内科学 · L-01

心不全

Heart failure

前提：病態: 心不全の原因と症状心不全（心機能不全）の病態機序うっ血と臓器所見
前提：正常: 心臓のポンプ機能と心拍出量の調節
疾患: 心腎症候群慢性心不全
症状: 末梢浮腫労作時呼吸困難

🧠 全体像：心不全は、心臓の構造・機能異常によって心拍出量が需要を満たせない、または正常な心拍出量を保つために充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧）上昇を要する臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群）である。診療では「うっ血」「末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）」「左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）」の3軸で整理し、慢性期は予後改善治療、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時は酸素化・灌流・うっ血解除を優先する。ただし両者は切り離されておらず、2026年版ESCガイドラインは初期安定化の後、入院中から基盤治療 foundational therapy 基盤治療（foundational therapy） foundational therapy（基盤治療）を開始・強化することをClass I に置いている。原因・病態・診断・治療の詳細は慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）：病因・症状・診断、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の治療、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）の治療に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
LVEFによる分類（版による違い）	ESC 2021年版はHFrEF（40%以下）・HFmrEF（41〜49%）・HFpEF（50%以上）の3区分だったが¹、2026年版はHFmrEFを廃止し、HFrEF（50%未満）とHFpEF（50%以上）の2区分に改めた²。同じLVEF 45%でも版で区分名が変わるので、区分名には拠った指針と版を添える。日本の2025年版ガイドラインは4区分を維持しており、ESCの区分とは異なる（対応表は参照先）	左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）による表現型
急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）から非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全）へ	2026年版は「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」を「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」へ改め、予定外の外来受診も含める。既存の心不全の悪化だけでなく心不全の初発も含み、治療の変更を要する点で悪化心不全 worsening heart failure 悪化心不全（worsening heart failure） worsening heart failure（悪化心不全）と書き分ける。臨床像は非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性）左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）の4カテゴリーで、授業由来の3分法（急性・慢性・慢性の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪））は2021年版までの枠である²	呼称と臨床像（版による違い）
原因・増悪因子・病態	原因は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、長期の高血圧、弁膜症、心筋症、不整脈などで、糖尿病・肥満・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）が重なる。増悪の誘因は急性冠症候群 acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群）、頻脈・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）、感染、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、過剰な塩分・水分、腎機能悪化、貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、NSAIDsなどである。心拍出量低下に対する交感神経・RAAS・AVPの活性化が、Na・水貯留water retention 水貯留（water retention）water retention（水貯留）と前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷）の上昇を介して心室リモデリング ventricular remodeling 心室リモデリング（ventricular remodeling） ventricular remodeling（心室リモデリング）を進める	定義と病因・病態機序
臨床像とNYHA分類 New York Heart Association functional classificationNYHA分類（New York Heart Association functional classification） New York Heart Association functional classification（NYHA分類）	左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）うっ血（労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）・起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）・湿性ラ音moist rales (crackles)湿性ラ音（moist rales (crackles)）moist rales (crackles)（湿性ラ音））、右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）うっ血（頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・浮腫・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・腹水・体重増加）、低灌流（冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乏尿・意識変容・脈圧狭小narrow pulse pressure脈圧狭小（narrow pulse pressure）narrow pulse pressure（脈圧狭小）・低血圧・乳酸上昇）、全身症状（易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）・食欲低下・悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質））に分けて診る。症状の重症度はNYHA I〜IVで評価する	左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）と右心不全の所見・NYHA機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）
診断とナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）	症状・徴候からBNP／NT-proBNPで除外を試み、上昇または疑いが強ければ心エコーでLVEF・弁・壁運動・右心・充満圧filling pressure 充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）を評価する。2021年版は外来でNT-proBNP 125 pg/mL未満（急性では300 pg/mL未満）を除外の目安としたが¹、2026年版は外来の単一閾値を年齢別（50歳未満125、50〜75歳250、75歳超500 pg/mL以上）に改めた。推奨としてClass Iに置かれているのは測定そのものまでである²。胸部X線が正常でも心不全は否定できない	診断アルゴリズム・診断
慢性期の基盤治療 foundational therapy 基盤治療（foundational therapy） foundational therapy（基盤治療）（HFrEF）	ARNI（またはACE阻害薬／ARB）・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬を、順次ではなく診断時に同時に開始してよい。増量は少なくとも1〜2週ごとに行うことがClass I（レベルC）で、入院した場合も退院前から基盤治療 foundational therapy 基盤治療（foundational therapy） foundational therapy（基盤治療）を開始・強化する集中的な戦略がClass I（レベルB2）である。利尿薬はうっ血の解除に用い、予後改善効果は示されていない²	薬物治療
HFmrEF・HFpEFの治療	SGLT2阻害薬、うっ血への利尿薬、併存症の治療が中心になる。SGLT2阻害薬は2023年のフォーカスアップデートでHFmrEF・HFpEFへClass I（レベルA）として拡大され³、2026年版はSGLT2阻害薬とMRAをLVEFによらず症候性心不全に推奨する²。根拠となったEMPEROR-PreservedとDELIVERの数値、日本の2025年版ガイドラインの扱いは参照先にまとめてある	HFmrEF・HFpEFの薬物治療
デバイス・介入	十分な薬物治療後も重度の左室収縮不全 left ventricular systolic dysfunction 左室収縮不全（left ventricular systolic dysfunction） left ventricular systolic dysfunction（左室収縮不全）が残る例にはICDで突然死を予防し、LVEF低下・幅広いQRS（特に左脚ブロック left bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック））の症候性例にはCRTを評価する。原因となる冠動脈疾患・弁膜症・不整脈には再血行再建 revascularization再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建）、弁治療、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）を検討する	デバイス・介入治療
急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時の評価	うっ血（湿潤／乾燥）と末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流）（温暖／冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感））の4型で初期方針を分ける。2021年版の書き方に対し、2026年版は左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群で整理する²。酸素は低酸素血症に、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）が高い肺水腫には非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気）を用いる	ベッドサイド血行動態プロファイル・初期救急対応
急性期の推奨の強さ	2026年版でClass Iなのは酸素（SpO₂ 90%未満またはPaO₂ 60 mmHg未満）、気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）（酸素・非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）でも呼吸不全が持続する例）、静注ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）（体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）で入院した全例）、初期安定化後の入院中のSGLT2阻害薬開始の4つ。血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）・強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）（心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）ではノルアドレナリンを優先）はいずれもClass IIb（レベルC）で「考慮してもよい」にとどまり、オピオイドの一律使用はClass IIIである²	急性期の薬物治療

flowchart TD
    A["心筋・弁・血管の構造／機能異常"] --> B["心拍出量低下"]
    B --> C["交感神経・RAAS・AVP活性化"]
    C --> D["頻脈・血管収縮・Na／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    D --> E["前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular remodeling'>心室リモデリング</span>と心不全進行"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：腎・脳・末梢の低灌流"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>"]

flowchart TD
    A["心不全を疑う症状・徴候"] --> B["病歴、診察、ECG、胸部X線、基本採血"]
    B --> C["BNP／NT-proBNP"]
    C -->|"低値で臨床的疑いも低い"| D["心不全以外を検討"]
    C -->|"上昇または強い臨床的疑い"| E["心エコー"]
    E --> F["LVEF、弁、壁運動、右心、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>を評価"]
    F --> G["原因・増悪因子・表現型を確定"]

まとめ

心不全はLVEFだけでなく、うっ血・灌流・原因・時間軸を統合して診断する。
HFrEFではARNI／ACE阻害薬／ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬が予後改善の軸となり、診断時に同時に開始して1〜2週ごとに増量する。
急性期は温暖/冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乾燥/湿潤のプロファイルで整理し、酸素化、灌流、うっ血、誘因を同時に治療する。
2026年版の急性期でClass I なのは酸素・挿管・静注ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）と、初期安定化後の入院中のSGLT2阻害薬開始の4つ。血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）・強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）はいずれもClass IIb で「考慮してもよい」にとどまる。
呼称は版で違う。ESC 2021年版の「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」は、2026年版で「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」へ置き換えられた。非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）は慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全）の増悪だけでなく心不全の初発も含み、予定外の外来受診も範囲に入る。
詳細は慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）：病因・症状・診断、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の治療、急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）の治療を参照する。

出典

1.2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure（European Society of Cardiology・2021）誌上版PDF全文（リエージュ大学リポジトリの ehab368.pdf、表紙は European Heart Journal 42巻3599-3726頁）で確認した。2021年版が心不全をLVEFでHFrEF（40%以下）・HFmrEF（41〜49%、旧称「中間型（mid-range）」から「軽度低下型（mildly reduced）」へ改称）・HFpEF（50%以上）に3区分していたこと（⚠️ この版は2026年版＝esc-hf-2026に置き換えられ、3区分は現行のESCの区分ではない）と、BNP／NT-proBNPの除外閾値（非急性ではBNP 35／NT-proBNP 125 pg/mL未満、急性ではBNP 100／NT-proBNP 300 pg/mL未満）、および心原性ショックで昇圧薬を要する場合にノルアドレナリンを優先すること（推奨文は「A vasopressor, preferably norepinephrine, may be considered in patients with cardiogenic shock to increase blood pressure and vital organ perfusion」＝Class IIb／レベルB で「考慮してもよい」にとどまり、11.3.6節の本文も「Some studies, though with limitations, support the use of norepinephrine as first choice, compared with dopamine or epinephrine」と書く）を定めている。11.1節は急性心不全を「症状・徴候が急速または緩徐に出現し、患者が緊急の受診を求めるほど重く、予定外の入院または救急受診に至るもの」と定義し、主な臨床像を「湿潤・温暖」「乾燥・冷感」「湿潤・冷感」で記述し、緊急に是正すべき原因の語呂としてCHAMPITを用いていた閲覧 2026-08-25
2.2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（European Society of Cardiology・2026）本文全文（Wayback Machine の id_ 付き出版社ページ、20260910061149）で次を逐語で確認した。①前文は「This guideline updates and replaces the previous version from 2021」。②Table 4 New concepts は「HFrEF has been expanded to include LVEF up to 50%」「HFmrEF has been removed」「HFpEF includes LVEF from 50% and above」。③3.3.1節は、2021年版の3区分を振り返り、名称を mid-range から mildly reduced へ改めたのはHFmrEFが臨床像・転帰・治療反応性でHFrEFに近いことを強調するためだったと述べ、病因・病態生理・治療効果もHFrEFに近いとしたうえでHFmrEFを廃止し、HFrEF（LVEF <50% and symptoms and/or signs of HF）とHFpEF（LVEF ≥50%かつ症状・徴候があり、左室拡張障害または充満圧上昇に合致する構造的・機能的異常の客観的証拠を伴う）の2区分に再分類した。④推奨表5は、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジン）とMRA（HFrEFではステロイド型、HFpEFではステロイド型・非ステロイド型）を「in patients with symptomatic HF independent of LVEF」にClass I／レベルAで推奨する。⑤Table 4 は逐語で「Decompensated HF replaces acute HF」とし、7.1節は非代償性心不全を「acute or gradual onset of symptoms and/or signs of HF, severe enough to require urgent medical attention and treatment initiation or intensification」と定義し、予定外の入院・救急受診に加え予定外の外来受診を含めること、既存の心不全の悪化としても心不全の初発（de novo HF）としても現れること、既存の心不全での悪化心不全（WHF）とは「治療の変更を要する点」で区別されることを述べる。3.3.3節は臨床像による分類を「de novo か既存か」「慢性心不全か非代償性心不全か」で示す。7.3節は非代償性心不全を左側・右側・急性肺水腫・心原性ショックの4カテゴリーに分け、Table 12 は所見を左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群で整理する。⑥推奨表9がClass I に置くのは4件で、酸素（SpO2 90%未満またはPaO2 60 mmHg未満。レベルC）、酸素投与または非侵襲的換気を行っても呼吸不全が持続・進行する例の挿管（レベルC）、体液過剰で入院した全例への静注ループ利尿薬（レベルA）、初期安定化後の入院中のSGLT2阻害薬開始（生活の質・うっ血症状の改善と心不全入院の減少が目的。レベルB1）である。非侵襲的陽圧換気（呼吸数25/分超、SpO2 90%未満）はClass IIa／レベルB2、ループ利尿薬で不十分な例への短期のアセタゾラミド静注またはヒドロクロロチアジド経口の追加はClass IIa／レベルB1、静注血管拡張薬（収縮期血圧110 mmHg超）・強心薬（収縮期血圧90 mmHg未満で低灌流があり輸液負荷を含む標準治療に反応しない例）・昇圧薬（心原性ショックでノルアドレナリンを優先）はいずれもClass IIb／レベルC、オピオイドの一律使用はClass III／レベルC とする。7.5.5節は、非代償性心不全でのSGLT2阻害薬の早期開始を基盤治療の一部としても十分なうっ血解除を可能にする手段としても推奨すると述べる。⑦5.1.1節は、2021年版の単一除外閾値が高齢者で特異度を欠く（健常者の80歳超で75%超が125 pg/mLを超える）として、HFA-ESC合意文書の年齢別NT-proBNP（外来で50歳未満125、50〜75歳250、75歳超500 pg/mL以上なら心不全の可能性が高い）を紹介する。推奨表でClass I に置かれているのは、心不全を疑う患者でのナトリウム利尿ペプチド測定（年齢・肥満などを踏まえて解釈する）で、脚注が年齢別カットオフはFigure 4を見よと指示する。⚠️ 年齢別の数値は5.1.1節の散文から採ったもので、Figure 4 自体は画像のため図中の表記は確認していない。非代償性心不全の年齢非調整の除外閾値はNT-proBNP 300 pg/mL未満、BNP 100未満（この行だけ単位が ng/mL と印刷されている）、MR-proANP 120 pg/mL未満。⑧6章は基盤治療の導入・増量の順序を支持する根拠は無いとして診断がついた時点での同時開始を合意とし、少なくとも1〜2週ごとの増量をClass I／レベルC、推奨表8は退院前から6週間の集中的な開始・増量戦略をClass I／レベルB2 とする閲覧 2026-09-16
3.2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure（European Society of Cardiology・2023）出版社ページ（Wayback Machine の id_ 付き）の本文と Recommendation Table 1・2 の画像で確認した。SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジン）をHFmrEF・HFpEFへClass I（エビデンスレベルA）で追加した（表の脚注は、有意に減ったのは心不全入院だけで心血管死は減っていないと断る）。改訂の理由として挙がる試験はEMPEROR-PreservedとDELIVERの2つである。HFmrEFへのMRAなどHFrEF治療薬の弱い推奨（COR IIb、LOE C）は2021年版の既存推奨であり、HFpEFについては2021年版がMRAなどの試験が主要評価項目を満たさなかったとして推奨を置いていなかったと本文が述べている閲覧 2026-09-16