腎実質・腎被膜の非特異的感染症

🧠 全体像：腎盂腎炎は「単純性か複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か」で治療戦略が大きく変わる。単純性は主に若年女性の上行性感染 ascending infection 上行性感染（ascending infection） ascending infection（上行性感染） で外来治療も可能だが、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） は閉塞・免疫不全・解剖学的異常を背景に難治化しやすく、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と原因検索が必要になる。慢性化すると腎の瘢痕・萎縮を来し、黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis 黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎） や気腫性腎盂腎炎 emphysematous pyelonephritis 気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis） emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎） は稀だが重篤な特殊型として鑑別に挙げる。

腎盂腎炎の基本

• 腎実質と集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） の感染症。
• 最も多い感染経路は膀胱からの上行性感染 ascending infection上行性感染（ascending infection） ascending infection（上行性感染）。

急性単純性腎盂腎炎

• 男性より女性に多い。
• 症状：
  • 発熱と側腹部 lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部）・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） が中心で、悪心・嘔吐を伴うことがある
  • 悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）、倦怠感、脱力感
  • 血尿、排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）、頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）
  • 精神症状、錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） （高齢者などで）
• 診断：
  • 尿検査：白血球・細菌の増加
  • 尿培養：抗菌薬開始前に採取し、菌種（大腸菌、Klebsiella、Proteusなど）と感受性を確認する。症候性患者の診断を一律に10⁵ CFU/mL以上へ限定しない。¹
  • 血液検査：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、CRPCRP（C-reactive protein）、ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）
  • 画像：初発の単純性例では通常不要。敗血症、結石・閉塞や膿瘍の疑い、腎機能低下、治療反応不良などではUSまたは造影CTで原因と合併症を評価する。²
• 治療：
  • 軽症で経口摂取可能なら、地域の耐性率と患者の既往・培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） に基づく経口治療が可能。入院・重症例ではセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）、セフトリアキソンなどの静注薬で開始し、改善後に狭域 narrow-spectrum 狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域） の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） へ切り替える。¹
  • 支持療法：補液、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） のモニタリング

⚠️ 抗菌薬の選択は地域の耐性菌動向、直近の抗菌薬曝露、既往培養、重症度に左右される。耐性リスクresistance risk 耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク） がある場合は適切な初回静注薬を選び、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） に基づいて速やかに狭域化する。¹

複雑性急性腎盂腎炎

• 閉塞だけでなく、尿路の構造・機能異常、免疫不全、妊娠、腎移植、耐性菌リスクなどを背景に生じる。閉塞は緊急の減圧を要し得る重要な複雑化因子である。¹
• 複雑化因子：
  • 男性
  • 年齢（乳幼児、高齢者）
  • 全身性疾患による免疫不全（糖尿病：糖尿、膀胱神経障害、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害））
  • 尿路ステント留置 stentingステント留置（stenting） stenting（ステント留置）、放射線治療歴、妊娠
• 抗菌薬効果が低下する要因：
  • 尿路の構造的・機能的異常
  • UTIUTI（urinary tract infection）を来しやすい代謝異常
  • 非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、直近の抗菌薬使用歴
• 症状：発熱、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、悪心・嘔吐に加え、頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・下腹部痛。
• 診断：
  • 尿沈渣：白血球・赤血球・細菌の増加
  • 尿培養：大腸菌、Proteus、Klebsiella、緑膿菌、Serratia、グラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）
  • 血液検査：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、CRP、ESR、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）
  • 画像：USで閉塞・結石を評価し、造影CTで腎実質病変 renal parenchymal lesion腎実質病変（renal parenchymal lesion） renal parenchymal lesion（腎実質病変）、閉塞、膿瘍などの合併症を評価
• 治療：
  • 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は重症度、局所耐性、既往培養、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染）・ESBLESBL（extended-spectrum β-lactamase）リスクを基に選び、培養後に狭域化する。第三世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin第三世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第三世代セファロスポリン）、アミノグリコシド、フルオロキノロンなどが候補となる
  • 重症・耐性菌リスク例ではセフタジジムなどの抗緑膿菌性βラクタム、カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）＋βラクタマーゼ阻害薬 beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor） beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） などを患者背景に応じて選ぶ
  • 閉塞を伴う感染では抗菌薬だけでなく、尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） または経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） による緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）を行う。感染制御後に結石などの原因を根治する。¹

慢性腎盂腎炎

• 細菌感染により生じる、小さく萎縮した瘢痕腎。
• 反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） に膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） や慢性閉塞などが重なると、腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） 変形と皮質瘢痕 cortical scarring 皮質瘢痕（cortical scarring） cortical scarring（皮質瘢痕） を伴う萎縮腎へ進展し得る。単回の急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） が単純に「治療不十分だから慢性化する」とは限らない。
• 素因：尿路閉塞、妊娠、代謝性疾患、医原性要因、易感染性。
• 症状：
  • 多くは無症状
  • 妊婦ではUTIとして顕在化することが多い
  • 慢性アゾテミア azotemia アゾテミア（azotemia） azotemia（アゾテミア） の合併症：高血圧、視力障害、頭痛、多尿、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）
• 診断：
  • 尿検査：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、赤血球、蛋白尿
  • US：小さい萎縮腎、腎杯拡張calyceal dilation腎杯拡張（calyceal dilation）calyceal dilation（腎杯拡張）、皮質瘢痕cortical scarring皮質瘢痕（cortical scarring）cortical scarring（皮質瘢痕）
  • 静脈性尿路造影IV pyelogram, IVP 静脈性尿路造影（IV pyelogram, IVP）IV pyelogram, IVP（静脈性尿路造影） ：小さい萎縮腎、腎瘢痕renal scarring腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕）
• 治療：
  • 活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） は培養に基づいて治療し、逆流・閉塞・結石など反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） の原因を是正する。長期抗菌薬を全例の一般則とはしない
  • 重症例では腎摘除術 nephrectomy腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） → 慢性血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） または腎移植が必要になることもある

特殊型

黄色肉芽腫性腎盂腎炎

• 慢性・化膿性・脂肪性の腎実質炎症。
• 多くは片側性で、閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症） を伴う機能廃絶した腫大腎となる。
• 病態：閉塞 → 感染 → 組織破壊 → 脂質を貪食したマクロファージの浸潤と線維化反応 → 肉芽腫性病変granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変） が腎実質に浸潤・置換。
• 症状：側腹部痛、発熱、悪寒、細菌尿。
• 診断：尿培養（大腸菌またはProteus）、血液検査、CTCT（computed tomography）。
• 治療：腎摘除術nephrectomy腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術）が基本。³

気腫性腎盂腎炎

• 腎および腎周囲 perirenal 腎周囲（perirenal） perirenal（腎周囲） 腔にガスを伴う、生命を脅かす壊死性上部尿路感染症。
• ガス産生性の大腸菌、Klebsiella、Enterobacter cloacaeによるグルコースの混合酸発酵が原因。
• 症状：悪寒、発熱、側腹部痛、意識障害、敗血症性ショック、握雪感crepitus 握雪感（crepitus）crepitus（握雪感） を伴う腫瘤。
• 診断：細菌尿、尿培養に加え、CTで腎実質・集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）・腎周囲perirenal 腎周囲（perirenal）perirenal（腎周囲） のガス分布と閉塞・膿瘍を評価する。⁴
• 治療：早期の広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） または尿路減圧を基本とし、病勢進行disease progression 病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行） や保存的治療への反応不良例で腎摘除などの手術を検討する。⁴

病型比較

まとめ

• 腎盂腎炎は上行性感染 ascending infection 上行性感染（ascending infection） ascending infection（上行性感染） が主体で、単純性・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） の鑑別が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。
• 複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） は閉塞・易感染性因子を背景とし、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と原因（結石など）の除去が必要。
• 反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） に逆流・閉塞などが重なると瘢痕・萎縮腎となり、無症候性のことも多いが慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）のリスクとなる。
• 黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis 黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎） （機能廃絶腎non-functioning kidney機能廃絶腎（non-functioning kidney）non-functioning kidney（機能廃絶腎）、腎摘除術nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術） が基本）と気腫性腎盂腎炎 emphysematous pyelonephritis 気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis） emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎） （壊死性・致死的、緊急ドレナージemergency biliary drainage 緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） が必要）は稀だが見逃してはならない特殊型である。