チアノーゼ

🧠 全体像：チアノーゼは酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） （％）ではなく、脱酸素化ヘモグロビンdeoxyhemoglobin 脱酸素化ヘモグロビン（deoxyhemoglobin）deoxyhemoglobin（脱酸素化ヘモグロビン） の絶対量が皮膚・粘膜を青紫色に見せる現象である。動脈血そのものが低酸素化される中枢性か、血流が遅くなり組織での酸素消費が相対的に増える末梢性かをまず分ける。この2型の対比が評価の軸になる。

中枢性チアノーゼと末梢性チアノーゼ

💡 末梢性チアノーゼperipheral cyanosis 末梢性チアノーゼ（peripheral cyanosis）peripheral cyanosis（末梢性チアノーゼ） は皮膚血流の低下という点で蒼白と機序が重なる。同じ血流低下でも、脱酸素化ヘモグロビンdeoxyhemoglobin 脱酸素化ヘモグロビン（deoxyhemoglobin）deoxyhemoglobin（脱酸素化ヘモグロビン） が目立つ形で現れればチアノーゼ、目立たなければ蒼白として見える。

💡 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） のように、動脈血の酸素化は正常でも静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）だけで顔面・頸部が限局的にチアノーゼを呈することがある。中枢性・末梢性という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） に収まらない「うっ滞性」の第3のパターンとして覚えておく。

⚠️ 貧血が強いとチアノーゼは出にくい

⚠️ チアノーゼが視認できるのは、毛細血管血capillary blood 毛細血管血（capillary blood）capillary blood（毛細血管血） 中の脱酸素化ヘモグロビン deoxyhemoglobin 脱酸素化ヘモグロビン（deoxyhemoglobin） deoxyhemoglobin（脱酸素化ヘモグロビン） がおおむね5g/dL程度に達したときだと言われる¹。これは「絶対量」の閾値であり、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） の割合ではない。

• 高度貧血では総ヘモグロビン量 total hemoglobin 総ヘモグロビン量（total hemoglobin） total hemoglobin（総ヘモグロビン量） 自体が少ないため、全てが脱酸素化 deoxygenation 脱酸素化（deoxygenation） deoxygenation（脱酸素化） されても閾値に届かず、重度の低酸素血症があってもチアノーゼが目立たないことがある。視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけで酸素化を判断せず、SpO2や動脈血ガス arterial blood gas 動脈血ガス（arterial blood gas） arterial blood gas（動脈血ガス） を優先する。
• 逆に多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）では総ヘモグロビン量 total hemoglobin 総ヘモグロビン量（total hemoglobin） total hemoglobin（総ヘモグロビン量） が多いため、比較的高い酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） でもチアノーゼに見えやすい。

⚠️ 酸素分圧が正常なのに青い：メトヘモグロビン血症

ヘム鉄heme iron ヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄） が3価に酸化されたメトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）では、肺での酸素の取り込みは保たれているのに、ヘモグロビンの一部が酸素を運べなくなり、皮膚・粘膜が青灰色に見える。動脈血の酸素分圧 partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧） は正常なので、酸素投与で改善しない中枢性チアノーゼ central cyanosis中枢性チアノーゼ（central cyanosis） central cyanosis（中枢性チアノーゼ）として現れる。局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） （ベンゾカインbenzocaine ベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン） など）、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・亜硝酸塩nitrite 亜硝酸塩（nitrite）nitrite（亜硝酸塩） などの曝露歴を聞く。

⭐ 「パルスオキシメータpulse oximeter パルスオキシメータ（pulse oximeter）pulse oximeter（パルスオキシメータ） は85%前後なのに、血液ガスの酸素分圧 partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧） と計算上の酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） は正常」という解離が最大の手掛かりである。採血した動脈血が暗褐色に見えることもある。同じ解離はスルフヘモグロビン血症 sulfhemoglobinemia スルフヘモグロビン血症（sulfhemoglobinemia） sulfhemoglobinemia（スルフヘモグロビン血症） でも起こり、COオキシメトリco-oximetry COオキシメトリ（co-oximetry）co-oximetry（COオキシメトリ） で区別する。

見逃してはいけない原因

• 乳児の無呼吸：百日咳では生後4か月未満で特徴的な咳より無呼吸・チアノーゼが前面に出る非典型例があり、最も致死的経過をとりやすい年齢層である。
• 動脈管依存性ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent）ductal-dependent（動脈管依存性） の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）：新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） は動脈管が開いているため一見安定して見えても、動脈管閉鎖ductus arteriosus closure 動脈管閉鎖（ductus arteriosus closure）ductus arteriosus closure（動脈管閉鎖） とともに急激にチアノーゼとショックが進む。
• 気道閉塞：安静時喘鳴 stridor at rest安静時喘鳴（stridor at rest） stridor at rest（安静時喘鳴）・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions) 陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸） を伴うチアノーゼは、通常の外来評価を続けず気道確保を優先する。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）：低血圧・頻脈とともに進行するチアノーゼは、画像を待たず緊急脱気 evacuation of air 脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気） の適応を考える。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["チアノーゼを認める"] --> B{"四肢末端のみか<br>温めて改善するか"}
    B -->|"はい：舌・口唇は保たれる"| C["末梢性を疑う<br>血流低下（ショック・寒冷・低心拍出）を評価"]
    B -->|"いいえ：舌・口唇にも及ぶ"| D["中枢性を疑う<br>SpO2・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial blood gas'>動脈血ガス</span>で低酸素血症を確認"]
    D --> H{"動脈血の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial pressure of oxygen'>酸素分圧</span>は低下しているか"}
    H -->|"正常なのにSpO2が約85%<br>酸素投与で改善しない"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Methemoglobinemia'>メトヘモグロビン血症</span>などの<br>異常ヘモグロビンを疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-oximetry'>COオキシメトリ</span>で確定"]
    H -->|"低下している"| E{"新生児・乳児か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital heart disease (CHD)'>先天性心疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory distress syndrome, RDS'>呼吸窮迫症候群</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='apneic spells'>無呼吸発作</span>を緊急評価"]
    E -->|"いいえ"| G["肺疾患・気道閉塞・心疾患を<br>胸部X線・心エコーで評価"]

まとめ

• チアノーゼは酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） の割合ではなく、脱酸素化ヘモグロビンdeoxyhemoglobin 脱酸素化ヘモグロビン（deoxyhemoglobin）deoxyhemoglobin（脱酸素化ヘモグロビン） の絶対量で決まる現象である。
• 中枢性は動脈血の低酸素化そのもの。舌・口唇に及び、温めても変化しない。
• 末梢性は皮膚血流の低下による酸素摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） の上昇。四肢末端に限られ、温めると改善しやすい。
• 高度貧血では脱酸素化ヘモグロビン deoxyhemoglobin 脱酸素化ヘモグロビン（deoxyhemoglobin） deoxyhemoglobin（脱酸素化ヘモグロビン） の絶対量が閾値に届かず、重度の低酸素血症があってもチアノーゼが目立たないことがある。視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） よりSpO2・動脈血ガスarterial blood gas 動脈血ガス（arterial blood gas）arterial blood gas（動脈血ガス） を優先する。
• 酸素分圧partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen）partial pressure of oxygen（酸素分圧） が正常なのにSpO2が約85%で頭打ちになり、酸素投与で改善しないチアノーゼはメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） を疑い、COオキシメトリco-oximetry COオキシメトリ（co-oximetry）co-oximetry（COオキシメトリ） で確定する。
• 乳児の無呼吸、動脈管依存性ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent）ductal-dependent（動脈管依存性） 先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、気道閉塞、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は緊急対応が必要な原因である。