カテーテル関連血流感染

🧠 全体像：カテーテル関連血流感染 catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI） catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） （CRBSI）は、血管内カテーテルintravascular catheter 血管内カテーテル（intravascular catheter）intravascular catheter（血管内カテーテル） の内腔・外壁・ハブhub ハブ（hub）hub（ハブ） に形成されたバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） を起点とする菌血症で、菌血症全般の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・治療期間はそちらに委ねたうえで、本稿ではカテーテルという「異物」に固有の3つの論点——カテーテルの種類でリスクがどう変わるか、抗菌薬だけで治せるか（ロック療法）、それとも抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） が必須か、そして予防バンドル prevention bundle 予防バンドル（prevention bundle） prevention bundle（予防バンドル） で何を防げるか——に絞って扱う。

CRBSIとCLABSIの違い

臨床でしばしば同義に使われるが、厳密には定義が異なる。

CLABSIはCRBSIより感度を優先した定義のため、実際にはカテーテル以外が感染源の症例も一部含まれる。診断・治療の議論では菌血症の「定量血液培養quantitative blood culture 定量血液培養（quantitative blood culture）quantitative blood culture（定量血液培養） での3倍基準」「陽性化時間差differential time to positivity 陽性化時間差（differential time to positivity）differential time to positivity（陽性化時間差） 2時間」といった確定基準を用いるが、これらの詳細はそちらのノートに委ねる。

カテーテルの種類とリスク差

カテーテルの構造・留置期間によって感染リスクは大きく異なり、この違いが治療方針 treatment strategy治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）・予防戦略の土台になる。

⚠️ 「PICCは末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） と同じくらい安全」という誤解は臨床上の実害を生む。 感染リスクを下げる目的だけでPICCへ変更しても期待した効果は得られず、むしろ深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） などPICC特有の合併症を追加するだけになりかねない¹。カテーテルの種類は、感染リスクではなく必要な留置期間・用途（短期集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） か、長期間欠使用か）で選ぶのが原則である。

病態：バイオフィルムという足場

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin commensal flora'>皮膚常在菌</span>が挿入部から<br>カテーテル外壁を伝って侵入<br>（短期留置で優位）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hub'>ハブ</span>・接続部の反復操作で<br>内腔から菌が侵入<br>（長期留置で優位）"]
    B --> D["菌体がカテーテル表面の<br>宿主蛋白（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin sheath'>フィブリン鞘</span>）に付着"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysaccharide matrix'>多糖体基質</span>を分泌し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>を形成"]
    E --> F["抗菌薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>から保護された<br>菌の温床が完成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>から持続的に血中へ菌が放出"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter-related bloodstream infection, CRBSI'>カテーテル関連血流感染</span>"]

Staphylococcus epidermidisなどコアグラーゼ陰性ブドウ球菌 coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)） coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） はバイオフィルム形成 biofilm formation バイオフィルム形成（biofilm formation） biofilm formation（バイオフィルム形成） 能が高く、CRBSIの代表的な原因菌になる。Acinetobacter baumannii・Stenotrophomonas maltophiliaなど環境常在性 resident 常在性（resident） resident（常在性） の多剤耐性グラム陰性桿菌 multidrug-resistant gram-negative bacilli 多剤耐性グラム陰性桿菌（multidrug-resistant gram-negative bacilli） multidrug-resistant gram-negative bacilli（多剤耐性グラム陰性桿菌） や、非経口栄養parenteral nutrition 非経口栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（非経口栄養） 施行中の患者ではCandida属・Saccharomyces cerevisiaeなどの真菌も重要な原因になる。

抗菌薬ロック療法

バイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム） 内の菌は全身投与された抗菌薬が十分な濃度で到達しにくいため、カテーテルを温存したい場合はカテーテル内腔に高濃度抗菌薬を満たして留置する抗菌薬ロック療法antibiotic lock therapy抗菌薬ロック療法（antibiotic lock therapy）antibiotic lock therapy（抗菌薬ロック療法）を全身投与に併用する²。

• 全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） だけでカテーテルを温存しようとせず、ロック療法を併用することが推奨される²。
• ロック療法を実施できない状況（外来通院で頻回のロック交換が困難など）では、無理に温存を試みず、感染したカテーテルを通してでも全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） の投与を優先する²。
• 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 患者では、透析セッションごとにロックを行う運用が補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として用いられる。
• エタノールロックethanol lock エタノールロック（ethanol lock）ethanol lock（エタノールロック） は抗菌薬耐性 antimicrobial resistance 抗菌薬耐性（antimicrobial resistance） antimicrobial resistance（抗菌薬耐性） 菌・真菌を含む広いスペクトラムでバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） を破壊する代替手段として、長期留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） の温存を目指す場面で選択肢になる。

治療：温存か抜去か

カテーテルの種類・原因菌・重症度の3軸で判断する。菌血症の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 基準と重なる部分は共通だが、ここではカテーテル温存を試みてよい条件に焦点を当てる。

⭐ 「温存を試みる」ことと「温存できる」ことは同じではない。 温存を試みても解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない、血液培養が持続陽性、局所の膿瘍形成などがあれば、温存を断念して抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） へ切り替える。特にCandida属によるカテーテル関連血流感染 catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI） catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） は眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） などの播種性合併症のリスクが高く、抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と抗真菌薬全身投与を優先する。

予防バンドル

CRBSIは予防可能な院内感染の代表であり、挿入時と維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） それぞれにエビデンスの確立したバンドル要素がある¹。

挿入時バンドル

• 挿入に関わる医療者全員が、マスク・帽子・滅菌ガウンsterile gown滅菌ガウン（sterile gown）sterile gown（滅菌ガウン）・滅菌手袋sterile gloves 滅菌手袋（sterile gloves）sterile gloves（滅菌手袋） を着用し、患者を全身用の滅菌ドレープ sterile drape 滅菌ドレープ（sterile drape） sterile drape（滅菌ドレープ） で覆う最大滅菌バリアプリコーションmaximal sterile barrier precautions最大滅菌バリアプリコーション（maximal sterile barrier precautions）maximal sterile barrier precautions（最大滅菌バリアプリコーション）を徹底する¹。
• 挿入前の皮膚消毒 skin antisepsis 皮膚消毒（skin antisepsis） skin antisepsis（皮膚消毒） は濃度2%以上のアルコール性クロルヘキシジンalcoholic chlorhexidine アルコール性クロルヘキシジン（alcoholic chlorhexidine）alcoholic chlorhexidine（アルコール性クロルヘキシジン） 製剤を用いる¹。
• 挿入部位insertion site 挿入部位（insertion site）insertion site（挿入部位） は臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて感染リスクの低い部位を選び、集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） での中心静脈カテーテルでは鎖骨下静脈 subclavian vein 鎖骨下静脈（subclavian vein） subclavian vein（鎖骨下静脈） が感染合併症を減らす部位として優先される。
• 感染予防のみを目的にPICCを選択しない（前述のとおりPICCは他の中心静脈カテーテルと同等のリスクを持つ）¹。

維持期バンドル

• 不要になったカテーテルは日々の必要性評価に基づき速やかに抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する。
• ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）・接続部の清潔操作 aseptic technique 清潔操作（aseptic technique） aseptic technique（清潔操作） を維持し、定期的な入れ替えを感染予防目的だけで行わない。
• クロルヘキシジン含浸ドレッシングchlorhexidine-impregnated dressing クロルヘキシジン含浸ドレッシング（chlorhexidine-impregnated dressing）chlorhexidine-impregnated dressing（クロルヘキシジン含浸ドレッシング） は（生後2か月超で）必須実践に位置づけられる。基本的なバンドルを遵守しても施設の目標を上回るCRBSI率が続く場合に追加的な対策として検討するのは、抗菌薬・抗菌物質コーティングカテーテルの方である¹。

まとめ

• CRBSIは血管内カテーテル intravascular catheter 血管内カテーテル（intravascular catheter） intravascular catheter（血管内カテーテル） のバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） を感染源とする菌血症で、微生物学的に確定するCRBSIと、感染対策の指標であるサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） CLABSIは厳密には別物である。
• PICCは「末梢だから安全」という直感に反し、他の中心静脈カテーテルと同程度の感染リスクを持つため、感染予防目的だけでPICCを選ばない。
• カテーテル温存を狙うなら抗菌薬ロック療法 antibiotic lock therapy 抗菌薬ロック療法（antibiotic lock therapy） antibiotic lock therapy（抗菌薬ロック療法） を全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） に併用する。ロック療法が使えない状況では温存にこだわらず全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） 投与を優先する。
• 低毒力 virulence 毒力（virulence） virulence（毒力） 菌による合併症のない長期留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） 感染だけが温存の対象で、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）・心内膜炎・持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）・真菌や毒力 virulence 毒力（virulence） virulence（毒力） の高い菌では抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する。
• 予防は最大滅菌バリアプリコーション maximal sterile barrier precautions最大滅菌バリアプリコーション（maximal sterile barrier precautions） maximal sterile barrier precautions（最大滅菌バリアプリコーション）、2%以上のアルコール性クロルヘキシジン alcoholic chlorhexidine アルコール性クロルヘキシジン（alcoholic chlorhexidine） alcoholic chlorhexidine（アルコール性クロルヘキシジン） 消毒、不要カテーテルの早期抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を基本バンドルとし、これらを徹底してもなお感染率が高い場合に限り抗菌薬コーティングカテーテル antimicrobial-coated catheter 抗菌薬コーティングカテーテル（antimicrobial-coated catheter） antimicrobial-coated catheter（抗菌薬コーティングカテーテル） などを追加する。