輸血関連循環過負荷

🧠 全体像：輸血関連循環過負荷 transfusion-associated circulatory overload 輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload） transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷） （TACO）は、輸血された量とその速度を心臓が受け止めきれずに起こる静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））の肺水腫である¹²。⭐ 輸血の有害事象のうち死亡と重大合併症の最多原因であり³、しかも稀ではない——能動的に監視すると輸血患者1000人あたり22.2件で見つかる²。実地の核心は、同じ「輸血後の両側性肺水腫」として現れる輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）（TRALI）との分岐で、こちらは容量を引く（利尿・輸血速度を落とす）方向に治療が動く。⚠️ 予防できる有害事象であるという点が、TRALIと並ぶもう一つの共通点である。

定義：2018年改訂版（ISBT／IHN／AABB）

TACOのサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） は、2011年のISBT-IHN定義から、ISBT・IHN・AABBの3者による2018年版へ改訂された²。改訂案は16のヘモビジランス haemovigilance ヘモビジランス（haemovigilance） haemovigilance（ヘモビジランス） 制度が提供した178症例（TACO 126例）で検証され、126例中96例（76%）が陽性一致、20か国47名の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） によるTACO特異的な一致度はκ=0.54であった。この検証を経た微調整 fine tuning 微調整（fine tuning） fine tuning（微調整） のうえで2018年版が確定している⁴。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の定義も2021年3月の更新以降はこの定義に近い²。

英国のガイドラインは、この定義を次のように要約している³。⚠️ これは要約であって定義そのものではない。原定義は「呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） ないし肺水腫（下表のA／B）を必須としたうえで、A〜Eの合計3項目以上」という閾値を課す。 個々の要素の有無ではなく、そろった数で判定するサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） である。

⚠️ 時間枠がTRALIと違う。 TRALIの定義は「輸血中または輸血終了後6時間以内」の発症を要件とするが⁵、TACOの改訂定義は12時間まで取る³。「輸血の6時間後に呼吸が悪くなった」でTRALIを外しても、TACOは外れない。

💡 「頻脈・高血圧」が定義に入っていることの意味。 輸血後に呼吸が悪くなったとき、血圧が上がっていればTACOを強く支持する——TRALIや敗血症性・アナフィラキシー性の反応では上がらない。⚠️ ただし逆は言えない。 定義原文は急性の心虚脱では低血圧が初発所見になりうると注記しており、低血圧はTACOを外す根拠にならない。

疫学——輸血関連死亡の最多原因

• ⭐ 米国FDAFDA（Food and Drug Administration）へ報告される輸血関連死亡の最多原因である²。英国のガイドラインも「輸血関連の死亡および重大な合併症の最多原因」と位置づけている³
• 能動的サーベイランスactive surveillance 能動的サーベイランス（active surveillance）active surveillance（能動的サーベイランス） を用いた22研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） による発生率 incidence発生率（incidence） incidence（発生率）²

⚠️ 多くの施設は受動的サーベイランス passive surveillance 受動的サーベイランス（passive surveillance） passive surveillance（受動的サーベイランス） （現場からの自発報告）に依存しており、そのため過小報告となり真のリスクが過小評価される²。「自分の病院では見たことがない」は「起きていない」ではない。

病態——静水圧性の肺水腫

輸血は膠質浸透圧oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧） の高い液体を静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） へ短時間で入れる操作である。受け手の心・腎の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が足りなければ、左房圧left atrial pressure左房圧（left atrial pressure）left atrial pressure（左房圧）・肺毛細血管圧pulmonary capillary pressure 肺毛細血管圧（pulmonary capillary pressure）pulmonary capillary pressure（肺毛細血管圧） が上がり、血管の透過性が正常のまま水が肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） へ押し出される¹²。

flowchart TD
    A["心機能・腎機能の低下<br>すでに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive fluid balance'>正の水分バランス</span>"] --> B["輸血による急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial pressure'>左房圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary pressure'>肺毛細血管圧</span>の上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic pressure'>静水圧</span>性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>）肺水腫<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular permeability'>血管透過性</span>は正常"]
    D --> E["呼吸困難・低酸素・両側性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary opacity'>肺野陰影</span><br>頻脈・高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>"]
    E --> F["利尿と輸血速度の制限で改善する"]

TACOもTRALIも2ヒットモデルtwo-hit model2ヒットモデル（two-hit model）two-hit model（2ヒットモデル）で説明される。TACOのfirst hitは心・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） と正の水分バランス positive fluid balance正の水分バランス（positive fluid balance） positive fluid balance（正の水分バランス）、second hitは不適切な輸液管理や輸血製剤中の成分である（TRALIではfirst hitが炎症、second hitが抗白血球抗体 anti-leukocyte antibody 抗白血球抗体（anti-leukocyte antibody） anti-leukocyte antibody（抗白血球抗体） や生物学的活性物質 biologic response modifier生物学的活性物質（biologic response modifier） biologic response modifier（生物学的活性物質））¹。

💡 「輸血だけの問題」ではない。 同時に走っている晶質液・膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） の投与、そして輸血前からの水分出納 fluid balance 水分出納（fluid balance） fluid balance（水分出納） が first hit を作る。輸血量そのものが少なくても、全体の水分バランスが正であればTACOは起こる。

危険因子

⚠️ 低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） が危険因子であることは、体重あたりの投与量を決めるという実務に直結する³。「1単位」は体格によって意味が変わる。

TRALIとの鑑別

同じ時間帯・同じ画像所見で現れ、鑑別はしばしば困難である¹。⭐ 問うのは「肺水腫が静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性か、透過性亢進性か」の一点で、そこから血圧の向き・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・治療反応がすべて導かれる。

ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）の使い方には条件がつく。BNPBNP（B-type natriuretic peptide） 300 pg/mL未満またはNT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide） 2000 pg/mL未満であればTACOを除外でき、輸血後/輸血前のNT-proBNP比が1.5を超えればTACOを示唆しうる。⚠️ ただし重症患者と重症TRALIでは低酸素性血管収縮 hypoxic vasoconstriction 低酸素性血管収縮（hypoxic vasoconstriction） hypoxic vasoconstriction（低酸素性血管収縮） によって常に上昇するため、この指標が役立つのは一般病棟の患者と軽症例に限られる⁵。

区別がつかない場合は無理に片方へ寄せず、「TRALI／TACO鑑別不能」というカテゴリーで報告する⁵。両者は同時に起こりうる。

診断と初期対応

• 輸血を直ちに中止し、輸血部門へ連絡する。 溶血・細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）・アレルギー反応の除外も同時に進める（初動の手順は内科学 L-65：輸血の適応と規則にまとめてある）
• バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） の推移を輸血前と比べる。 定義が「基礎疾患で説明できない頻脈・高血圧」を求めている以上、輸血前の値が無いと判定できない³
• 胸部X線で両側性の肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）を確認する。心陰影cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影） の拡大・胸水は容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） を支持する
• BNP／NT-proBNPを輸血前後で比較する（上記の限界つき）⁵
• 水分出納fluid balance 水分出納（fluid balance）fluid balance（水分出納） と体重の推移を見る。 「正の水分バランスpositive fluid balance正の水分バランス（positive fluid balance）positive fluid balance（正の水分バランス）」は危険因子であると同時に診断の支持所見でもある²³
• ⚠️ 輸血後の呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） はすべて輸血部門へ報告する。 報告があって初めてTACO・TRALI・鑑別不能のいずれかへ分類され、施設のリスク管理につながる

治療

• 輸血の中止、起座位upright sitting position起座位（upright sitting position）upright sitting position（起座位）、酸素投与
• フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）などのループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）による除水 fluid removal除水（fluid removal） fluid removal（除水）。TACOでは利尿とともに呼吸状態が速やかに改善するのが典型で、この治療反応そのものが診断を支持する
• 重症例では非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気）・気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） による呼吸補助
• ⚠️ TACOにもTRALIにも特異的な治療法は無い¹。だからこそ次項の予防が主戦場になる

予防

⭐ TACOは予防できる有害事象である。 危険因子を持つ患者では、輸血の前に次を組み立てる³。

輸血中の監視は、呼吸数を継続して測ることが軸になる（呼吸困難・頻呼吸は重篤な輸血反応 transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応） の典型的な初期症状であるため）。観察項目は輸血開始前60分以内、各単位の開始15分後、輸血終了後60分以内に記録する³。

まとめ

• TACOは輸血された量と速度を心臓が受け止めきれずに起こる静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））肺水腫で、輸血関連の死亡・重大合併症の最多原因である。
• 2018年のISBT／IHN／AABB改訂定義は、輸血中〜終了後12時間以内の呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） ないし肺水腫に、基礎疾患で説明できない頻脈・高血圧、容量過負荷volume overload 容量過負荷（volume overload）volume overload（容量過負荷） の所見、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） の支持的結果のうち合計3項目以上を求める。⚠️ TRALIの6時間枠と混同しない。
• 能動的に監視すると患者1000人あたり22.2件と稀ではないが、受動的報告に依存する施設では過小評価される。
• 危険因子は高齢（70歳超の非出血患者）・心不全・腎不全・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・急速輸血・直近の正の水分バランス positive fluid balance正の水分バランス（positive fluid balance） positive fluid balance（正の水分バランス）。
• TRALIとの分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は「静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性か透過性亢進性か」。血圧が上がり、BNPが上がり、利尿に反応するならTACOである。BNPは一般病棟の軽症例でしか使えない点に注意する。
• 特異的治療は無く、適応の吟味・体重あたりの投与量・緩徐な輸血・予防的利尿薬という予防が主戦場になる。