起座呼吸

🧠 全体像：起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） は「横になると息苦しく、起きると楽になる」という体位そのものが診断的な手がかりになる症状である。原因の大半は心不全だが、機序は2つ重なっている——①静脈還流が増えて肺がうっ血する、②横隔膜が挙上して肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） そのものが落ちる。この2つ目の機序は心臓を経由しないため、大量腹水・横隔膜麻痺diaphragmatic paralysis横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis）diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺）・重症COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）など心不全以外の原因でも起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） が起こりうる。「起座呼吸orthopnea 起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸） ＝心不全」と決め打ちしないことが診療の質を分ける。

定義と用語の整理

起座呼吸orthopnea 起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸） とは、臥位を取ることで生じ、上体を起こすことで軽快する呼吸困難を指す。単なる労作時呼吸困難 effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難） と違い、体位の変化そのものが症状の発現・軽快を決める点が特徴で、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では「横になると苦しくて枕を重ねて寝ている」「座ったまま眠る」といった代償行動の有無を聞くと拾いやすい。

病態生理：2つの機序が重なる

flowchart TD
    A["臥位をとる"] --> B["下肢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic venous bed'>内臓静脈床</span>の血液が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='central circulation'>中心循環</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='redistribution'>再分布</span>"]
    A --> C["腹腔内容が横隔膜を<br>頭側へ押し上げる"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>への静脈還流増加"]
    D --> E{"左心はこの増加分を<br>処理できるか"}
    E -->|"できない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Left-sided heart failure / LHF'>左心不全</span>）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary venous pressure'>肺静脈圧</span>上昇→肺うっ血<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung compliance'>肺コンプライアンス</span>低下"]
    C --> G["横隔膜の可動域低下<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital capacity'>肺活量</span>低下"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthopnea'>起座呼吸</span>"]
    G --> H

• ①静脈還流の増加：臥位になると下肢・内臓静脈床splanchnic venous bed 内臓静脈床（splanchnic venous bed）splanchnic venous bed（内臓静脈床） に貯留していた血液が中心循環 central circulation 中心循環（central circulation） central circulation（中心循環） へ戻る。代償できる心臓ならこの増加分を問題なく送り出せるが、左心が既に前負荷を処理しきれない状態（左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全））だと肺静脈圧 pulmonary venous pressure肺静脈圧（pulmonary venous pressure） pulmonary venous pressure（肺静脈圧）・肺毛細血管圧pulmonary capillary pressure 肺毛細血管圧（pulmonary capillary pressure）pulmonary capillary pressure（肺毛細血管圧） が上昇し、肺コンプライアンスlung compliance 肺コンプライアンス（lung compliance）lung compliance（肺コンプライアンス） が低下して呼吸困難が生じる¹。
• ②横隔膜挙上 diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation） diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） による肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） 低下：臥位では腹腔内容が重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） の影響を受けにくくなり、横隔膜を頭側へ押し上げる。健常者ではこの影響による肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） 低下は15%未満にとどまるが、横隔膜の可動域があらかじめ制限されている病態では臥位でさらに大きく肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） が落ちる²。この機序は心臓を経由しないため、心疾患がなくても起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） が起こりうる根拠になる。

発作性夜間呼吸困難・扁平呼吸との違い

同じ「体位性の呼吸困難」でも、いつ生じるか・どの向きで悪化するかが異なる。

⭐ 扁平呼吸platypnea 扁平呼吸（platypnea）platypnea（扁平呼吸） は「立つと苦しい」という起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） とは逆方向の体位依存性で、体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） により酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） が5%を超えて低下する扁平呼吸-起立性低酸素血症症候群 platypnea-orthodeoxia syndrome 扁平呼吸-起立性低酸素血症症候群（platypnea-orthodeoxia syndrome） platypnea-orthodeoxia syndrome（扁平呼吸-起立性低酸素血症症候群） として定義される。心内シャントintracardiac shunt心内シャント（intracardiac shunt）intracardiac shunt（心内シャント）・肝肺症候群hepatopulmonary syndrome肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群）・肺動静脈奇形pulmonary arteriovenous malformation 肺動静脈奇形（pulmonary arteriovenous malformation）pulmonary arteriovenous malformation（肺動静脈奇形） など、体位によって右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） 率が変わる病態で生じ、起座呼吸orthopnea 起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸） と混同すると原因検索の方向を誤る³。

心不全以外の原因を見落とさない

⚠️ 横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） の機序（②）は心臓を経由しないため、次の病態でも起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） が生じ、心疾患による症状と誤認されやすい。

• 大量腹水：腹水が横隔膜を臥位でさらに押し上げる。肝硬変・悪性腫瘍による腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） などが背景にある。
• 両側横隔膜麻痺 diaphragmatic paralysis横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis） diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺）・筋力低下：臥位で腹腔内容が麻痺した横隔膜を頭側へ押し上げ、努力肺活量forced vital capacity 努力肺活量（forced vital capacity）forced vital capacity（努力肺活量） がさらに20〜30%低下する。神経筋疾患・横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） 損傷が原因となる²。
• 重症COPD：もともと過膨張 hyperinflation過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張）・横隔膜が平低化しており、臥位でのわずかな可動域低下でも症状が出やすい。
• 甲状腺腫による気道圧迫 airway compression気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫）：頸部〜胸郭入口部 thoracic inlet 胸郭入口部（thoracic inlet） thoracic inlet（胸郭入口部） の腫大した甲状腺が臥位で気道を圧迫し、起座呼吸orthopnea 起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸） 様の症状を来すことがある。

まとめ

• 起座呼吸orthopnea 起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸） は「静脈還流増加による肺うっ血」と「横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） による肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） 低下」という2つの機序が重なって生じる。
• 発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea 発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難） は臥位で悪化する点は同じだが入眠後1〜2時間して生じ軽快に時間がかかる点で、扁平呼吸platypnea 扁平呼吸（platypnea）platypnea（扁平呼吸） は立位・坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） で悪化する逆方向の体位依存性である点で、それぞれ起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） と区別する。
• 横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） の機序は心臓を経由しないため、大量腹水・横隔膜麻痺diaphragmatic paralysis横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis）diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺）・重症COPD・甲状腺腫による気道圧迫 airway compression 気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫） でも起座呼吸 orthopnea 起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸） が生じうる。心不全と決め打ちしない。