心不全

🧠 全体像：心不全は、心臓の構造・機能異常によって心拍出量が需要を満たせない、または正常な心拍出量を保つために充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） 上昇を要する臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。診療では「うっ血」「末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）」「左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）」の3軸で整理し、慢性期は予後改善治療、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） 時は酸素化・灌流・うっ血解除を優先する。ただし両者は切り離されておらず、2026年版ESCESC（European Society of Cardiology）ガイドラインは初期安定化の後、入院中から基盤治療を開始・強化することをClass I に置いている。

定義と分類

💡 HFmrEFHFmrEF（heart failure with mildly reduced ejection fraction）は「中間型mid-range中間型（mid-range）mid-range（中間型）」から「軽度低下型mildly reduced軽度低下型（mildly reduced）mildly reduced（軽度低下型）」へ改称された。 ESC 2021年版がこの3区分（HFrEF ≤40%、HFmrEF 41–49%、HFpEF ≥50%）を定め、薬物・デバイス治療の適応をこの区分に結び付けていた¹。

⚠️ 2026年版ESCガイドラインは2021年版を置き換え、HFmrEFを廃止した。 HFrEFを「LVEF <50% かつ心不全の症状・徴候」へ広げ、HFpEF（≥50%）との2区分に改めている。改称のねらいだった「HFmrEFは臨床像・転帰・治療反応性がHFrEFに近い」に加え、病因・病態生理・治療効果もHFrEFに近いことを挙げたうえでの再分類である²。同じ「LVEF 45%」が2021年版ではHFmrEF、2026年版ではHFrEFになるので、区分名を書くときは拠った指針と版を添える。

時間軸では急性心不全 acute HF急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全）、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） に分ける。左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・右心不全は排他的ではなく、進行例では両者が併存する。「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」は2021年版ESCガイドラインの呼称で、同版は「心不全の症状・徴候が急速または緩徐に出現し、患者が緊急の受診を要するほど重く、予定外の入院または救急受診に至るもの」と定義していた¹。

⚠️ 2026年版ESCガイドラインは呼称を「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」へ改めた。 新概念の表 Table 4 表（Table 4） Table 4（表） は逐語で Decompensated HF replaces acute HF と述べる。定義も「急性または緩徐に出現し、緊急の医学的対応と治療の開始・強化を要するほど重い症状・徴候」となり、予定外の入院・救急受診に加えて予定外の外来受診まで含むようになった²。

💡 呼称が変わっただけではなく、「非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） ＝慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）」でもない。 2026年版は、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） が既存の心不全の悪化として現れることも、心不全の初発として現れることもあると明記し、臨床像による分類を「初発か既存か」「慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） か非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） か」の2軸に整理した。さらに既存の心不全で症状・徴候が悪化する事象を悪化心不全と呼び、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「治療の変更を要すること」で規定される点が違うと書き分けている²。授業由来の3分法（急性・慢性・慢性の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪））は2021年版までの枠であり、版を添えて使う。

原因と増悪因子

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、長期の高血圧、弁膜症、心筋症、不整脈
• 糖尿病、肥満、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、肺高血圧、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）
• 急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） の誘因：急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、頻脈・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）、感染、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、過剰な塩分・水分、腎機能悪化、貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）など

病態生理

flowchart TD
    A["心筋・弁・血管の構造／機能異常"] --> B["心拍出量低下"]
    B --> C["交感神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>活性化"]
    C --> D["頻脈・血管収縮・Na／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    D --> E["前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular remodeling'>心室リモデリング</span>と心不全進行"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：腎・脳・末梢の低灌流"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>"]

臨床像

NYHA心機能分類

症状による重症度はNYHANYHA（New York Heart Association）心機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）で評価する。

診断

flowchart TD
    A["心不全を疑う症状・徴候"] --> B["病歴、診察、ECG、胸部X線、基本採血"]
    B --> C["BNP／NT-proBNP"]
    C -->|"低値で臨床的疑いも低い"| D["心不全以外を検討"]
    C -->|"上昇または強い臨床的疑い"| E["心エコー"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular ejection fraction'>LVEF</span>、弁、壁運動、右心、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>を評価"]
    F --> G["原因・増悪因子・表現型を確定"]

• BNPBNP（B-type natriuretic peptide）／NT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）は除外に有用で、除外閾値rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold）rule-out threshold（除外閾値） は場面によって異なる。ESC 2021年版は非急性・外来でBNP <35 pg/mL／NT-proBNP <125 pg/mL、急性呼吸困難・救急でBNP <100 pg/mL／NT-proBNP <300 pg/mLを除外の目安としていた¹。閾値を超えても確定診断ではなく、心エコーへ進む根拠になる。
• ⚠️ 2026年版は外来の単一閾値を年齢別に改めた。 単一閾値は簡便だが、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）は年齢に強く依存し高齢者で特異度を欠く（健常者でも80歳超の75%超がNT-proBNP 125 pg/mLを上回る）ためである。2026年版はHFA-ESCの合意文書が示す年齢別NT-proBNP値（外来で心不全の「可能性が高い」側の目安として50歳未満 ≥125 pg/mL、50〜75歳 ≥250 pg/mL、75歳超 ≥500 pg/mL）を紹介し、外来の診断アルゴリズムでは年齢別のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を用いるとしている。推奨としてClass Iに置かれているのは「心不全を疑う患者でナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） を測ること（年齢・肥満など値を動かす要因と併せて解釈する）」までである。一方、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） は年齢調整のないNT-proBNP <300 pg/mL／BNP <100 pg/mL（2026年版の本文はこの行のBNPだけ単位を ng/mL と印刷している）／MR-proANP <120 pg/mL で据え置かれ、除外側を下回っても臨床的な疑いが残るなら専門的評価と心エコーへ進むとされた²。
• ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は肥満では低め、腎機能低下・高齢・心房細動では高めになり得る。
• 心エコーはLVEF、心腔径chamber size (diameter)心腔径（chamber size (diameter)）chamber size (diameter)（心腔径）、壁運動、弁膜症、右室機能、肺高血圧を評価する中心的検査である。
• 胸部X線では肺うっ血、胸水、心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） を確認するが、正常像でも心不全を否定できない。
• 原因検索として虚血評価、甲状腺機能、鉄欠乏、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、冠動脈画像などを病態に応じて追加する。

慢性期治療

HFrEFの基本薬物治療

予後改善の中心は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)）angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬） （またはACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker））、エビデンスのあるβ遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） である。1剤を目標用量 target dose 目標用量（target dose） target dose（目標用量） まで増量してから次を足す順次導入ではなく、低用量でも4系統を早期に併用して開始し、その後に忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） をみながら増量するのが現行の方針である³。2026年版ESCガイドラインは、この4系統を「基盤となる薬物療法」と呼び、導入と増量の順序を支持する根拠は無いので、HFrEFと診断がついた時点で臨床評価に応じた個別の変動を認めつつ同時に開始してよい、というのが合意だとする。増量は、症状・バイタル・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） を見ながら少なくとも1〜2週ごとに、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で用いられた用量（または忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できる最大用量）まで進めることがClass I（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）で推奨される。非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） で入院した場合も、退院前から基盤治療を開始・強化し、退院後6週間は頻回に外来で見るという集中的な戦略がClass I（レベルB2）で推奨されている²。利尿薬はうっ血を解除するために用いるが、予後改善効果は示されていない。

HFmrEF・HFpEFではSGLT2阻害薬、うっ血への利尿薬、血圧・心房細動・虚血・肥満・糖尿病・腎疾患など併存症の治療が中心となる。ESC 2021の時点でSGLT2阻害薬はHFrEF限定だったが、2023年フォーカスアップデートでHFmrEF・HFpEFへもClass I（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）として拡大された⁴。現行の2026年版は、SGLT2阻害薬とミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） （HFrEFではステロイド型、HFpEFではステロイド型・非ステロイド型）を、LVEFによらず症候性心不全の全体にClass I（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）で推奨している²。

💡 適応拡大expanded indication 適応拡大（expanded indication）expanded indication（適応拡大） を支えた2つの試験。 EMPEROR-Preservedはエンパグリフロジン empagliflozin エンパグリフロジン（empagliflozin） empagliflozin（エンパグリフロジン） 10 mg/日がLVEF 40%超の心不全5,988例の心血管死・心不全入院を13.8%対17.1%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.79）に減らし⁵、DELIVERはダパグリフロジン dapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin） dapagliflozin（ダパグリフロジン） 10 mg/日がLVEF 40%超の6,263例の心不全悪化・心血管死を16.4%対19.5%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82）に減らした⁶。いずれも糖尿病の有無にかかわらず効果が一貫していた点が重要である。

デバイス・介入

• 植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） ：十分な薬物治療後も重度の左室収縮不全が残り、予後が見込める症例で突然死予防を検討する。
• 心臓再同期療法cardiac resynchronization therapy (CRT) 心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy (CRT)）cardiac resynchronization therapy (CRT)（心臓再同期療法） ：LVEF低下、幅広いQRS、特に左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） を伴う症候性心不全で適応を評価する。
• 原因となる冠動脈疾患、弁膜症、不整脈には再血行再建 revascularization再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建）、弁治療、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） などを検討する。

急性増悪時の評価と治療

うっ血（湿潤／乾燥）と末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） （温暖／冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感））で4型に整理する枠は、ESC 2021年版が急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の主な臨床像を「湿潤・温暖」「乾燥・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）」「湿潤・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）」と記述した書き方に対応する¹。2026年版は同じ所見を、左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群（Table 12）に整理し、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） の臨床像を非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） 左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の4カテゴリーに分けている²。

酸素は低酸素血症に投与し、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） が高い肺水腫では非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） を検討する。心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）で昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を使うならノルアドレナリンを優先するが、推奨そのものは強くない——2021年版の推奨文は「昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、望ましくはノルアドレナリンを、血圧と重要臓器の灌流を上げる目的で考慮してもよい」（Class IIb、レベルB）であり、本文も「限界はあるものの、いくつかの研究がドパミンやアドレナリンと比べた第一選択としての使用を支持する」と書くにとどまる¹。持続する低心拍出では病態に応じ強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） や機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を専門チームで評価する。

⚠️ 2026年版の推奨の強さは、介入ごとに大きく違う。 推奨表9がClass I に置くのは次の4つである。

⭐ 急性期にClass I の薬がループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） だけではない。 初期安定化の後に入院中からSGLT2阻害薬を始めることも同じClass I である。2026年版は、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） でのSGLT2阻害薬の早期開始を、基盤治療の一部として（予後への意味）と、十分なうっ血解除を可能にする手段としての両方で推奨すると述べている。一方、血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 110 mmHg超で初期治療として）・強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満で低灌流があり、輸液負荷を含む標準治療に反応しない例）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） （心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） でノルアドレナリンを優先）はいずれもClass IIb（レベルC）で「考慮してもよい」にとどまる。非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） （呼吸数25/分超、SpO₂ 90%未満の呼吸窮迫）と、ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） で不十分な例への短期のアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） 静注・ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazide ヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド） 経口の追加はClass IIa、オピオイドの一律使用はClass III（推奨しない。強い／難治性の疼痛・不安がある場合を除く）である²。

まとめ

• 心不全はLVEFだけでなく、うっ血・灌流・原因・時間軸を統合して診断する。
• HFrEFではARNI／ACE阻害薬／ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬が予後改善の軸となる。
• 急性期は温暖/冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乾燥/湿潤（warm/cold・wet/dry）のプロファイルで整理し、酸素化、灌流、うっ血、誘因を同時に治療する。
• 2026年版の急性期でClass I なのは酸素・挿管・静注ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） と、初期安定化後の入院中のSGLT2阻害薬開始の4つ。血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） はいずれもClass IIb で「考慮してもよい」にとどまる。
• 呼称は版で違う。ESC 2021年版の「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」は、2026年版で「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」へ置き換えられた。非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） の増悪だけでなく心不全の初発も含み、予定外の外来受診も範囲に入る。

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