溶血性輸血反応

🧠 全体像：溶血性輸血反応 hemolytic transfusion reaction 溶血性輸血反応（hemolytic transfusion reaction） hemolytic transfusion reaction（溶血性輸血反応） は、輸血された赤血球が受血者の抗体に壊される病態である。実地の骨格は「いつ・どこで壊れるか」の2型に分けることに尽きる——⭐ 急性型は主にABO不適合 ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility） ABO incompatibility（ABO不適合） で、補体が活性化して血管内で壊れ、数分〜数時間で発熱・低血圧・ヘモグロビン尿hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） を起こす。⭐ 遅発性型は過去の妊娠・輸血で作った同種抗体 alloantibody 同種抗体（alloantibody） alloantibody（同種抗体） が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 以下に落ちていたところへ再曝露して二次応答 secondary response 二次応答（secondary response） secondary response（二次応答） が立ち上がるもので、主に血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） で壊れ、2週間ほど遅れて発熱・黄疸・貧血として現れる¹。⚠️ 急性型の原因の大半は免疫学的不適合、すなわち採血時・輸血時の取り違えである²——だから「治療」より先に「患者確認」が対策の本体になる。

急性型と遅発性型

いずれもStatPearlsの記載による¹。溶血反応hemolytic reaction 溶血反応（hemolytic reaction）hemolytic reaction（溶血反応） 全体では全輸血反応 transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応） の1〜3%を占める¹。

💡 「血管内か血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） か」は抗体が補体を活性化するかどうかで決まる。 補体を活性化する抗体が赤血球抗原 red blood cell antigen 赤血球抗原（red blood cell antigen） red blood cell antigen（赤血球抗原） に結合すれば血管内溶血 intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血）、オプソニン化opsonization オプソニン化（opsonization）opsonization（オプソニン化） にとどまればマクロファージ・樹状細胞dendritic cell樹状細胞（dendritic cell）dendritic cell（樹状細胞）・好中球による捕捉と貪食＝血管外溶血 extravascular hemolysis 血管外溶血（extravascular hemolysis） extravascular hemolysis（血管外溶血） になる¹。⚠️ ただしこれは「主にどちらか」であって排他的ではない——急性型の病態にも血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） と血管外溶血 extravascular hemolysis 血管外溶血（extravascular hemolysis） extravascular hemolysis（血管外溶血） の双方があり、補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） を伴うこともあれば伴わないこともある²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red blood cell transfusion'>赤血球輸血</span>"] --> B{"受血者に対応する抗体があるか"}
    B -->|"ABO<span class='jp-term jp-term-diagram' title='natural antibody'>自然抗体</span><br>（多くは取り違えによる不適合）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular hemolysis'>血管内溶血</span>"]
    C --> D["24時間以内（多くは1時間以内）の<br>発熱・悪寒・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>・ショック"]
    B -->|"過去の妊娠・輸血で獲得した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alloantibody'>同種抗体</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='limit of detection'>検出限界</span>以下に低下していた"| F["再曝露による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary response'>二次応答</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anamnestic response'>既往免疫応答</span>）"]
    F --> G["主として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular hemolysis'>血管外溶血</span>"]
    G --> H["24時間以降・多くは2週間後の<br>発熱・黄疸・貧血"]

なぜABO不適合が重いのか

⭐ 抗原の「数」が効いている。 赤血球上のABO抗原 O antigen (somatic antigen) O抗原（O antigen (somatic antigen)） O antigen (somatic antigen)（O抗原） の発現量は他の抗原より多く、そのぶん抗原抗体複合体が多く形成され、補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） の場も多くなる——これがABO不適合 ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility） ABO incompatibility（ABO不適合） の重症度を説明しうるとされる²。溶血の程度は関与する免疫グロブリンのクラス・サブクラス・抗体そのものによって左右される。

輸血量も効く。ABO不適合ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合） 血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） では輸血量200 mLを超えるとより高い死亡率が関連する一方、25 mLという少量でも致死的な輸血が小児を中心に報告されている²。⚠️ 「少ししか入っていないから大丈夫」とは言えない。

⚠️ 検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） は重症度を予測しない²。検査は診断のために取るのであって、軽症だと判断する根拠には使えない。

なお非免疫性の溶血もあり、これは機械的・熱的・化学的・浸透圧的な赤血球傷害による²。加温器の異常や低張液 hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid） hypotonic fluid（低張液） との混和など、抗体の関与しない機序である。

診断

⚠️ 輸血後24時間以内の新たな症状やバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） の変化は、すべて輸血反応 transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応） として扱う²。症状が重なり合うため、輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）・輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）・発熱性非溶血性輸血反応febrile non-hemolytic transfusion reaction発熱性非溶血性輸血反応（febrile non-hemolytic transfusion reaction）febrile non-hemolytic transfusion reaction（発熱性非溶血性輸血反応）・アレルギー反応・細菌汚染bacterial contamination 細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染） との区別は初期には付かない。

急性溶血性輸血反応acute hemolytic transfusion reaction 急性溶血性輸血反応（acute hemolytic transfusion reaction）acute hemolytic transfusion reaction（急性溶血性輸血反応） の生化学的な診断は、次の4項目のうち2つを満たすことを要件とする²。

1. フィブリノゲンまたはハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）の低下
2. ビリルビンまたは乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）の上昇
3. 血漿の変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） を来すヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ヘモグロビン血症
4. 末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） の球状赤血球 spherocyte球状赤血球（spherocyte） spherocyte（球状赤血球）

これに加えて交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）・血液型判定blood typing 血液型判定（blood typing）blood typing（血液型判定） の再検と解離試験 elution test解離試験（elution test） elution test（解離試験）という免疫学的な検索を行う²。

血清学的には直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）と間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）が中心で、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を含む血算・間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）・乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）・尿中ヘモグロビンを併せて提出する。塗抹ではケラトサイト keratocyteケラトサイト（keratocyte） keratocyte（ケラトサイト）・ヘルメット細胞helmet cellヘルメット細胞（helmet cell）helmet cell（ヘルメット細胞）・咬傷赤血球bite cell咬傷赤血球（bite cell）bite cell（咬傷赤血球）・水疱細胞blister cell水疱細胞（blister cell）blister cell（水疱細胞）・球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）・微小球状赤血球microspherocyte 微小球状赤血球（microspherocyte）microspherocyte（微小球状赤血球） を認めうる¹。

治療

⚠️ 急性溶血性輸血反応acute hemolytic transfusion reaction 急性溶血性輸血反応（acute hemolytic transfusion reaction）acute hemolytic transfusion reaction（急性溶血性輸血反応） は医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） であり、特異的な治療は存在しない²。

あらゆる輸血反応 transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応） に共通する初期対応は次の4つである²。

• 輸血を直ちに中止する
• 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） の確保は維持する
• 支持的な対症療法を行う
• 患者確認と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） の表示を照合する

急性輸血反応 transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応） を疑ったら、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） は検査室へ返却して追加検査に回す¹。

管理の中心は0.5〜1 mL/kg/hの尿量を目標とする輸液蘇生 fluid resuscitation輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生）で、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は正カリウム血症 normokalemia正カリウム血症（normokalemia） normokalemia（正カリウム血症）・尿pH 6.5以上・血圧正常・血小板2万/mm³以上・フィブリノゲン100 mg/dL以上とされる²。

⚠️ ステロイド・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・持続血液濾過透析continuous hemodiafiltration持続血液濾過透析（continuous hemodiafiltration）continuous hemodiafiltration（持続血液濾過透析）・免疫グロブリン・補体阻害薬complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬） は、いずれも症例報告の域を出ない。 ルキソリチニブruxolitinibルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ）・エクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ）・持続血液濾過continuous hemofiltration持続血液濾過（continuous hemofiltration）continuous hemofiltration（持続血液濾過）・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） の救命的使用を提案する報告はあるが、2022年時点で科学的根拠は無く、症例ごとに判断すべきであるとされている²。

予防——対策の本体は輸血の外にある

⭐ 明確なデータは無いものの、免疫学的不適合が溶血性輸血反応 hemolytic transfusion reaction 溶血性輸血反応（hemolytic transfusion reaction） hemolytic transfusion reaction（溶血性輸血反応） の最も多い原因とみられ、それは一般に採血時または輸血時の患者取り違え・検体取り違えによって生じる²。輸血前の適合検査 compatibility testing 適合検査（compatibility testing） compatibility testing（適合検査） を丁寧に行うことが不可欠であり、患者確認と製剤照合の手順そのものが治療より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の対策になる。

⚠️ 外傷診療の非適合血 incompatible blood 非適合血（incompatible blood） incompatible blood（非適合血） の緊急輸血には、1000件に1件未満とはいえ急性溶血性輸血反応 acute hemolytic transfusion reaction 急性溶血性輸血反応（acute hemolytic transfusion reaction） acute hemolytic transfusion reaction（急性溶血性輸血反応） のリスクがある²。世界中の外傷センターで日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行われている実践だが、リスクがゼロではないことを知ったうえで行う。

鎌状赤血球症における遅発性溶血性輸血反応

鎌状赤血球症の患者に生じる遅発性溶血性輸血反応 delayed hemolytic transfusion reaction 遅発性溶血性輸血反応（delayed hemolytic transfusion reaction） delayed hemolytic transfusion reaction（遅発性溶血性輸血反応） は、過小評価されており致死的になりうる³。典型的には赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） の数日から数週間後に、疼痛または濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）として現れる。

⭐ 同種抗体alloantibody 同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体） は消える。 多くの症例では遅発性溶血性輸血反応 delayed hemolytic transfusion reaction 遅発性溶血性輸血反応（delayed hemolytic transfusion reaction） delayed hemolytic transfusion reaction（遅発性溶血性輸血反応） の最中に少なくとも1つ（時に複数）の赤血球同種抗体 red blood cell alloantibody 赤血球同種抗体（red blood cell alloantibody） red blood cell alloantibody（赤血球同種抗体） が同定されるが、それらの抗体は原因となった輸血の時点では検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 以下に低下していたと推定される³。⚠️ 輸血前の不規則抗体スクリーニング irregular antibody screening 不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening） irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング） が陰性でも、遅発性溶血性輸血反応delayed hemolytic transfusion reaction 遅発性溶血性輸血反応（delayed hemolytic transfusion reaction）delayed hemolytic transfusion reaction（遅発性溶血性輸血反応） は否定できない。 さらに最大3分の1の症例では、輸血後に新規の赤血球同種抗体 red blood cell alloantibody 赤血球同種抗体（red blood cell alloantibody） red blood cell alloantibody（赤血球同種抗体） を同定できない³。

過剰溶血hyperhemolysis過剰溶血（hyperhemolysis）hyperhemolysis（過剰溶血）では、輸血後のヘモグロビンが輸血前を有意に下回り、HbAが50%を超えて低下しうる³。⚠️ 「輸血したのにヘモグロビンが輸血前より下がった」という所見そのものが手掛かりになる。

補体の関与は、古典経路classical pathway 古典経路（classical pathway）classical pathway（古典経路） （赤血球に結合した補体結合性抗体 complement-fixing antibody 補体結合性抗体（complement-fixing antibody） complement-fixing antibody（補体結合性抗体） による）だけでなく、血漿中の遊離ヘム free heme 遊離ヘム（free heme） free heme（遊離ヘム） による副経路 minor routes 副経路（minor routes） minor routes（副経路） の活性化を介しても起こると次第に認識されており、抗C5阻害が一部の重症例で溶血の軽減に有効であったと最近報告されている³。

治療上の要点は発症中は可能であれば輸血を回避することである³。⚠️ 重症の遅発性溶血性輸血反応 delayed hemolytic transfusion reaction 遅発性溶血性輸血反応（delayed hemolytic transfusion reaction） delayed hemolytic transfusion reaction（遅発性溶血性輸血反応） の既往は、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） や遺伝子治療といった根治療法の前の輸血の安全性に疑問を投げかけうる——長期の輸血方針をどう組むかは定まっていない³。

まとめ

• 溶血性輸血反応hemolytic transfusion reaction 溶血性輸血反応（hemolytic transfusion reaction）hemolytic transfusion reaction（溶血性輸血反応） は、急性型（24時間以内・主にABO不適合 ABO incompatibilityABO不適合（ABO incompatibility） ABO incompatibility（ABO不適合）・主に血管内溶血 intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血））と遅発性型（24時間以降、通常2週間後・既往同種抗体 alloantibody 同種抗体（alloantibody） alloantibody（同種抗体） の二次応答 secondary response二次応答（secondary response） secondary response（二次応答）・主に血管外溶血 extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis） extravascular hemolysis（血管外溶血））に分けて考える。
• ABO不適合ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合） が重いのは赤血球上の抗原量が多く補体活性化 complement activation 補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化） の場が多いためで、200 mL超で死亡率が高い一方、25 mLでも致死例がある。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） は重症度を予測しない。
• 診断はフィブリノゲン／ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下、ビリルビン／乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH 乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素） 上昇、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・血症、球状赤血球spherocyte 球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） の4項目のうち2つ＋免疫学的再検で組む。
• 特異的治療は無く、輸血中止・患者確認と製剤照合・尿量0.5〜1 mL/kg/hを目標とする輸液が中心。補体阻害薬complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬） などは症例報告の域を出ない。
• 最も多い原因は採血時・輸血時の取り違えであり、対策の本体は患者確認である。
• 鎌状赤血球症の遅発性型では、同種抗体alloantibody 同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体） が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 以下に落ちて輸血前スクリーニングをすり抜ける。過剰溶血hyperhemolysis 過剰溶血（hyperhemolysis）hyperhemolysis（過剰溶血） では輸血後のヘモグロビンが輸血前を下回る。