間接クームス試験

🧠 全体像：Coombs試験（抗グロブリンantiglobulin (Coombs)抗グロブリン（antiglobulin (Coombs)）antiglobulin (Coombs)（抗グロブリン）試験）は、検体も検出対象もまったく違う2種類に分かれる。この違いを一言で掴むなら——直接クームス試験direct Coombs test直接クームス試験（direct Coombs test）direct Coombs test（直接クームス試験）は「すでに攻撃を受けている」ことを、間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）は「攻撃する武器を持っている」ことを示す。直接法は患者赤血球そのものを検体にし、赤血球表面にすでに結合している抗体・補体を検出する。間接法は患者血清を検体にし、血清中の遊離抗体を、あらかじめ抗原の分かっている試薬赤血球と反応させてから検出する——攻撃対象がまだ手元にない「武器庫の中身」を調べる試験である。輸血前スクリーニングと妊婦の抗体管理という間接法特有の使いどころは、すべて「まだ結合していない遊離抗体free antibody遊離抗体（free antibody）free antibody（遊離抗体）を検出する」というこの一点から導ける。

何を測っているか

間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）が検出しているのは、患者血清中に存在する赤血球抗原に対する遊離IgG抗体である。ヒトIgGは分子が小さく、負に帯電した赤血球膜同士が反発し合う間隙（ゼータ電位zeta potentialゼータ電位（zeta potential）zeta potential（ゼータ電位））を単独で架橋できない。IgM（五量体pentamer五量体（pentamer）pentamer（五量体）で分子が大きい）であれば単独で赤血球同士を橋渡しして肉眼的な凝集を起こせるが、IgGはそのままでは凝集を起こせない。

ここで抗ヒトグロブリン試薬antihuman globulin reagent抗ヒトグロブリン試薬（antihuman globulin reagent）antihuman globulin reagent（抗ヒトグロブリン試薬）（Coombs試薬）の出番になる。この試薬はヒトIgGのFc部分Fc regionFc部分（Fc region）Fc region（Fc部分）（および補体成分complement component補体成分（complement component）complement component（補体成分）C3d）に結合する抗体で、赤血球表面に結合したIgG同士を橋渡しし、初めて肉眼的な凝集として可視化する。間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）の手順は次の2段階からなる。

flowchart TD
    A["患者血清"] --> B["既知の抗原型をもつ試薬赤血球と混和・インキュベート（37℃）"]
    B --> C["血清中に該当する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free antibody'>遊離抗体</span>があれば赤血球表面に結合"]
    C --> D["未結合タンパクを洗浄除去"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihuman globulin reagent'>抗ヒトグロブリン試薬</span>を添加"]
    E --> F["凝集あり＝陽性<br>凝集なし＝陰性"]

💡 直接法では患者赤血球にすでに抗体が結合しているため、この最初の「試薬赤血球とのインキュベート」段階が丸ごと不要になる——患者赤血球へ抗ヒトグロブリン試薬antihuman globulin reagent抗ヒトグロブリン試薬（antihuman globulin reagent）antihuman globulin reagent（抗ヒトグロブリン試薬）を加えるだけで凝集の有無を見られる。間接法だけがこの2段階構造をとるのは、「まだ結合していない抗体」を人工的に結合させてから検出するという発想の違いによる。

多くの施設ではこのインキュベートを2相に分けて判定する。

💡 IgG型の同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）・自己抗体は補体を最後まで活性化しにくく、抗体で覆われた赤血球が脾臓のマクロファージに認識されて壊される血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）を主体とする。一方、IgM型抗体（代表はABO不適合ABO incompatibilityABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合））は補体を末端まで活性化しやすく、血管内で赤血球を直接破壊する血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）を起こしうる。

直接クームス試験との使い分け

同じ「抗グロブリンantiglobulin (Coombs)抗グロブリン（antiglobulin (Coombs)）antiglobulin (Coombs)（抗グロブリン）試験」という名前でも、見ているものは対照的である。直接側の詳細（陽性パターンによる病型の絞り込み、溶血を伴わない陽性の扱い）は直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）で扱う。

⭐ 直接クームス試験direct Coombs test直接クームス試験（direct Coombs test）direct Coombs test（直接クームス試験）陽性は「体内で今まさに起きている攻撃」を、間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）陽性は「まだ攻撃していないが武器（抗体）を保持している」ことを示す。すでに感作された妊婦のように両方が陽性になる場面もあれば、片方だけが陽性になる場面もある。

原因不明の溶血性貧血を精査するときは、この2つをセットでオーダーすることが多い。直接法で赤血球表面の抗体・補体の有無を確認し、間接法で血清中に遊離抗体free antibody遊離抗体（free antibody）free antibody（遊離抗体）が存在するかを補足的に確認することで、赤血球破壊red cell destruction赤血球破壊（red cell destruction）red cell destruction（赤血球破壊）が抗体介在性かどうかの切り分けが進む。

どういう場面で出すか

• 輸血前の不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング）と交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）。 ABO/RhD型判定に加え、臨床的意義のある赤血球抗原（Rh系のE・c・e、Kell、Duffy、Kiddなど）に対する不規則抗体irregular (unexpected) antibody不規則抗体（irregular (unexpected) antibody）irregular (unexpected) antibody（不規則抗体）の有無を間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）で確認する。陽性であれば、その抗体に対応する抗原を持たない血液を選ぶ交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）に進む。
• 妊婦の管理。 産科初診時にABO/RhD型と不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング）を行い、RhD陰性かつ未感作であれば、妊娠28週前後での抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）投与を検討する¹。間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）が陰性であれば感作されていないと判断でき、すでに陽性（＝感作済み）であれば抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）を投与しても感作を防ぐ効果はないため、以後は抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の推移を追う方針に切り替わる。
• 新生児溶血性疾患hemolytic disease of the newborn新生児溶血性疾患（hemolytic disease of the newborn）hemolytic disease of the newborn（新生児溶血性疾患）のリスク評価。 母体の間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）陽性・抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）上昇は、胎児赤血球fetal red blood cell胎児赤血球（fetal red blood cell）fetal red blood cell（胎児赤血球）が同じ抗原を持つ場合に胎児・新生児の溶血リスクが高いことを意味し、非侵襲的な胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）評価（胎児中大脳動脈fetal middle cerebral artery胎児中大脳動脈（fetal middle cerebral artery）fetal middle cerebral artery（胎児中大脳動脈）ドプラによる最大血流速度blood velocity血流速度（blood velocity）blood velocity（血流速度）の測定など）へつながる。
• 移植前の適合性評価。 固形臓器移植・造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）のレシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）でも、移植前に間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）を含む抗体スクリーニングを行い、既存の同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）の有無を確認する。

陽性の意味

血清中に遊離抗体free antibody遊離抗体（free antibody）free antibody（遊離抗体）が検出される機序は3群に整理できる。

抗体スクリーニングが陽性であれば、抗原プロファイルが判明しているより多くの試薬赤血球パネルと反応させて特異性を絞り込む抗体同定antibody identification抗体同定（antibody identification）antibody identification（抗体同定）に進む。特異性が確定して初めて、その抗原を欠く血液を選ぶ交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）を組める。

測定上の注意

• ⚠️ 抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）（ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ））による汎反応性panreactive汎反応性（panreactive）panreactive（汎反応性）の偽陽性が最大の落とし穴。 赤血球表面には微量のCD38が生理的に発現しており、ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）がこれに結合すると、パネルを構成するすべての試薬赤血球と反応する汎反応性panreactive汎反応性（panreactive）panreactive（汎反応性）の間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）陽性を来す。臨床的に意義のある同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）が同時に存在していても、この偽陽性に埋もれて交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）の判定が困難になる²。
• 対処は投与開始前が要になる。ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）開始前にABO/RhD型判定と不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング）を済ませておけば、投与後に検出される陽性が「新規の同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）」か「ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）による偽陽性」かを区別しやすくなる。輸血部門にはダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）投与歴を必ず申告し、試薬赤血球をジチオスレイトールDTTジチオスレイトール（DTT）DTT（ジチオスレイトール）で処理してCD38を変性させることで、ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ）の結合を消し真の同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）だけを検出する²。⚠️ DTT処理はKell式血液型抗原blood group antigen血液型抗原（blood group antigen）blood group antigen（血液型抗原）も同時に破壊するため、Kell系抗体の検出には表現型の事前確定など別の方法を要する。
• 抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）投与後の陽性化を、新たな同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）と誤らないこと。 RhD陰性の妊婦・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）婦に投与された抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）は、投与された抗D抗体そのものを反映して間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）を陽性にしうる。この「受動的な」陽性を内因性の感作と取り違えると、以後の妊娠管理判断を誤る。投与歴・投与時期と抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の推移を照らし合わせて区別する。
• 試薬赤血球パネルに含まれない低頻度抗原に対する抗体は、標準パネルでは検出されない偽陰性の一因になる。
• ⚠️ 感作からの日数が浅い時期は抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）がまだ検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）に達しておらず、間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）が陰性でも将来の陽性化を否定しない。輸血・妊娠の直後は油断せず、必要に応じて時間を置いて再検査する。
• 一度確認された臨床的意義のある抗体が、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）以下まで低下し見かけ上陰性化することがある（抗体の減衰）。この場合も抗体が消失したとはみなさず、以後もその抗原陰性の血液を選び続ける。

経時変化とモニタリング

一度感作が成立し間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）が陽性になった妊婦では、単回の陽性・陰性より抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の推移が管理の軸になる。抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）が上昇する、または施設の定める閾値を超える場合は、侵襲的な羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）によるビリルビン測定に先立って胎児中大脳動脈fetal middle cerebral artery胎児中大脳動脈（fetal middle cerebral artery）fetal middle cerebral artery（胎児中大脳動脈）ドプラによる非侵襲的な胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）評価へ進める。抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）そのものは今後の重症度を正確には予測しないため、既往に胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）・重症溶血の妊娠歴がある場合は、抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）によらず早期からの厳重な監視に切り替える。

抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）は血清を2倍希釈系列で段階的に薄め、凝集がみられなくなる直前の希釈倍率の逆数（例：1:16）で表す。この希釈系列そのものが「今の感作の強さ」を表す指標であり、単回の陽性・陰性だけでは読み取れない情報を提供する。

直近に輸血・妊娠のある患者では、間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）・不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング）の結果はすぐに古くなる。新たな同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）の産生には感作から数日以上を要するため、多くの施設は検体の有効期間を区切り、輸血予定に近い時点で採取し直した検体で再検査する運用をとる。

⭐ 間接クームス試験indirect Coombs test間接クームス試験（indirect Coombs test）indirect Coombs test（間接クームス試験）は「今の状態」ではなく「将来のリスク」を表す検査である。妊婦の抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）そのものは治療対象ではなく、その先にある胎児溶血のリスクを見積もるための代理指標として推移を追う。

まとめ

• 直接法は赤血球表面にすでに結合した抗体を、間接法は血清中の遊離抗体free antibody遊離抗体（free antibody）free antibody（遊離抗体）を試薬赤血球と反応させて検出する——「すでに攻撃を受けている」か「攻撃する武器を持っている」かの違い。
• IgGは単独では赤血球を架橋できないため、抗ヒトグロブリン試薬antihuman globulin reagent抗ヒトグロブリン試薬（antihuman globulin reagent）antihuman globulin reagent（抗ヒトグロブリン試薬）による橋渡しが必須である。
• 主な用途は輸血前の不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング）・交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）と、妊婦の同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）管理・新生児溶血性疾患hemolytic disease of the newborn新生児溶血性疾患（hemolytic disease of the newborn）hemolytic disease of the newborn（新生児溶血性疾患）のリスク評価。
• 陽性の機序は同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）・自己抗体・薬剤性に分けて考える。
• ⚠️ 抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）（ダラツムマブdaratumumabダラツムマブ（daratumumab）daratumumab（ダラツムマブ））による汎反応性panreactive汎反応性（panreactive）panreactive（汎反応性）の偽陽性は、投与前スクリーニングと輸血部への申告、DTT処理で対処する。抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）投与後の受動的陽性も同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）と混同しない。
• 陰性は「今は臨床的意義のある抗体が検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）を超えて存在しない」ことを示すにとどまり、感作の否定や将来にわたる安全の保証ではない。
• 妊婦管理では単回値より抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の推移を追い、必要に応じて非侵襲的な胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）評価へ進む。