超が20年までに末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） に至る。2型では顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 腎症の発症から20年で末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） に至るのは約20%である。GFRの低下速度は年2〜20 mL/分と個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きい²。授業資料は進行の指標を「GFRの75%以上の低下」と書くが、この見解表明で75%が出てくるのは「20年までに75%超が末期腎不全 end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全）」という割合としてだけである。
• ⚠️ これらは2004年の見解表明が示した、SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬などが登場する前の「特段の介入なし」の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） の値である。

💡 進行を遅らせる薬物療法も更新されている。ADAの2026年版診療基準は、2型糖尿病とCKDCKD（chronic kidney disease）をもつ人に腎・心血管の有益性が示されたSGLT2阻害薬を推奨し、eGFR 20 mL/min/1.73 m²以上で開始して腎不全に至るまで継続してよいとしている（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）³。SGLT2阻害薬は、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を伴う患者を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で腎複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） （末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）・GFR半減・腎死などの複合）を有意に減らすことが示されており、ダパグリフロジンdapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン） はDAPA-CKD試験（アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を伴うCKD、糖尿病の有無を問わず組入れ）でハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.61（95%CI 0.51-0.72）⁵、カナグリフロジンcanagliflozin カナグリフロジン（canagliflozin）canagliflozin（カナグリフロジン） はCREDENCE試験でハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.70（95%CI 0.59-0.82）⁶と、いずれも大きなリスク低下を示した。

💡 ポイント： 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） ＝ 3病変（糸球体＋血管＋腎盂腎炎）。特徴的な糸球体所見 ＝ Kimmelstiel-Wilson結節Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules）Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節）＋GBM肥厚＋びまん性メサンギウム硬化 diffuse mesangial sclerosisびまん性メサンギウム硬化（diffuse mesangial sclerosis） diffuse mesangial sclerosis（びまん性メサンギウム硬化）。機序 ＝ AGEsAGEs（advanced glycation end products）＋非酵素的糖化 Nonenzymatic glycation非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation） Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化）。硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis 硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） は輸入・輸出の両方を侵す（輸出 ＝ 糖尿病特異的）。最早期の臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） ＝ 微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） （30〜299 mg/日、現行の呼称は中等度増加）、顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria 顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿） （300 mg/日以上）＋高血圧 ＝ 顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 腎症。微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） のある1型の約80%、2型の20〜40%が顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 腎症へ進む（介入なしの自然経過 natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過））。乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） ＝ 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） の糖尿病に多い合併症。

まとめ

• 糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） は糸球体病変（GBM肥厚・びまん性メサンギウム硬化diffuse mesangial sclerosisびまん性メサンギウム硬化（diffuse mesangial sclerosis）diffuse mesangial sclerosis（びまん性メサンギウム硬化）・結節性硬化＝Kimmelstiel-Wilson結節 Kimmelstiel-Wilson nodulesKimmelstiel-Wilson結節（Kimmelstiel-Wilson nodules） Kimmelstiel-Wilson nodules（Kimmelstiel-Wilson結節））、腎血管病変renal vascular lesions 腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変） （輸入・輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の硝子細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化））、腎盂腎炎（±乳頭壊死 papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis） papillary necrosis（乳頭壊死））の3病変からなる。
• 機序は非酵素的糖化 Nonenzymatic glycation 非酵素的糖化（Nonenzymatic glycation） Nonenzymatic glycation（非酵素的糖化） によるAGE形成（GBM肥厚）と、輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） 狭小化による糸球体過剰濾過 glomerular hyperfiltration 糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration） glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過） （機械的傷害）の二重経路である。
• 輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の硝子細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis 硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） は糖尿病に特徴的な所見で、非糖尿病では稀である。
• 微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） （30〜299 mg/日、現行の呼称はUACR中等度増加）が腎症の最も早い臨床的な所見で、顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria 顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿） （300 mg/日以上）へ進む過程で高血圧も現れる。アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を伴わずに腎機能が低下する患者もいる。
• 介入が無い場合、持続的な微量アルブミン尿 microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria） microalbuminuria（微量アルブミン尿） のある1型糖尿病患者の約80%、微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） のある2型糖尿病患者の20〜40%が顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 腎症へ進む（糖尿病患者全体の割合ではない）。顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 腎症後のGFR低下速度は個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きい。
• 乳頭壊死papillary necrosis 乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） は糖尿病患者の急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） に特徴的な合併症である。