薬剤耐性と抗菌薬適正使用

🧠 全体像：薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） は、微生物が薬剤存在下でも生存・増殖できる性質である。耐性菌診療では菌名だけで薬を決めず、感染か保菌か、感染部位、重症度、耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）、感受性、感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） を統合する。抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） は「使わない」活動ではなく、必要な患者へ最適な薬を最適な量・経路・期間で届ける活動である。¹²

耐性の分類

MDR、XDR、PDRは菌種ごとに定義された抗菌薬カテゴリーに対する獲得性非感受性で判定し、自然耐性intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性） や単純な「3剤耐性」を全菌種へ共通適用しない。³

判定には必要な全カテゴリーの感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） が必要で、日常用語としての「多剤耐性」と監視定義を混同しない。

主な耐性機序

flowchart TD
  A["抗菌薬曝露"] --> B["感受性菌が減少"]
  B --> C["耐性菌が選択される"]
  D["突然変異"] --> E["標的変化・透過性低下"]
  F["プラスミド・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transposon'>トランスポゾン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integron'>インテグロン</span>"] --> G["耐性遺伝子を獲得"]
  E --> C
  G --> C
  C --> H["患者内で増殖"]
  H --> I["接触・環境・医療器具で伝播"]

耐性遺伝子の水平伝播

抗菌薬は耐性を目的をもって「作る」というより、既存または新生した耐性集団を選択する。患者、病棟、地域、環境をまたぐワンヘルスの問題である。

検査結果の読み方

感受性試験

• MICを臨床ブレイクポイント breakpoint ブレイクポイント（breakpoint） breakpoint（ブレイクポイント） と比較し、S/I/Rなどで報告する。
• ブレイクポイントbreakpoint ブレイクポイント（breakpoint）breakpoint（ブレイクポイント） は投与量・投与法、感染部位、PK/PD、臨床成績を含むため更新される。
• 「感受性」は標準曝露または増量曝露での成功可能性を示し、感染源未処置や到達不良を補えない。
• 尿分離菌の感受性薬でも、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）のように血中・腎実質感染へ使えない薬がある。

検査の順序

flowchart TD
  A["感染を疑い良質な検体採取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='species-level identification'>菌種同定</span>とMIC"]
  B --> C["過去培養・局所耐性率と比較"]
  C --> D{"重要な耐性表現型"}
  D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenemase'>カルバペネマーゼ</span>等の機序検査"]
  D -->|"なし"| F["最<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>の有効薬へ"]
  E --> G["機序・感染部位に合う薬を選択"]
  G --> H["用量最適化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源コントロール</span>"]
  F --> H

迅速耐性遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） は治療を早めるが、検出対象外の機序があり、遺伝子保有と発現が一致しないこともある。培養・MICと臨床像を合わせる。

主要なグラム陰性耐性菌

以下は米国向けのIDSA 2026 AMR guidance（2024年版を置き換えた現行版）に沿う概念整理であり、個々の治療は最新感受性、感染部位、地域の薬剤承認・入手性、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 相談で決める。¹

ESBL産生腸内細菌目

• ESBLは多くのペニシリン、セファロスポリン、アズトレオナムaztreonamアズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム）を分解するが、通常カルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） は保たれる。
• 単純性膀胱炎uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis）uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） では感受性があればニトロフラントイン nitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin） nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、TMP-SMXなどを優先できる。
• 腎盂腎炎・複雑性UTIcomplicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性UTI） では感受性があるTMP-SMXまたはフルオロキノロン、使用できなければセフェピム cefepimeセフェピム（cefepime） cefepime（セフェピム）/エンメタゾバクタム tazobactam タゾバクタム（tazobactam） tazobactam（タゾバクタム） またはカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） を選ぶ。
• 尿路外感染ではカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） が基本で、安定後はバイオアベイラビリティ bioavailability バイオアベイラビリティ（bioavailability） bioavailability（バイオアベイラビリティ） の高い経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） へ切替可能な例がある。

AmpC産生リスク腸内細菌目

Enterobacter cloacae complex、Klebsiella aerogenes、Citrobacter freundii（Hafnia alveiも同等に扱いうる）は誘導型AmpCを持ち、セフトリアキソン治療中に耐性化し得る。

• セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）はAmpCに比較的安定で、MICが8 µg/mL以下（感受性または用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） 感受性）なら推奨される選択肢となる。
• セフェピムcefepime セフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム） はESBLには不十分なので、ESBLとの同時産生が疑われる株ではカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） を検討する。
• Morganella、Providencia、Serratiaを「SPACE」などの語呂合わせでまとめて中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） AmpC菌として機械的に同じ扱いにしない。これらで臨床的に問題となるAmpC産生は感染の5%未満と見積もられ、感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） の結果どおりに薬を選ぶことが勧められる。ただし菌量が多く感染源の制御 source control 感染源の制御（source control） source control（感染源の制御） が限られる感染（心内膜炎・中枢神経感染症central nervous system infection中枢神経感染症（central nervous system infection）central nervous system infection（中枢神経感染症））では、セフトリアキソン感性でもセフェピム cefepime セフェピム（cefepime） cefepime（セフェピム） を代わりに考慮するのが妥当とされる。¹

カルバペネム耐性腸内細菌目

まずカルバペネマーゼ carbapenemase カルバペネマーゼ（carbapenemase） carbapenemase（カルバペネマーゼ） の種類を確認する。

旧来の「カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） ＋コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）＋アミノグリコシド」の毒性が高い併用を、新規有効βラクタムがあるのに優先しない。IDSA 2026年版も、βラクタムにアミノグリコシド・フルオロキノロン・静注ホスホマイシン fosfomycinホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン）・テトラサイクリン系・ポリミキシンPolymyxin ポリミキシン（Polymyxin）Polymyxin（ポリミキシン） のいずれかを加える併用療法を、CREに対して日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） には勧めていない。¹

難治耐性緑膿菌

難治耐性difficult-to-treat resistance, DTR 難治耐性（difficult-to-treat resistance, DTR）difficult-to-treat resistance, DTR（難治耐性） は、アズトレオナムaztreonamアズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、セフタジジム、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、イミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム）、レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）、メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） の8剤すべてに非感受性の株と定義される。多剤耐性はこれとは別の定義で、感受性が通常期待される5系統（ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）・セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）・カルバペネム系carbapenemsカルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系）・フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）・アミノグリコシド系）のうち3系統以上でそれぞれ1剤以上に非感受性の株を指す。¹

• 従来の非カルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） βラクタム（アズトレオナムaztreonamアズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム）・セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）・セフタジジム・ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム））とカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） の両方に感受性なら、カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） より前者を選ぶ。
• カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） に非感受性だが従来βラクタムには感受性という株では、その従来の非カルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） βラクタムを高用量・延長投与extended infusion延長投与（extended infusion）extended infusion（延長投与）で用いる。ただし重症例や感染源の制御 source control 感染源の制御（source control） source control（感染源の制御） が不十分な例では、感受性が確認された新規βラクタム（セフィデロコルcefiderocolセフィデロコル（cefiderocol）cefiderocol（セフィデロコル）・セフタジジム/アビバクタムavibactamアビバクタム（avibactam）avibactam（アビバクタム）・セフトロザンceftolozaneセフトロザン（ceftolozane）ceftolozane（セフトロザン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）・イミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム）/レレバクタムrelebactamレレバクタム（relebactam）relebactam（レレバクタム））を用いるのも妥当とされる。
• 尿路外のDTR感染では、セフタジジム/アビバクタムavibactamアビバクタム（avibactam）avibactam（アビバクタム）、セフトロザンceftolozaneセフトロザン（ceftolozane）ceftolozane（セフトロザン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、イミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム）/レレバクタムrelebactam レレバクタム（relebactam）relebactam（レレバクタム） が優先薬（肺炎ではセフトロザン ceftolozaneセフトロザン（ceftolozane） ceftolozane（セフトロザン）/タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） を優先）で、セフィデロコルcefiderocolセフィデロコル（cefiderocol）cefiderocol（セフィデロコル）は代替薬である。DTR株では4剤の活性が一様でないため、4剤すべての感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） を行うことが勧められている。
• メタロβラクタマーゼmetallo-beta-lactamase メタロβラクタマーゼ（metallo-beta-lactamase）metallo-beta-lactamase（メタロβラクタマーゼ） 産生株ではセフィデロコル cefiderocol セフィデロコル（cefiderocol） cefiderocol（セフィデロコル） が優先薬となる。

カルバペネム耐性アシネトバクター・バウマニ

• 侵襲性感染症ではスルバクタム sulbactamスルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム）/デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） ＋イミペネム imipenemイミペネム（imipenem） imipenem（イミペネム）/シラスタチンcilastatin シラスタチン（cilastatin）cilastatin（シラスタチン） またはメロペネム meropenem メロペネム（meropenem） meropenem（メロペネム） が優先治療である。
• 高用量アンピシリン/スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） （スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） 成分で1日9 g）にセフィデロコル cefiderocolセフィデロコル（cefiderocol） cefiderocol（セフィデロコル）・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）・ポリミキシンBpolymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB） のいずれか1剤以上を加える併用療法は、スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）/デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） が手に入るまでのつなぎに限る。
• ポリミキシンPolymyxin ポリミキシン（Polymyxin）Polymyxin（ポリミキシン） は血中濃度が不安定で肺への移行も不十分、治療域が腎毒性の閾値に近い。CRABの肺炎・血流感染bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染） 125例の無作為化試験では、コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） ＋イミペネム imipenem イミペネム（imipenem） imipenem（イミペネム） の28日生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が68%（42/62）でスルバクタム sulbactamスルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム）/デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） ＋イミペネム imipenem イミペネム（imipenem） imipenem（イミペネム） の81%（51/63）より低く、臨床的治癒も40%（25/62）対62%（39/63）だった。用いるとしても体内動態のよいポリミキシンB polymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B） polymyxin B（ポリミキシンB） を他剤と併用し、耐性でスルバクタム sulbactamスルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム）/デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） が使えないときか、それまでのつなぎに限る。¹

主要なグラム陽性耐性菌

ダプトマイシンdaptomycin ダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン） は肺サーファクタント pulmonary surfactant 肺サーファクタント（pulmonary surfactant） pulmonary surfactant（肺サーファクタント） で失活するため肺炎に用いない。黄色ブドウ球菌菌血症では感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、デバイス、膿瘍を探し、陰性化を確認する。

細菌以外の耐性

• Candida auris：医療施設内で伝播し、アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） やエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） を含む多剤耐性があり得る。菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）、感受性、接触予防策contact precautions 接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策） が重要。
• アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） 耐性Aspergillus：環境アゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） 曝露と患者内選択の双方があり、地域疫学と感受性で治療する。
• HIV：不十分な併用・服薬不良で耐性が選択される。遺伝子型耐性検査に基づき、活性のある併用抗レトロウイルス療法 combined antiretroviral therapy, cART 併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART） combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法） を維持する。
• マラリア：アルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 部分耐性 partial resistance 部分耐性（partial resistance） partial resistance（部分耐性） などを地域別に監視し、推奨併用療法を単剤化しない。
• インフルエンザ：ノイラミニダーゼ阻害薬 neuraminidase inhibitor ノイラミニダーゼ阻害薬（neuraminidase inhibitor） neuraminidase inhibitor（ノイラミニダーゼ阻害薬） 耐性は免疫不全者の遷延複製などで問題となる。

抗菌薬適正使用

患者ごとの実践

組織としての介入

• 感染症・薬剤師による前承認と処方後監査・フィードバック²
• 施設アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） と症候別治療指針
• 培養採取、迅速診断intraoperative diagnosis迅速診断（intraoperative diagnosis）intraoperative diagnosis（迅速診断）、選択的感受性selective vulnerability 選択的感受性（selective vulnerability）selective vulnerability（選択的感受性） 報告
• 抗菌薬使用量、Clostridioides difficile感染、耐性率、臨床転帰の監視
• 手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、環境清掃、デバイス管理、ワクチン

WHO AWaRe分類では、一般的感染で優先するアクセス、耐性選択リスクが高く監視するウォッチ、最後に温存するリザーブに分ける。分類は個々の患者で有効薬を遅らせるためではなく、集団レベルの質改善に用いる。

まとめ

• AMRは自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）、突然変異、水平伝播horizontal transmission (of genes: horizontal gene transfer)水平伝播（horizontal transmission (of genes: horizontal gene transfer)）horizontal transmission (of genes: horizontal gene transfer)（水平伝播）、抗菌薬による選択、医療環境での伝播が連鎖して生じる。
• 菌名だけでなく、耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）、MIC、感染部位、重症度、感染源を統合して薬剤を選ぶ。
• ESBL、AmpC、CRE、DTR-Pseudomonas、CRABでは機序別の新規βラクタムを含む選択肢があり、コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） だけが最終薬ではない。
• 適正使用は、迅速な有効治療と48〜72時間の中止・狭域化・経口化・短期化を両立させる。