輸血関連急性肺障害

🧠 全体像：輸血関連急性肺障害 transfusion-related acute lung injury 輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury） transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害） （TRALI）は、輸血中から輸血終了後6時間以内に発症する透過性亢進性（非心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性））の肺水腫である。実地でいちばん大事なのは、同じ時間枠・同じ見た目で起こる輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）（TACO）との区別——TRALIは肺血管の透過性が上がる炎症性の病態、TACOは容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） による静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性の病態で、輸液を絞るか足すかという治療の向きが逆になる。⭐ 病態は2ヒット仮説two-hit hypothesis2ヒット仮説（two-hit hypothesis）two-hit hypothesis（2ヒット仮説）（患者側の炎症＋輸血）で理解し、⭐ 予防は供血者(blood) donor 供血者（(blood) donor）(blood) donor（供血者） 側（白血球抗体を含む血漿を避ける）で成果が出ている、という2点を軸にする。

2019年の改訂定義

2004年のカナダ合意会議 Canadian Consensus Conference カナダ合意会議（Canadian Consensus Conference） Canadian Consensus Conference（カナダ合意会議） （CCC）の定義が14年ぶりに改訂され、2019年に国際専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） パネル（Delphi法Delphi methodDelphi法（Delphi method）Delphi method（Delphi法）、10名）による新定義が示された。改訂の要点は2つで、「possible TRALI」という区分の廃止と、type I / type II への分割である¹。

⭐ type II を分ける鍵は「輸血前12時間」である。 ARDSの危険因子を持つ患者が輸血後に悪化したとき、輸血前12時間の呼吸状態が安定していたならTRALI type II、すでに悪化していたならARDSに分類する。P/F 300未満という記録が無い場合は輸血関連呼吸困難transfusion-associated dyspnea 輸血関連呼吸困難（transfusion-associated dyspnea）transfusion-associated dyspnea（輸血関連呼吸困難） （TAD）とする¹。

flowchart TD
    A["輸血後6時間以内の肺水腫"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>の危険因子があるか"}
    B -->|"無い"| C["TRALI type I"]
    B -->|"有る／軽症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>がある"| D{"輸血前12時間の呼吸状態は安定していたか"}
    D -->|"安定していた"| E["TRALI type II"]
    D -->|"すでに悪化していた"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>（輸血が原因ではない）"]
    A --> G{"TACOと区別できるか"}
    G -->|"できない"| H["TRALI／TACO鑑別不能として報告"]

⚠️ 6時間という時間枠は「呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）・低酸素の発生」についてのものである。 診断に必要な画像所見と左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） 評価は、理想的には同時に得られるべきだが、TRALI発症後24時間以内に記録されていればよいとされている¹。

Berlin定義との整合

改訂はARDSのBerlin定義 Berlin definition Berlin定義（Berlin definition） Berlin definition（Berlin定義） （2012年）に歩み寄る形で行われたが、そのまま揃えなかった点が2つある¹。

• PEEP基準は採用しない。 BerlinはARDS診断にPEEP 5 cmH₂O以上を求めるが、TRALIは酸素投与だけで済む軽症として一般病棟で起こりうるため、この基準は不必要に厳しい。
• 肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure 肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧） の基準は削除した。 肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル） の使用が減ったためで、左房圧left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure）left atrial pressure（左房圧） の評価には心エコーなど画像を用いる。左房圧left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure）left atrial pressure（左房圧） 上昇が多少あってもTRALIと分類してよい——問うのは「呼吸悪化の主因が炎症性の肺水腫か、静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性の肺水腫か」である。

なお大量輸血は、Berlin定義Berlin definition Berlin定義（Berlin definition）Berlin definition（Berlin定義） ではARDSの危険因子に挙げられているが、この新定義では危険因子の一覧から外されている。他の危険因子が無ければ、大量輸血後6時間以内のARDSはTRALI type I として扱う¹。

病態：2ヒット仮説

TRALIはfirst hit（患者側の炎症）＋second hit（輸血）で成立すると考えられている。炎症は好中球や血管内皮を「準備状態priming準備状態（priming）priming（準備状態）」にし、そこへ輸血という第二撃が加わって肺血管の透過性が破綻する。重症患者や外傷患者でTRALIが多いのはこのためである¹。

💡 どちらか一方が十分に強ければ、単独でも肺障害を起こしうる（閾値モデルthreshold hypothesis閾値モデル（threshold hypothesis）threshold hypothesis（閾値モデル））。健常者に強い抗HLAクラスII抗体を輸血すればTRALIが起こり、逆に敗血症だけでもARDSは起こる。だから「輸血が原因か、もともとの病態が原因か」の線引きが難しく、それが type II という区分と「輸血前12時間」という要件を必要にした¹。

⚠️ TRALIは臨床診断であり、白血球抗体の検出を要しない。 免疫学的検索の結果が出るまで数週間から数か月かかるため、ベッドサイドの診断には役立たない。ただし抗体情報は病態の理解と、抗体陽性ドナーの以後の献血適格性 donor eligibility 献血適格性（donor eligibility） donor eligibility（献血適格性） を含む予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） の評価に重要なので、ヘモビジランスhaemovigilance ヘモビジランス（haemovigilance）haemovigilance（ヘモビジランス） 制度が収集・報告すべきものとされている¹。

TACOとの鑑別

TRALIと輸血関連循環過負荷 transfusion-associated circulatory overload 輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload） transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷） （TACO）は、いずれも輸血後の急性呼吸窮迫として現れる輸血関連死亡の主因である。⚠️ ただし定義上の時間枠は同じではない——TRALIが輸血中〜輸血終了後6時間以内であるのに対し¹、TACOの2018年改訂サーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） は輸血中〜輸血終了後12時間以内を採る²。6時間を過ぎた呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） をTACOの候補から外さない。TACOは静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））肺水腫、TRALIは透過性亢進性（非心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性））肺水腫という点が本質的な違いだが、臨床的な区別はきわめて難しい³。

ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）の使い方には条件がつく。BNPBNP（B-type natriuretic peptide） 300 pg/mL未満またはNT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide） 2000 pg/mL未満であればTACOを除外でき、輸血後/輸血前のNT-proBNP比が1.5を超えればTACOを示唆しうる。⚠️ ただし重症患者と重症TRALIでは低酸素性血管収縮 hypoxic vasoconstriction 低酸素性血管収縮（hypoxic vasoconstriction） hypoxic vasoconstriction（低酸素性血管収縮） によって常に上昇するため、この指標が役立つのは一般病棟の患者と軽症例に限られる¹。

区別がつかない場合に無理に片方へ寄せず、「TRALI／TACO鑑別不能」というカテゴリーで報告するのが2019年定義の立場である。両者が同時に起こることもある¹。

なおTACOの側でも、国際輸血学会（ISBT）・国際ヘモビジランス haemovigilance ヘモビジランス（haemovigilance） haemovigilance（ヘモビジランス） ネットワーク（IHN）・AABBによる改訂サーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） が2018年に定められ、16のヘモビジランス haemovigilance ヘモビジランス（haemovigilance） haemovigilance（ヘモビジランス） 制度から集めた178症例で検証されている（TACO 126例中96例＝76%が陽性一致、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 47名の一致度はTACO特異的にκ=0.54）⁴。

予防

⭐ TRALIは「治す」より「起こさせない」ことで減った疾患である。 白血球抗体を含む女性ドナー由来の高容量 high volume (hypervolemic) 高容量（high volume (hypervolemic)） high volume (hypervolemic)（高容量） 血漿製剤 plasma-derived product 血漿製剤（plasma-derived product） plasma-derived product（血漿製剤） が重要な危険因子であり、男性のみないし男性優先の血漿を供給するというリスク低減策により、英国・フランス・ドイツ・オランダ・米国からTRALI発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） の低下が報告されている¹。

💡 女性ドナーの血漿が問題になるのは性別そのものではなく、妊娠を通じて抗HLA抗体 anti-HLA antibody抗HLA抗体（anti-HLA antibody） anti-HLA antibody（抗HLA抗体）・抗HNA抗体anti-human neutrophil antigen antibody 抗HNA抗体（anti-human neutrophil antigen antibody）anti-human neutrophil antigen antibody（抗HNA抗体） を獲得している頻度が高いためである（この機序の説明は教科書的な理解による）。抗体陽性と判明したドナーの以後の献血適格性 donor eligibility 献血適格性（donor eligibility） donor eligibility（献血適格性） も、予防策preventive measures 予防策（preventive measures）preventive measures（予防策） の一部として扱われる¹。

⚠️ 一方、possible TRALI（旧区分）に対する女性血漿の寄与と、リスク低減策の効果については、報告が一致していない¹。

治療と報告

TRALIにもTACOにも特異的な治療法は存在しない³。輸血の中止と、酸素化・循環に対する支持療法が中心になる。輸血中に呼吸困難・低酸素が現れたときの初動（直ちに輸血を中止し、輸血部門へ連絡して検体と血液バッグを提出する）は内科学 L-65：輸血の適応と規則にまとめてある。

⚠️ 輸血後の肺水腫はすべて輸血部門へ報告する。 報告があって初めて、TRALI（type I / type II）、ARDS、TACO、TRALI／TACO鑑別不能、あるいは別の診断へと分類でき、ドナー側の調査と予防につながる¹。新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）をはじめとする血漿を多く含む製剤では特に念頭に置く。

まとめ

• TRALIは輸血中から輸血終了後6時間以内に発症する透過性亢進性（非心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性））肺水腫で、臨床診断であり白血球抗体の検出を要しない。
• 2019年の改訂定義は「possible TRALI」を廃止し、ARDS危険因子の有無で type I と type II に分けた。type II は輸血前12時間の呼吸状態が安定していたことを要件とする。
• 病態は2ヒット仮説 two-hit hypothesis 2ヒット仮説（two-hit hypothesis） two-hit hypothesis（2ヒット仮説） で、first hit が患者側の炎症、second hit が輸血（抗HLA/抗HNA抗体anti-human neutrophil antigen antibody 抗HNA抗体（anti-human neutrophil antigen antibody）anti-human neutrophil antigen antibody（抗HNA抗体） または生物学的活性脂質）である。
• TACOとの鑑別が実地の核心で、透過性亢進性か静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性かを問う。ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は軽症例と一般病棟でのみ有用で、区別がつかなければ「鑑別不能」として報告する。
• 特異的治療は無く、予防が主戦場である。男性のみ・男性優先の血漿供給により複数国でTRALI発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） の低下が報告されている。