悪寒

🧠 全体像：悪寒は「寒い」という患者の感覚ではなく、体温がいま上がっている最中であることを示す所見である。発熱そのものの評価は熱の高さや熱型 fever periodicity 熱型（fever periodicity） fever periodicity（熱型） で行うが、悪寒で見るのは強さ——厚い毛布をかけても止まらない震え（悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄））は、ただの寒気とは臨床的な重みが違い、菌血症の可能性を押し上げる。そして悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） を認めたときにやることは、原因を絞り込むことではなく、その時点で血液培養を採ることである。時間が経つと採れなくなる情報だからである。

強さで段階に分ける

⭐ 悪寒の情報は「あるかないか」ではなくどこまで強いかにある。

⭐ 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） は「寒気がしましたか」ではなく、「上着を羽織っても、厚い毛布をかけても震えが止まりませんでしたか」と聞く。この一問が段階を分ける。患者は軽い寒気も強い戦慄も同じ「寒気」という言葉で語る。段階の定義そのものが「何をかければ楽になるか」で書かれているので、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） の言葉がそのまま分類になる。

💡 この3段階と数値は、救急外来を受診した急性発熱の成人526例を前向きに観察した単施設研究による。菌血症は40例（7.6%）で、悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） 65例（12.4%）・悪寒100例（19%）・寒気105例（20%）だった¹。

⚠️ ただし悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） は菌血症を確定も除外もしない。同じ研究で悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） の特異度は90.3%（95%CI 89.2〜91.5）、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） は4.65（95%CI 2.95〜6.86）であり、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） を押し上げはするが確定には足りない。一方「悪寒がまったく無い」ことの感度は87.5%（95%CI 74.4〜94.5）、陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） は0.24（95%CI 0.11〜0.51）で、下げる方向にはそれなりに効く¹。⚠️ この陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） は「救急外来を受診した急性発熱の成人」での値である。 後述の「悪寒があてにならない集団」には当てはめない。

なぜ震えるのか

視床下部の体温設定点 thermoregulatory set point 体温設定点（thermoregulatory set point） thermoregulatory set point（体温設定点） が上がると、実測体温が新しい設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） を下回った状態になる。この差を埋めるために、骨格筋のふるえによる熱産生と皮膚血管収縮による熱放散 heat dissipation 熱放散（heat dissipation） heat dissipation（熱放散） 抑制が同時に起こる。悪寒と四肢冷感 cold extremities四肢冷感（cold extremities） cold extremities（四肢冷感）・立毛piloerector 立毛（piloerector）piloerector（立毛） が一緒に現れるのはこのためである。

💡 だから悪寒は体温が上がっている最中に起き、上がりきると止まる。 逆に設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） が下がる解熱期 defervescence 解熱期（defervescence） defervescence（解熱期） には、実測体温が過剰になるので皮膚血管拡張 cutaneous vasodilation 皮膚血管拡張（cutaneous vasodilation） cutaneous vasodilation（皮膚血管拡張） と発汗が起こる。悪寒と発汗は同じ現象の入口と出口であり、患者が「震えたあとに汗をかいた」と言えば、1回の発熱の山を通過したという意味になる。

💡 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） が菌血症を示唆するのは、血流に病原体や菌体成分が入った瞬間に発熱物質 pyrogen 発熱物質（pyrogen） pyrogen（発熱物質） の負荷が急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） に立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）、設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） が一気に押し上げられるためである。じわじわ上がる発熱では震えは軽い。つまり見ているのは「感染が重いか」よりも「設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） が急に動いたか」である。

悪寒戦慄を見たときにすること

⚠️ 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を認めたら、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） を待たず、その時点で血液培養を2セット採取する。 別々の穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） から採り、好気・嫌気を組にする。震えが収まってからでは菌血症の山を逃す。

• 抗菌薬の開始前に採るのが原則だが、敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） が疑われるなら培養のために抗菌薬を遅らせない。採取と投与を並行させる。
• 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を反復するなら、持続菌血症persistent bacteremia 持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症） を来す病態（血管内感染intravascular infection血管内感染（intravascular infection）intravascular infection（血管内感染）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、閉塞を伴う胆道・尿路感染、感染したカテーテルや人工物 prosthesis人工物（prosthesis） prosthesis（人工物））を積極的に探す。
• 感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） の検索は培養を採った後で行う。順序を逆にすると、検査室へ行っている間に採取の機会が失われる。

⚠️ 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を「解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） を出して様子を見る」対象にしない。震えを止めることは体温を下げることであって、そこで起きている菌血症の評価を代替しない。

感染以外で起こる悪寒

⚠️ 悪寒＝感染ではない。次は感染症以外で悪寒を来し、対応がまったく違う。

⚠️ 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） があっても薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） は除外できない。 総説がまとめた症例集積では、薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） の36〜51%に悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） が報告されている。悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） が菌血症と強く関連することは変わらないが、「震えているのだから感染だ」とは読めない²。被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を止めれば解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） する患者に抗菌薬を足し続けることになるのが、この読み違い misreading 読み違い（misreading） misreading（読み違い） の実害である。

⚠️ 「発熱の割に全身状態が保たれる」を薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の根拠にしない。 薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） の特徴として古くから「不釣り合いな健康感」が挙げられてきたが、同じ総説は、抗菌薬による薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） 11例のうち3例で「全身状態の低下」が観察されていること、しかもその「低下」の定義が原著に示されていないことを挙げ、この所見が薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の診断に役立つかは未確定であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。元気に見えることを薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の根拠にせず、具合が悪そうに見えることを除外の根拠にもしない。

💡 薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） には診断も除外もできる単一の所見・検査が無い。皮疹が無いことも好酸球増多が無いことも除外の理由にならず、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止して経過を見るのが原則である²。機序の違う「薬による熱」（投与反応・薬剤性高体温 hyperthermia高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温）・治療作用の帰結）との区別を含めた詳細は発熱に譲る。

💡 逆に、悪寒を伴わない体温上昇は高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） （設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） が上がっていない熱収支 net yield 収支（net yield） net yield（収支） の破綻）を示唆する手掛かりになる。熱中症heat stroke熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症）・悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・悪性高熱malignant hyperthermia 悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱） では震えないことが多い。区別の詳細は発熱に譲る。

悪寒があてにならない集団

⚠️ 次の患者では、重症感染でも悪寒も発熱も出ない。

⭐ 「震えていない＝軽症」とは読まない。とくに高齢者では、悪寒がないことが除外根拠にならない。

対応の進め方

flowchart TD
    A["悪寒の訴え"] --> B{"上着や毛布で震えが止まるか"}
    B -->|"止まる（悪寒）"| C["発熱として評価<br>経過・随伴症状・宿主背景"]
    B -->|"止まらない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shaking chills'>悪寒戦慄</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyresis'>解熱</span>を待たず<br>血液培養2セットを別部位から採取"]
    D --> E{"臓器障害・循環不全の徴候があるか"}
    E -->|"あり"| F["採取後ただちに経験的抗菌薬と輸液<br>感染源の処置を並行"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>を探す<br>尿・胸部画像・皮膚・カテーテル・弁・胆道"]
    C --> G
    F --> G
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>が見つかるか"}
    H -->|"あり"| I["その臓器の治療へ"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>の悪寒を検討<br>輸血・薬剤・造影剤・悪性腫瘍"]

まとめ

• 悪寒は体温が上がっている最中を示す所見で、解熱期defervescence 解熱期（defervescence）defervescence（解熱期） の発汗と対になる。
• 情報を持つのは有無ではなく強さ。厚い毛布でも止まらない悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） が分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。段階は「何をかければ楽になるか」で定義されており、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） の言葉がそのまま分類になる。
• 悪寒なしを基準にした菌血症のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） は、寒気1.8（有意でない）・悪寒4.1・悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） 12.1。厚い毛布が要る段階（悪寒）で既に有意に上がる。
• 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） は菌血症の可能性を上げるが、単独では確定も除外もできない（特異度90.3%、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 4.65）。「悪寒がまったく無い」ことは下げる方向に効く（陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.24）が、それは救急外来の急性発熱の成人での話で、上の「悪寒があてにならない集団」には当てはめない。
• ⚠️ 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を認めたら、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） を待たずその場で血液培養を2セット採る。ただし重症例では培養のために抗菌薬を遅らせない。
• 悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を反復するなら、血管内感染intravascular infection 血管内感染（intravascular infection）intravascular infection（血管内感染） や閉塞を伴う感染など持続菌血症 persistent bacteremia 持続菌血症（persistent bacteremia） persistent bacteremia（持続菌血症） の病態を探す。
• 輸血・薬剤・造影剤・悪性腫瘍でも悪寒は起こる。感染と決めつけない。とくに薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） の36〜51%に悪寒戦慄 shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄） が報告されており、震えていることは薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の除外根拠にならない。
• 高齢者・免疫抑制者・新生児では悪寒も発熱も出ない。震えがないことを安心材料にしない。