院内（医原性）感染とその主要な起因菌

🧠 院内感染は「ESKAPEを制する者が院内感染を制す」と言われるほど、多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の頭文字ゴロに集約される。 Enterococcus faecium・黄色ブドウ球菌・Klebsiella pneumoniae・Acinetobacter baumannii・緑膿菌 aeruginosa・Enterobacter属——この6属が、抗菌薬から「escape（脱出）」する多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の代表である。医原性感染iatrogenic infections 医原性感染（iatrogenic infections）iatrogenic infections（医原性感染） はこれとは別の切り口で、「医療行為そのものが原因で生じる害」全般を指す、より広いカテゴリーとして区別する。

院内感染

院内感染とは、入院後48時間以降に発症した感染症をいう。入院中や医療スタッフからの感染も含まれる。

原因

• 医療従事者が適切な衛生手技を実践していない場合
• 身体の自然な防御バリアを迂回する医療処置（カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・手術など）はリスクを高める

主な伝播経路

• 直接接触
• 飛沫respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫） （咳・くしゃみ・会話・気管支鏡検査bronchoscopy 気管支鏡検査（bronchoscopy）bronchoscopy（気管支鏡検査） など）
• 空気感染airborne transmission 空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染） （蒸発evaporation 蒸発（evaporation）evaporation（蒸発） した微小粒子 droplet 微小粒子（droplet） droplet（微小粒子） や塵埃粒子を介する）
• 共通媒介物 fomites 媒介物（fomites） fomites（媒介物） （食品、水、薬剤、医療器具、機器）
• 媒介動物（蚊、ハエ、ネズミなど）

頻度の高い院内感染

• 血管内カテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CR-BSI血管内カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CR-BSI）catheter-related bloodstream infection, CR-BSI（血管内カテーテル関連血流感染）
• 人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）
• 手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）・創部感染wound infection創部感染（wound infection）wound infection（創部感染）
• カテーテル関連尿路感染症
• 抗菌薬治療中の患者に生じるディフィシル Clostridium difficile ディフィシル（Clostridium difficile） Clostridium difficile（ディフィシル） 感染症

⭐ 「どれくらい多いのか」を数字で持っておく。 ECDCのプロトコルで2022年にドイツの252病院・66,586例を一斉調査したポイント有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 調査では、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は4.9%——ある1日に入院しているおよそ20人に1人が医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） を抱えている計算になる。抗菌薬使用の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は26.9%だった。いずれも2016年の前回調査からほぼ変わっていない。内訳は手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 23.5%、下気道感染lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection）lower respiratory tract infection（下気道感染） 21.6%、尿路感染19.0%の順で多かった¹。上の5つの並びと概ね一致する。

💡 これら5つの感染はいずれも「バンドルbundleバンドル（bundle）bundle（バンドル）」で予防する。 バンドルとは、単独では効果が限られる少数の実践をひとまとめにして全項目の遵守を求める方式で、部分的な実施では効果が出にくいことが要点である。中心静脈カテーテル関連血流感染 bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection） bloodstream infection（血流感染） なら手指衛生 hand hygiene手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生）・マキシマルバリアプリコーション・クロルヘキシジンchlorhexidine クロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン） による皮膚消毒 skin antisepsis皮膚消毒（skin antisepsis） skin antisepsis（皮膚消毒）・大腿静脈femoral vein 大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈） を避ける穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） 選択・不要になったカテーテルの毎日の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 検討。人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） なら頭位挙上 head-of-bed elevation頭位挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭位挙上）・鎮静の毎日の中断と抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） 可能性の評価・口腔ケアoral care口腔ケア（oral care）oral care（口腔ケア）・消化性潰瘍と深部静脈血栓の予防。カテーテル関連尿路感染catheter-associated UTI カテーテル関連尿路感染（catheter-associated UTI）catheter-associated UTI（カテーテル関連尿路感染） なら適応の限定・無菌的挿入・閉鎖式回路の維持・不要になったら即座に抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）。手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） なら適切なタイミングの予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）・体温管理・除毛法の選択。共通しているのは「いちばん効くのはデバイスを入れないこと・早く抜くこと」である。

主要な起因菌：ESKAPE病原体

多剤耐性院内病原体は、頭文字をとってESKAPE病原体と呼ばれる。

これに加えて、芽胞を形成し消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） にも抵抗性を示すディフィシル Clostridium difficileディフィシル（Clostridium difficile） Clostridium difficile（ディフィシル）、Stenotrophomonas maltophilia、E. coli、メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci, MR-CoNSメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci, MR-CoNS）methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci, MR-CoNS（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、メチシリン耐性methicillin resistance メチシリン耐性（methicillin resistance）methicillin resistance（メチシリン耐性） S. epidermidis（MRSE）なども重要な院内病原体である。

⚠️ ESKAPEは語呂合わせであって、公式official 公式（official）official（公式） の優先順位ではない。 世界の政策・創薬drug design 創薬（drug design）drug design（創薬） 投資の基準になっているのはWHOの細菌性病原体優先リスト Bacterial Priority Pathogens List, BPPL 細菌性病原体優先リスト（Bacterial Priority Pathogens List, BPPL） Bacterial Priority Pathogens List, BPPL（細菌性病原体優先リスト） で、2024年に2017年版から改訂された。24菌種を死亡・非致死的負担・発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）・10年間の耐性傾向・予防可能性・伝播性・治療可能性・新薬パイプラインの8基準で採点し、四分位で3層に分けている²。改訂で押さえるべき変化は3つ。①「腸内細菌科Enterobacteriaceae腸内細菌科（Enterobacteriaceae）Enterobacteriaceae（腸内細菌科）」という科レベルの呼称が「Enterobacterales（腸内細菌目）」という目レベルの呼称に改められた——CREも今日では carbapenem-resistant Enterobacterales と読む。②カルバペネム耐性carbapenem-resistant カルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） 緑膿菌が critical から high へ移った。③リファンピシン耐性結核rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB リファンピシン耐性結核（rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB）rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB（リファンピシン耐性結核） 菌が critical に加わった。

⚠️ ディフィシルClostridium difficile ディフィシル（Clostridium difficile）Clostridium difficile（ディフィシル） には、他の耐性菌と同じ対策がそのままは通用しない。 MRSA・VREVRE（vancomycin-resistant enterococci）との決定的な違いは芽胞を作ることで、芽胞はアルコールにもフェノール phenol フェノール（phenol） phenol（フェノール） 系・第四級アンモニウムquaternary ammonium 第四級アンモニウム（quaternary ammonium）quaternary ammonium（第四級アンモニウム） 塩といった一般的な病院用消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） にも抵抗する。ただし「だからアルコール擦式は無効」で話を終えてはいけない——これは実験室レベルの所見であり、臨床研究ではアルコール擦式の使用でCDICDI（Clostridioides difficile infection）が増えたことも、石けんと流水への切り替えでCDIが減ったことも示されていない。しかも手洗いは60秒かけても芽胞を1 log₁₀ も除去できない。したがって現行の推奨では、最優先は手袋の着用と自己汚染しない外し方であり、石けんと流水はCDI患者のケア後の「望ましい方法」として（エビデンスの質はLOWで）、アルコール擦式の前に行う追加戦略と位置づけられている³。学名は Clostridium difficile から Clostridioides difficile へ変わっており、旧名も文献では現役である。

⚠️ 真菌にも同じ問題が起きている——Candida auris の院内伝播 nosocomial transmission院内伝播（nosocomial transmission） nosocomial transmission（院内伝播）。 多剤耐性を示し、皮膚に定着して患者から患者へ広がる。保菌者carrier 保菌者（carrier）carrier（保菌者） こそが主要なリザーバーで、流行ICUICU（intensive care unit）を退室した保菌者 carrier 保菌者（carrier） carrier（保菌者） 50例の追跡では、2回以上検体が得られた37例のうち22例（59.4%）は中央値5か月（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 3〜7か月）で保菌を失ったが、14例（38%）は最終追跡時点でもなお保菌しており、そのうち6例が真菌血症 fungemia 真菌血症（fungemia） fungemia（真菌血症） を発症した。抗菌薬・抗真菌薬の投与期間が長いことが保菌の持続と関連していた⁴。接触予防策contact precautions 接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策） をいつ解除するかが実務上の難問になる。なお2024年の系統分類学的再検討で新属 Candidozyma への移動（Candidozyma auris）が提案されたが、採用すべきかは専門誌上でなお議論中で呼称は定着していない⁵。

⭐ ESKAPEはこの6属で完結する語呂合わせ。 Enterococcus faecium・Staphylococcus aureus・Klebsiella pneumoniae・Acinetobacter baumannii・Pseudomonas aeruginosa・Enterobacter属の頭文字を取ると「ESKAPE」となり、抗菌薬から「escape」する多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） という語呂そのものが特徴を表している。

予防策

• 抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）
• 患者・スタッフのスクリーニングと除菌
• 手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、個人防護具personal protective equipment個人防護具（personal protective equipment）personal protective equipment（個人防護具）
• 環境清掃
• サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） （監視体制 body plan体制（body plan） body plan（体制））

⭐ 手指衛生hand hygiene 手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生） は「いつやるか」を5つに定型化して教える——WHOの「手指衛生hand hygiene 手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生） の5つのタイミング」。 ①患者に触れる前、②清潔・無菌操作aseptic technique 無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作） の前、③体液曝露のリスクのあとで、④患者に触れたあと、⑤患者周囲の環境に触れたあと。この枠組みは、環境を患者ゾーンと医療ゾーンという2つの区域に分ける発想を中核に持ち、ケアの流れのなかで微生物の伝播を実際に断ち切れる瞬間だけを指定するように設計されている。教育・観察・報告を共通の言葉で行えるようにした点に意義がある⁶。③と⑤が抜けやすい——とくに⑤（患者には触れていないが周囲の物に触れた）は忘れられやすく、環境表面が保菌圧の源になる理由でもある。

治療

治療は困難であることが多く、可能であればアンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） （薬剤感受性プロファイル）に基づいて選択する。バンコマイシン、カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）、コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）、アミノグリコシドなどを、多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） に対しては抗菌薬併用療法として用いる。

医原性感染

医原性感染iatrogenic infections医原性感染（iatrogenic infections）iatrogenic infections（医原性感染）とは、医療スタッフによる治療・ケアの過程で伝播する感染をいう。

原因

• 薬物相互作用の副作用、薬剤の過剰使用、薬剤有害事象
• 手術手技に伴う合併症
• 医療過誤（誤った処方を含む）
• 不注意inattention不注意（inattention）inattention（不注意）・過失negligence過失（negligence）negligence（過失）
• 医療提供者側の不安・苛立ち
• 院内感染（原典でも「？」が付され、位置づけが曖昧なまま挙げられている）

まとめ

• 院内感染は入院後48時間以降に発症する感染で、直接接触・飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）・空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）・共通媒介物 fomites媒介物（fomites） fomites（媒介物）・媒介動物によって伝播する。
• 頻度の高い院内感染Most frequent infections 頻度の高い院内感染（Most frequent infections）Most frequent infections（頻度の高い院内感染） はCR-BSIBSI（Bronchiectasis Severity Index）・VAP・SSI・CAUTI・CDIの5つに集約される。
• 主要な起因菌はESKAPE病原体（Enterococcus faecium・S. aureus・Klebsiella pneumoniae・Acinetobacter baumannii・Pseudomonas aeruginosa・Enterobacter属）で、それぞれVRE・MRSA・ESBL/CRE・CRABなどの耐性リスク resistance risk 耐性リスク（resistance risk） resistance risk（耐性リスク） を持つ多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） である。ただし公式 official 公式（official） official（公式） の優先順位はWHOの細菌性病原体 bacterial pathogens 細菌性病原体（bacterial pathogens） bacterial pathogens（細菌性病原体） 優先リストで、2024年の改訂でカルバペネム耐性 carbapenem-resistantカルバペネム耐性（carbapenem-resistant） carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） Klebsiella pneumoniae が最高点、緑膿菌が critical から high へ移り、「腸内細菌科Enterobacteriaceae腸内細菌科（Enterobacteriaceae）Enterobacteriaceae（腸内細菌科）」は「Enterobacterales（腸内細菌目）」へ改称された。
• ディフィシルClostridium difficile ディフィシル（Clostridium difficile）Clostridium difficile（ディフィシル） （Clostridioides difficile、旧 Clostridium difficile）は芽胞を作るためアルコールが効かず、対策の軸は手袋の徹底と石けんと流水による手洗いに移る。Candida auris も皮膚保菌を介して院内伝播 nosocomial transmission 院内伝播（nosocomial transmission） nosocomial transmission（院内伝播） する多剤耐性真菌として同じ位置づけにある。
• 予防には抗菌薬適正使用 antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship） antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）・スクリーニングと除菌・手指衛生hand hygiene 手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生） とPPEPPE（personal protective equipment）・環境清掃・サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） が重要で、治療はアンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に基づく選択と抗菌薬併用が基本となる。
• 医原性感染iatrogenic infections 医原性感染（iatrogenic infections）iatrogenic infections（医原性感染） は院内感染よりも広い概念で、薬剤の副作用・手術合併症・医療過誤・不注意inattention 不注意（inattention）inattention（不注意） なども含む、医療行為に起因する害全般を指す。