輸血の適応と原則

🧠 全体像：輸血は不足成分を補う治療であり、全血を一律に投与するものではない。赤血球、血小板、血漿、フィブリノゲン製剤の適応を分け、検体・患者照合、ABO/RhD、抗体スクリーニング、交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を確実に行う。

血液製剤と適応

安定した非出血患者へのRBCは原則1単位ずつ投与し、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） とHbを再評価する。数値だけでなく、胸痛、呼吸困難、頻脈、低酸素、活動性出血を考慮する。

💡 制限的輸血が標準になった経緯を、試験の順番で押さえる。 1999年の TRICC 試験が、重症患者838例で閾値 7 g/dL と 10 g/dL を比べて30日死亡に差が無いこと（18.7% 対 23.3%）を示し、制限的戦略restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略） の土台になった⁴。AABB 2023 のガイドラインはこれを、血行動態が安定した成人入院患者で Hb 7 g/dL 未満という強い推奨として明文化し、心臓手術では 7.5 g/dL、整形外科手術orthopedic surgery 整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術） または既存の心血管疾患では 8 g/dL を選んでよいとした¹。

⚠️ 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） だけは決着していない。 TRICC はもともと急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） を例外候補として除外していた⁴。2023年の MINT 試験は心筋梗塞かつ Hb 10 g/dL 未満の3504例で自由的戦略の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示せなかったが（30日の再梗塞 reinfarction再梗塞（reinfarction） reinfarction（再梗塞）・死亡 16.9% 対 14.5%、リスク比risk ratioリスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.15、95%CI 0.99〜1.34、P=0.07）、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） が 1 をまたぐため制限的戦略restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略） の害も否定できないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁵。この領域だけは「7 g/dL で統一」と言い切らない。

💡 大量出血では「成分ごとの閾値」から「あらかじめ決めた比率」へ切り替える。 検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を待って個別に補う余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） がないため、施設の大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） を起動し、赤血球・血漿・血小板を 1:1:1 に近い比で早期投与する。根拠となった PROPPR 試験では 1:1:1 と 1:1:2 で24時間死亡（12.7% 対 17.0%）・30日死亡（22.4% 対 26.1%）に有意差は無かったが、止血達成が多く（86% 対 78%）、24時間以内の失血死が少なかった（9.2% 対 14.6%）⁶。つまり 1:1:1 の根拠は全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） の改善ではなく、止血までの過程の改善にある。

輸血前検査

flowchart TD
    A["患者本人確認・正確な採血ラベル"] --> B["ABO/RhD型判定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irregular antibody screening'>不規則抗体スクリーニング</span>"]
    C --> D{"抗体陰性かつ既往なし"}
    D -->|"はい"| E["条件を満たせば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electronic crossmatch'>電子交差適合</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody identification'>抗体同定</span>・抗原陰性血を選択"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serologic crossmatch'>血清学的交差適合試験</span>"]

タイプ・アンド・スクリーンtype and screen タイプ・アンド・スクリーン（type and screen）type and screen（タイプ・アンド・スクリーン） （type and screen）はABO/RhD判定と間接抗グロブリン法 indirect antiglobulin test (indirect Coombs test) 間接抗グロブリン法（indirect antiglobulin test (indirect Coombs test)） indirect antiglobulin test (indirect Coombs test)（間接抗グロブリン法） による不規則抗体スクリーニング irregular antibody screening 不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening） irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング） からなる。抗体陽性または臨床的に重要な抗体既往があれば、対応抗原陰性製剤を選び血清学的交差適合試験 serologic crossmatch 血清学的交差適合試験（serologic crossmatch） serologic crossmatch（血清学的交差適合試験） を行う。

ABO適合性

RBCは供血者 (blood) donor 供血者（(blood) donor） (blood) donor（供血者） 赤血球抗原 red blood cell antigen 赤血球抗原（red blood cell antigen） red blood cell antigen（赤血球抗原） と患者抗体の反応を避ける。血漿は供血者 (blood) donor 供血者（(blood) donor） (blood) donor（供血者） 血漿中抗体と患者赤血球の反応を避けるため、適合関係が逆になる。RhD陰性、特に妊娠可能年齢 reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age） reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の患者には原則RhD陰性RBCを用いる。

輸血中の安全管理と副反応

ベッドサイドで患者、製剤、血液型、単位番号、有効期限を二者確認し、開始直後は特に厳重に観察する。

発熱、悪寒、呼吸困難、胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）、低血圧、蕁麻疹、血色素尿hemoglobinuria 血色素尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（血色素尿） などがあれば、直ちに輸血を中止する。別ルートまたは生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） で静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を維持し、患者・製剤の取り違えを再確認し、輸血部門へ連絡する。溶血、細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）、TRALI、TACO、アレルギー反応などを鑑別し、必要な検体・血液バッグを提出して支持療法を行う。

⚠️ TRALIとTACOは症状が重なるが、TACOのほうが高頻度である。 778,559製剤を扱った前後比較では、報告頻度は製剤10万あたりTACO 7.4→3.8、TRALI 2.8→0.48（白血球除去の全面導入前→後）で、いずれの時期でも TACOがTRALIを上回っていた⁷。どちらも輸血後の呼吸困難・低酸素・両側浸潤影bilateral infiltrates 両側浸潤影（bilateral infiltrates）bilateral infiltrates（両側浸潤影） を来すため、容量負荷volume overload 容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷） を示す所見（高血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、BNPBNP（B-type natriuretic peptide）上昇、利尿への反応）を積極的に探す。

まとめ

• 成分ごとの適応を明確にし、制限的輸血と投与後再評価を基本にする（AABB 2023は安定成人でHb 7 g/dL未満）¹。
• ABO/RhD、抗体スクリーニング、適切な交差適合試験 crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)） crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を省略しない。
• 副反応を疑えば最初の行動は輸血中止である。