急性・慢性腎盂腎炎

🧠 全体像：急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） の大半は「尿道から腎盂への上行感染 ascending infection上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染）」という経路で説明でき、その経路のどこに逆流や閉塞という素因が加わるかで、急性で終わるか慢性腎盂腎炎 Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis） Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） （花壇flowerbed 花壇（flowerbed）flowerbed（花壇） 状瘢痕＋腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） 変形）に進むかが決まる。

尿細管間質性腎炎— 概要

• TIN ＝ 間質＋尿細管を侵す炎症性疾患群。
• 細菌性＋腎盂病変 → 腎盂腎炎（pyelo ＝ 腎盂）。
• 非細菌性（薬物、ウイルス、代謝、免疫、物理）→ 間質性腎炎。

急性腎盂腎炎

定義

• 細菌感染による腎＋腎盂の化膿性炎症suppurative inflammation化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症）。
• 尿路感染の病態（下部：膀胱炎、尿道炎、上部：腎盂腎炎）。
• 米国感染症学会の2025年ガイドラインは、単純性・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） の区分を「感染が膀胱を越えたことを示す局所症状・全身症状（とくに発熱）があるか」で決め直し、腎盂腎炎を複雑性尿路感染 complicated urinary tract infection (cUTI) 複雑性尿路感染（complicated urinary tract infection (cUTI)） complicated urinary tract infection (cUTI)（複雑性尿路感染） に含めて扱う。経験的抗菌薬はまず敗血症の有無で選ぶよう提案している（条件付き推奨）¹。

発生機序 — 2つの経路

A）上行感染 ascending infection 上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染） （最も多い）

• グラム陰性桿菌：E. coli（第1位）、Proteus mirabilis などの Proteus、Klebsiella pneumoniae などの Klebsiella、Enterobacter、緑膿菌。
• 段階：
  1. 尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） への接着（P線毛）。
  2. 遠位尿道の定着。
  3. 上行：尿道 → 膀胱 → 尿管 → 腎盂 → 間質。
• 素因：
  • カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）
  • 糖尿病、免疫不全
  • 尿路閉塞：BPH、結石、腫瘍、妊娠
  • 女性：直腸に近い短い尿道、「ハネムーン膀胱炎」
  • 膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） — 膀胱尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） の閉鎖不全 → 尿の逆流 → 細菌の上行。逆流した感染尿が乳頭管口から髄質実質へ入り込む「腎内逆流」が瘢痕形成 ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） の機序として説明され、開口部が開きやすい複合乳頭（凹型乳頭）の多い上下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） で起こりやすいとされる

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>への接着<br>（P線毛）"] --> B["遠位尿道の定着"]
    B --> C["尿道→膀胱"]
    C --> D["膀胱→尿管<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicoureteral reflux (VUR)'>膀胱尿管逆流</span>があると促進）"]
    D --> E["尿管→腎盂"]
    E --> F["腎盂→間質<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pyelonephritis'>急性腎盂腎炎</span>）"]

B）血行性播種 Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種）

• 敗血症や感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の塞栓からの血流経由。
• 起因菌：非腸内菌 — ブドウ球菌、真菌。

形態

• 皮質表面の黄色い隆起した膿瘍。
• 組成：多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL 多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球） ＋細胞debris＋壊死組織。
• 治癒 → 線維化＋収縮 → 「花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）」状の瘢痕。
• 乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） — 特殊型。背景として糖尿病・鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）・鎌状赤血球症・尿路閉塞がよく挙がるが、これだけではなく腎盂腎炎そのもの・結核・アルコール性腎症alcoholic nephropathy アルコール性腎症（alcoholic nephropathy）alcoholic nephropathy（アルコール性腎症） なども腎乳頭壊死 renal papillary necrosis 腎乳頭壊死（renal papillary necrosis） renal papillary necrosis（腎乳頭壊死） を来す²。
• 黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎） — 慢性の閉塞・結石を伴う反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） から生じるまれな重症型で、泡沫状マクロファージfoamy macrophage 泡沫状マクロファージ（foamy macrophage）foamy macrophage（泡沫状マクロファージ） （黄色肉芽腫）の腫瘤状増生により腫瘍と紛らわしい像を呈する。1,139例の系統的レビューでは女性が70%、結石の合併が69%（サンゴ状結石staghorn calculus サンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石） 48%）で、術前に正しく診断できたのは45%にとどまり、標準治療は短期の抗菌薬と開腹根治的腎摘除（腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） も34%）だった。両側性は4例のみである³。

臨床経過

• 突然発症 — 肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛）＋全身感染徴候（悪寒、発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠））。
• 尿：膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）（白血球）＋細菌尿＋白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）＋排尿困難 voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難） ＋頻尿。白血球円柱white blood cell cast 白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱） は尿細管内で形成されるので、炎症が膀胱ではなく腎実質に及んでいることを示す手がかりになる。ただし腎盂腎炎に特異的ではなく、間質性腎炎や糸球体腎炎でもみられる。
• 敗血症や腎周囲膿瘍Perinephric abscess腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍）へ進行しうる。
• 適切な抗菌薬治療で通常は後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） なく治癒する（素因の無い例では良性の経過をとる）。

⚠️ 無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）（膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） の有無を問わず、尿路感染の症状・徴候が無いまま尿から規定量以上の細菌が培養される状態）は、急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） とは対応が異なり、原則としてスクリーニングも治療もしない。 米国感染症学会の2019年ガイドラインは、乳幼児・小児、健康な非妊婦（閉経前・閉経後とも）、機能障害のある高齢者や長期療養施設の入所者、糖尿病、術後1か月を超えた腎移植、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、非泌尿器科の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） の各群で、スクリーニングも治療も行わないよう強く推奨している。無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） への抗菌薬投与は不適切な抗菌薬使用の重要な一因で、耐性化を促すためである。例外は妊婦と、粘膜損傷mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury）mucosal injury（粘膜損傷） を伴う内視鏡的泌尿器処置を受ける患者（術前）で、この2群はスクリーニング・治療の対象になる（いずれも強い推奨）⁴。

慢性腎盂腎炎

定義

• 腎盂腎杯pelvicalyceal system 腎盂腎杯（pelvicalyceal system）pelvicalyceal system（腎盂腎杯） 系の肉眼的な変形を伴う尿細管間質炎症＋瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）。
• 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）の重要な原因。

2つの型

A）慢性閉塞性腎盂腎炎

• 閉塞（結石、BPH、腫瘍）→ 尿うっ滞 → 反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） → 炎症＋瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） → 慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）。

B）慢性逆流関連性 reflux-related 逆流関連性（reflux-related） reflux-related（逆流関連性） 腎盂腎炎（より多い）

• 先天性VUR＋二次的な尿路感染。
• 尿管が正しい角度で膀胱に達しない → 逆流 → 慢性障害。
• しばしば両側性 → 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）。

⚠️ 臨床で「慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）」と呼ばれる腎不全の多くは、実際には逆流性腎症reflux nephropathy逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症）（膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） に伴う腎障害）または閉塞性腎症 obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy） obstructive nephropathy（閉塞性腎症） を指しており、活動性の細菌感染が持続しているとは限らない。 低圧の無菌性逆流それ自体は逆流性腎症 reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy） reflux nephropathy（逆流性腎症） を来さず、逆流グレードの高さ・排尿機能障害voiding dysfunction排尿機能障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿機能障害）・腎盂腎炎の反復・抗菌薬開始の遅れが腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） の危険因子になる⁵。小児の無作為化試験（RIVUR試験、グレード1〜4の逆流をもつ2〜71か月児）では、2年の追跡終了時に腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） を認めたのは10%（登録前からの瘢痕を含む）で、新規瘢痕は予防投与群6%・プラセボ群7%と差が無く、抗菌薬の予防投与は瘢痕を減らさなかった。一方、逆流グレード4の腎単位 nephron 腎単位（nephron） nephron（腎単位） では逆流のない腎単位 nephron 腎単位（nephron） nephron（腎単位） に比べ新規瘢痕の割合のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が24.2（95%CI 6.4〜91.2）に達しており、瘢痕リスクは逆流の重症度と尿路感染の反復に強く依存する⁶。

形態

• 腎盂・腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） の変形（鈍化・棍棒化）を伴う不均等な皮質瘢痕 cortical scarring 皮質瘢痕（cortical scarring） cortical scarring（皮質瘢痕） 化。
• 壊死領域 → 線維芽細胞の侵入 → 間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化） → 実質の収縮。
• 腎表面の「花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）」状瘢痕。
• 尿細管の「甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化）」（萎縮尿細管の好酸性コロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） 円柱）。

臨床経過

• 診断が遅れる — 緩徐発症の腎機能不全 renal failure腎機能不全（renal failure） renal failure（腎機能不全）。
• 早期に多尿（尿細管機能不全）→ 後に腎不全。
• しばしば高血圧を伴う。

薬剤性尿細管間質性腎炎

発生機序

• 薬物への過敏反応（講義資料ではI型またはIV型と整理される）。現在の総説は、主にT細胞が担う過程と位置づけている⁷：
  • 抗菌薬 — ペニシリン、リファンピシン、スルホンアミドsulfonamideスルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド）、メチシリンmethicillinメチシリン（methicillin）methicillin（メチシリン）
  • 利尿薬 — サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）
  • NSAIDs
  • PPI、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）
• 薬物がハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）として作用：尿細管分泌 tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌） 時に尿細管成分に結合 → 免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）を獲得。

形態

• 間質浮腫interstitial edema 間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫） ＋リンパ球・マクロファージ・好酸球・好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）。
• 時に肉芽腫＋巨細胞。

臨床経過

• 曝露の約15日後に発症。
• 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） ：発熱＋好酸球増多＋皮疹。
• 腎異常renal anomalies 腎異常（renal anomalies）renal anomalies（腎異常） ：血尿、好酸球尿eosinophiluria好酸球尿（eosinophiluria）eosinophiluria（好酸球尿）、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）、白血球尿、腎不全。
• 薬物中止 → 完全回復の可能性が高い。

⚠️ 三徴や好酸球尿 eosinophiluria 好酸球尿（eosinophiluria） eosinophiluria（好酸球尿） がそろうのを待つと診断できない。 発疹・発熱・好酸球増多といったアレルギー所見は実際にはまれで、膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） は約半数にみられるが白血球円柱 white blood cell cast 白血球円柱（white blood cell cast） white blood cell cast（白血球円柱） はまれである。尿中好酸球eosinophiluria 尿中好酸球（eosinophiluria）eosinophiluria（尿中好酸球） は1〜5%でも5%超でも感度・特異度が不十分で、有用な指標ではないと評価されている⁷。原因薬への曝露と腎機能低下から疑い、確定には腎生検を要することが多い。

急性と慢性の腎盂腎炎

💡 ポイント： 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） ＝ 化膿性、尿路感染からの大腸菌の上行、肋骨脊柱角costovertebral angle 肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角） 痛＋膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿） ＋白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）、膿瘍。リスク：カテーテル、女性（短い尿道）、VUR、糖尿病、閉塞。乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死）は糖尿病、鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）、鎌状赤血球症、尿路閉塞が代表的な背景（ほかに結核など）。慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） ＝ 閉塞性または逆流関連性reflux-related逆流関連性（reflux-related）reflux-related（逆流関連性）、花壇flowerbed 花壇（flowerbed）flowerbed（花壇） 状瘢痕＋腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） 変形＋尿細管の甲状腺化 thyroidization甲状腺化（thyroidization） thyroidization（甲状腺化） → 慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） ＋高血圧。薬剤性TIN ＝ ハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）/過敏（主にT細胞性）、薬物の約15日後。発熱＋好酸球増多＋皮疹が古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） だが実際にはまれ。

まとめ

• 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） は細菌の上行感染 ascending infection 上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染） （大腸菌が第1位）が主経路で、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・糖尿病・尿路閉塞・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・女性の短い尿道が素因となる。
• 特徴的所見Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見） は皮質表面の黄色い膿瘍と、腎実質の炎症を示す尿中の白血球円柱 white blood cell cast 白血球円柱（white blood cell cast） white blood cell cast（白血球円柱） （腎盂腎炎に特異的ではない）であり、多くは適切な抗菌薬で治癒する。米国感染症学会2025年版は腎盂腎炎を複雑性尿路感染 complicated urinary tract infection (cUTI) 複雑性尿路感染（complicated urinary tract infection (cUTI)） complicated urinary tract infection (cUTI)（複雑性尿路感染） に含めて扱う。
• 無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） は妊婦と粘膜損傷 mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury） mucosal injury（粘膜損傷） を伴う泌尿器処置の術前を除いて、スクリーニングも治療もしない。
• 慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） は閉塞性または逆流関連性 reflux-related 逆流関連性（reflux-related） reflux-related（逆流関連性） （先天性VURがより多い）に分かれ、腎盂・腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） の変形と「花壇flowerbed花壇（flowerbed）flowerbed（花壇）」状瘢痕、尿細管の「甲状腺化thyroidization甲状腺化（thyroidization）thyroidization（甲状腺化）」を特徴とし、慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） の重要な原因となる。
• 乳頭壊死papillary necrosis 乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死） は腎盂腎炎の特殊型・合併症の一つで、糖尿病・鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）・鎌状赤血球症・尿路閉塞が代表的な背景である（ほかに結核なども原因になる）。
• 薬剤性尿細管間質性腎炎drug-induced tubulointerstitial nephritis 薬剤性尿細管間質性腎炎（drug-induced tubulointerstitial nephritis）drug-induced tubulointerstitial nephritis（薬剤性尿細管間質性腎炎） はハプテン hapten ハプテン（hapten） hapten（ハプテン） 機序による主にT細胞性の過敏反応で、曝露約15日後に発症する。発熱・好酸球増多・皮疹の三徴は古典的だが実際にはまれで、尿中好酸球eosinophiluria 尿中好酸球（eosinophiluria）eosinophiluria（尿中好酸球） も診断の役に立たない。薬物中止で回復しやすい。