カテーテル関連血流感染

🧠 全体像：カテーテル関連血流感染CRBSIカテーテル関連血流感染（CRBSI）CRBSI（カテーテル関連血流感染）は、血管内カテーテルの内腔・外壁・ハブhubハブ（hub）hub（ハブ）に形成されたバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）を起点とする菌血症で、菌血症全般の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・治療期間はそちらに委ねたうえで、本稿ではカテーテルという「異物」に固有の3つの論点——カテーテルの種類でリスクがどう変わるか、抗菌薬だけで治せるか（ロック療法）、それとも抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）が必須か、そして予防バンドルで何を防げるか——に絞って扱う。

CRBSIとCLABSIの違い

臨床でしばしば同義に使われるが、厳密には定義が異なる。

CLABSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）はCRBSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）より感度を優先した定義のため、実際にはカテーテル以外が感染源の症例も一部含まれる。診断・治療の議論では菌血症の「定量血液培養での3倍基準」「陽性化時間差2時間」といった確定基準を用いるが、これらの詳細はそちらのノートに委ねる。

カテーテルの種類とリスク差

カテーテルの構造・留置期間によって感染リスクは大きく異なり、この違いが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）・予防戦略の土台になる。

⚠️ 「PICCは末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）と同じくらい安全」という誤解は臨床上の実害を生む。 感染リスクを下げる目的だけでPICCへ変更しても期待した効果は得られず、むしろ深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）などPICC特有の合併症を追加するだけになりかねない¹。カテーテルの種類は、感染リスクではなく必要な留置期間・用途（短期集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）か、長期間欠使用か）で選ぶのが原則である。

病態：バイオフィルムという足場

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>"] --> B["皮膚常在菌が挿入部から<br>カテーテル外壁を伝って侵入<br>（短期留置で優位）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hub'>ハブ</span>・接続部の反復操作で<br>内腔から菌が侵入<br>（長期留置で優位）"]
    B --> D["菌体がカテーテル表面の<br>宿主蛋白（フィブリン鞘）に付着"]
    C --> D
    D --> E["多糖体基質を分泌し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>を形成"]
    E --> F["抗菌薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>から保護された<br>菌の温床が完成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>から持続的に血中へ菌が放出"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter-related bloodstream infection, CRBSI'>カテーテル関連血流感染</span>"]

Staphylococcus epidermidisなどコアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）はバイオフィルム形成biofilm formationバイオフィルム形成（biofilm formation）biofilm formation（バイオフィルム形成）能が高く、CRBSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）の代表的な原因菌になる。Acinetobacter baumannii・Stenotrophomonas maltophiliaなど環境常在性resident常在性（resident）resident（常在性）の多剤耐性グラム陰性桿菌や、非経口栄養施行中の患者ではCandida属・Saccharomyces cerevisiaeなどの真菌も重要な原因になる。

抗菌薬ロック療法

バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）内の菌は全身投与された抗菌薬が十分な濃度で到達しにくいため、カテーテルを温存したい場合はカテーテル内腔に高濃度抗菌薬を満たして留置する抗菌薬ロック療法を全身投与に併用する²。

• 全身抗菌薬だけでカテーテルを温存しようとせず、ロック療法を併用することが推奨される²。
• ロック療法を実施できない状況（外来通院で頻回のロック交換が困難など）では、無理に温存を試みず、感染したカテーテルを通してでも全身抗菌薬の投与を優先する²。
• 血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）患者では、透析セッションごとにロックを行う運用が補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）として用いられる。
• エタノールロックは抗菌薬耐性菌・真菌を含む広いスペクトラムでバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）を破壊する代替手段として、長期留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）の温存を目指す場面で選択肢になる。

治療：温存か抜去か

カテーテルの種類・原因菌・重症度の3軸で判断する。菌血症の抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）基準と重なる部分は共通だが、ここではカテーテル温存を試みてよい条件に焦点を当てる。

⭐ 「温存を試みる」ことと「温存できる」ことは同じではない。 温存を試みても解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）しない、血液培養が持続陽性、局所の膿瘍形成などがあれば、温存を断念して抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）へ切り替える。特にCandida属によるカテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CRBSIカテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染）は眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）などの播種性合併症のリスクが高く、抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）と抗真菌薬全身投与を優先する。

予防バンドル

CRBSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）は予防可能な院内感染の代表であり、挿入時と維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）それぞれにエビデンスの確立したバンドル要素がある¹。

挿入時バンドル

• 挿入に関わる医療者全員が、マスク・帽子・滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）ガウン・滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）手袋を着用し、患者を全身用の滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）ドレープで覆う最大滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）バリアプリコーションを徹底する¹。
• 挿入前の皮膚消毒は濃度2%以上のアルコール性クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン）製剤を用いる¹。
• 挿入部位は臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて感染リスクの低い部位を選び、集中治療室intensive care unit (ICU)集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室）での中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテルでは鎖骨下静脈subclavian vein鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈）が感染合併症を減らす部位として優先される。
• 感染予防のみを目的にPICCを選択しない（前述のとおりPICCは他の中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテルと同等のリスクを持つ）¹。

維持期バンドル

• 不要になったカテーテルは日々の必要性評価に基づき速やかに抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）する。
• ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）・接続部の清潔操作を維持し、定期的な入れ替えを感染予防目的だけで行わない。
• クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン）含浸impregnation含浸（impregnation）impregnation（含浸）ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）は（生後2か月超で）必須実践に位置づけられる。基本的なバンドルを遵守しても施設の目標を上回るCRBSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）率が続く場合に追加的な対策として検討するのは、抗菌薬・抗菌物質コーティングカテーテルの方である¹。

まとめ

• CRBSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）は血管内カテーテルのバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）を感染源とする菌血症で、微生物学的に確定するCRBSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）と、感染対策の指標であるサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）定義CLABSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）は厳密には別物である。
• PICCは「末梢だから安全」という直感に反し、他の中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテルと同程度の感染リスクを持つため、感染予防目的だけでPICCを選ばない。
• カテーテル温存を狙うなら抗菌薬ロック療法を全身抗菌薬に併用する。ロック療法が使えない状況では温存にこだわらず全身抗菌薬投与を優先する。
• 低毒力virulence毒力（virulence）virulence（毒力）菌による合併症のない長期留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）感染だけが温存の対象で、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）・心内膜炎・持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）・真菌や毒力virulence毒力（virulence）virulence（毒力）の高い菌では抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）する。
• 予防は最大滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）バリアプリコーション、2%以上のアルコール性クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン）消毒、不要カテーテルの早期抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を基本バンドルとし、これらを徹底してもなお感染率が高い場合に限り抗菌薬コーティングカテーテルなどを追加する。