ファロー四徴症

🧠 全体像：ファロー四徴症 tetralogy of Fallot ファロー四徴症（tetralogy of Fallot） tetralogy of Fallot（ファロー四徴症） （TOF）は、チアノーゼ性先天性心疾患cyanotic congenital heart disease チアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease）cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患） の中で最も頻度が高い疾患であり、①大きな心室中隔欠損 ventricular septal defect (VSD) 心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)） ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損） （VSD）、②右室流出路狭窄 RVOT obstruction右室流出路狭窄（RVOT obstruction） RVOT obstruction（右室流出路狭窄）、③大動脈騎乗 overriding aorta大動脈騎乗（overriding aorta） overriding aorta（大動脈騎乗）、④右室肥大 right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy） right ventricular hypertrophy（右室肥大） という4つの所見で定義される。しかし⭐ この4つは対等な4つの異常ではなく、根本原因は1つ——胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） の円錐動脈幹 conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus） conotruncus（円錐動脈幹） 中隔の前方偏位である。中隔が前方へずれることで、右室流出路right ventricular outflow tract 右室流出路（right ventricular outflow tract）right ventricular outflow tract（右室流出路） が狭窄し（②）、心室中隔に欠損が生じ（①）、大動脈がその欠損にまたがるように騎乗し（③）、狭窄した肺動脈へ血液を送り出す右室が肥大する（④）。チアノーゼの強さを決めるのは右室流出路狭窄 RVOT obstruction 右室流出路狭窄（RVOT obstruction） RVOT obstruction（右室流出路狭窄） の重症度であり、狭窄が軽ければVSDを介した左→右短絡が優位になりチアノーゼが乏しい「pink Tet」に、狭窄が高度なら右→左短絡が優位になり高度なチアノーゼになる。急性期の要は低酸素発作hypercyanotic spell低酸素発作（hypercyanotic spell）hypercyanotic spell（低酸素発作）への対応、長期的な要は弁温存を意識した根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） の時期と、根治後何十年も経ってから問題化する肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流）である。

病態：円錐動脈幹中隔の前方偏位という1つの異常

古典的ファロー四徴症 tetralogy of Fallot ファロー四徴症（tetralogy of Fallot） tetralogy of Fallot（ファロー四徴症） は、前方に偏位した大きな心室中隔欠損 ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)） ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）・大動脈騎乗overriding aorta大動脈騎乗（overriding aorta）overriding aorta（大動脈騎乗）・右室流出路狭窄RVOT obstruction 右室流出路狭窄（RVOT obstruction）RVOT obstruction（右室流出路狭窄） （肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 下狭窄を含む）・右室肥大right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大） の4徴候から成る¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embryonic period'>胎生期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conotruncus'>円錐動脈幹</span>中隔の前方偏位"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular outflow tract'>右室流出路</span>の狭小化"]
    A --> C["心室中隔の閉鎖不全（VSD）"]
    B --> D["大動脈がVSDにまたがって騎乗"]
    C --> D
    B --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RVOT obstruction'>右室流出路狭窄</span>の重症度"}
    E -->|"軽度"| F["VSDを介した左→右短絡が優位<br>チアノーゼは乏しい（pink Tet）"]
    E -->|"高度"| G["VSDを介した右→左短絡が優位<br>高度なチアノーゼ"]
    B --> H["狭窄した流出路へ血液を送る<br>右室の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular hypertrophy'>右室肥大</span>"]

⭐ 「4徴候をすべて覚える」より「1つの偏位が4つの帰結を生む」と理解する方が本質に近い。 VSD・大動脈騎乗overriding aorta大動脈騎乗（overriding aorta）overriding aorta（大動脈騎乗）・右室流出路狭窄RVOT obstruction 右室流出路狭窄（RVOT obstruction）RVOT obstruction（右室流出路狭窄） は同じ発生学的異常の異なる断面であり、右室肥大right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大） はその結果として二次的に生じる。

疫学

先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） 全体の5〜7%、出生3,000人に1人を占め、チアノーゼ性先天性心疾患cyanotic congenital heart disease チアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease）cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患） の中で最多である¹。75〜80%は染色体異常を伴わない非症候性 non-syndromic 非症候性（non-syndromic） non-syndromic（非症候性） だが、20〜25%は21トリソミー trisomy 21 21トリソミー（trisomy 21） trisomy 21（21トリソミー） や22q11.2欠失症候群 22q11.2 deletion syndrome 22q11.2欠失症候群（22q11.2 deletion syndrome） 22q11.2 deletion syndrome（22q11.2欠失症候群） （DiGeorge症候群DiGeorge syndromeDiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群）・velocardiofacial症候群）などの染色体異常を伴う。⚠️ 肺動脈閉鎖pulmonary atresia 肺動脈閉鎖（pulmonary atresia）pulmonary atresia（肺動脈閉鎖） を合併する例では22q11.2欠失の合併率が40%まで上昇するため、極型のファロー四徴症 tetralogy of Fallot ファロー四徴症（tetralogy of Fallot） tetralogy of Fallot（ファロー四徴症） を見たら遺伝学的検査を積極的に検討する¹。

⚠️ 低酸素発作——順序を守って対応する

⚠️ 低酸素発作hypercyanotic spell 低酸素発作（hypercyanotic spell）hypercyanotic spell（低酸素発作） は、右室流出路right ventricular outflow tract 右室流出路（right ventricular outflow tract）right ventricular outflow tract（右室流出路） の動的な狭窄がさらに悪化し右→左短絡が急激に増える急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） である。 興奮・啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・疼痛・貧血・発熱・脱水・末梢血管拡張peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張） が誘因となり、頻呼吸・過呼吸hyperventilation 過呼吸（hyperventilation）hyperventilation（過呼吸） と心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） 強度の低下を伴って発症し、放置すれば意識消失 loss of consciousness意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失）・死亡に至る¹。

⭐ 対応は次の順序で行う¹。

💡 年長児が発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） に自ら蹲踞 squatting 蹲踞（squatting） squatting（蹲踞） （うずくまる）姿勢をとるのは、膝胸位と同じ理屈——体血管抵抗を上げて右→左短絡を減らす代償行動である。 動脈管依存性ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent）ductal-dependent（動脈管依存性） が疑われる新生児例では、これらの介入と並行してアルプロスタジル（PGE1）で動脈管を開存させ、肺血流pulmonary blood flow 肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流） を確保する。

根治術の時期——議論が続く論点

⚠️ 「いつ根治するか」は今も議論が続く。 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に一次根治を行う施設がある一方、修正Blalock-Taussigシャントによる姑息術を先行させ根治を生後3か月以降まで延期する施設もある¹。延期を選ぶ理由は、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の肺動脈が細く技術的に困難なこと、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） を過ぎてからの根治の方が成績が良いこと、冠動脈走行異常を伴う例では体格の大きい乳児の方が導管留置が安全なことである¹。

⭐ 大多数の患者では、一次根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） を生後3〜6か月まで延期しても良好な成績が得られる。 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） 根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） は実施可能だが、肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） を温存できず経肺動脈弁 pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁） 輪パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） を要する頻度が高く、イベントフリー生存率event-free survival イベントフリー生存率（event-free survival）event-free survival（イベントフリー生存率） は非新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） 根治に劣る²。経心房または経心房・経肺動脈アプローチによる肺動脈弁 pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁） 温存術式が現在多くの施設で用いられ長期成績は良好だが、⚠️ 弁温存術式・弁置換術valve replacement 弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術） 式のどちらが生存に有利かはまだ証明されていない²。

長期合併症：肺動脈弁逆流と不整脈

⭐ 根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） 後の肺動脈弁逆流 aortic/pulmonary regurgitation 肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation） aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） は、避けがたい形で進行しうる長期合併症である。 弁温存術式でも進行し得て、根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） 後35年時点の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） は40%に達し、術後最も多い再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） の原因になっている¹。経肺動脈弁 pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁） 輪パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） の使用は再介入率の上昇とより高度な肺動脈弁逆流 aortic/pulmonary regurgitation 肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation） aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） に関連する²。

⚠️ 肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 置換術（PVR）の至適時期は依然として難しい判断である。 ESCESC（European Society of Cardiology）・ACC/AHA・CCSの各ガイドラインは、症状の有無・肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流）/狭窄の重症度・右室サイズと機能・三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）・運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）・不整脈の有無を総合して個別に判断すべきとしている²。重度の右室容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） を伴う患者へのPVRは、持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍）・死亡の確率を低下させると報告されている¹。

⭐ 不整脈は根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） 後何十年も経ってから顕在化しうる。 根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） 後成人の40〜50%に心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（失神を伴う持続性心室頻拍 sustained ventricular tachycardia 持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia） sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍） を含む）がみられ、QRS幅180ミリ秒超・根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） 時年齢3歳超・有意な肺動脈弁 pulmonary valve肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁）/三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）・失神歴・心室期外収縮premature ventricular contraction (PVC) 心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)）premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮） が危険因子とされる。突然死のリスクは術後30年で6〜9%に及ぶ¹。心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）・心房細動などの心房性不整脈 atrial arrhythmia 心房性不整脈（atrial arrhythmia） atrial arrhythmia（心房性不整脈） も加齢とともに増加し、右房拡大・中等度以上の三尖弁逆流 tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation） tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） と関連する¹。

⭐ 根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） 後の生存自体は良好である。 30年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は68.5〜90.5%に及び、近年の手術成績では早期死亡率 early mortality 早期死亡率（early mortality） early mortality（早期死亡率） は3%未満にとどまる²。ただし長期生存が当たり前になったからこそ、肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation 肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） と不整脈という「根治後何十年も経ってからの問題」への生涯にわたる経過観察が重要になる。

まとめ

• ファロー四徴症tetralogy of Fallot ファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症） は、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） の円錐動脈幹 conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus） conotruncus（円錐動脈幹） 中隔の前方偏位という1つの異常が、VSD・右室流出路狭窄RVOT obstruction右室流出路狭窄（RVOT obstruction）RVOT obstruction（右室流出路狭窄）・大動脈騎乗overriding aorta大動脈騎乗（overriding aorta）overriding aorta（大動脈騎乗）・右室肥大right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大） という4つの所見を生む、チアノーゼ性先天性心疾患cyanotic congenital heart disease チアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease）cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患） で最も頻度が高い疾患である。
• チアノーゼの強さは右室流出路狭窄 RVOT obstruction 右室流出路狭窄（RVOT obstruction） RVOT obstruction（右室流出路狭窄） の重症度で決まり、軽度ならpink Tet、高度なら著明なチアノーゼになる。
• 先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） の5〜7%を占め、20〜25%が染色体異常（21トリソミーtrisomy 2121トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー）、22q11.2欠失症候群22q11.2 deletion syndrome22q11.2欠失症候群（22q11.2 deletion syndrome）22q11.2 deletion syndrome（22q11.2欠失症候群））を伴い、肺動脈閉鎖pulmonary atresia 肺動脈閉鎖（pulmonary atresia）pulmonary atresia（肺動脈閉鎖） 合併例では22q11.2欠失が40%に上昇する。
• 低酸素発作hypercyanotic spell 低酸素発作（hypercyanotic spell）hypercyanotic spell（低酸素発作） への対応は、膝胸位→酸素→輸液→β遮断薬→モルヒネ→フェニレフリン phenylephrine フェニレフリン（phenylephrine） phenylephrine（フェニレフリン） の順で行う。
• 根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） は生後3〜6か月への待期的施行で大多数が良好な成績を得るが、時期は議論が続く論点であり、弁温存・弁置換valve replacement 弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換） のどちらが生存に有利かも未証明である。
• 長期合併症として肺動脈弁逆流 aortic/pulmonary regurgitation 肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation） aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） （術後35年で累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 40%）と心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） （成人の40〜50%、突然死リスクsudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク） は術後30年で6〜9%）があり、肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 置換術の至適時期は複数因子を総合して個別に判断する。