呼吸困難の鑑別診断

🧠 全体像：呼吸困難は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な呼吸不快感であり、疾患名ではない。発症速度と不安定性から緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決め、急性では上気道・肺・心血管・代謝の可逆的致死原因を治療しながら評価する。慢性では心肺疾患 cardiopulmonary disease 心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患） に加えて貧血、代謝、神経筋、肥満・デコンディショニングdeconditioning デコンディショニング（deconditioning）deconditioning（デコンディショニング） まで広げる。

病歴で整理する軸

• 発症：秒〜分、時間〜日、週〜月。突然最大か、進行性か、反復性か。
• 誘因：労作、臥位、夜間、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、食事、薬剤、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）。
• 重症度：安静時か、会話・歩行は可能か、以前の活動能 functional capacity (baseline activity tolerance) 活動能（functional capacity (baseline activity tolerance)） functional capacity (baseline activity tolerance)（活動能） と比べる。
• 起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea 発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難） は心不全を示唆する。
• 胸痛、発熱、喘鳴、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、喀血、浮腫、体重変化、神経症状を伴うか。

初期対応と神経危険徴候

1. 楽な体位でABCDE、意識、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、SpO₂、モニターを確認する。
2. 低酸素血症には酸素を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、通常はSpO₂ 94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%を目標にする¹。
3. 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、アナフィラキシー、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、重症気管支攣縮 bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮）、肺水腫などを診断と同時に治療する。
4. 意識低下、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、進行性アシドーシス、分泌物排出不能、循環不安定では換気補助 ventilatory support 換気補助（ventilatory support） ventilatory support（換気補助） と気道確保を早期に検討する。

危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） は、安静時呼吸困難、会話不能inability to speak in sentences会話不能（inability to speak in sentences）inability to speak in sentences（会話不能）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、チアノーゼ、片側呼吸音消失 absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds） absent breath sounds（呼吸音消失）、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、胸痛、喀血、意識変容、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） である。「SpO₂ <95%なら一律酸素」とせず、疾患別目標へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。

💡 高CO₂血症リスクのない患者の目標域は国際的に一致していない。 英国胸部学会（BTS）と米国呼吸ケア学会は 94–98%、オーストラリア・ニュージーランド胸部学会とドイツのS3ガイドラインは 92–96% を採る²。実測では目標を92〜96%へ下げても、SpO₂ 90%未満やNEWS2 5点以上になる割合の増加は絶対差0.04%（95%CI 0.02〜0.07%）にとどまり、高酸素血症は明らかに減った²。動いていないのは「高CO₂リスクなら88〜92%」の方で、これはどの枠組みでも共通である¹。de novo急性低酸素血症 acute hypoxemia 急性低酸素血症（acute hypoxemia） acute hypoxemia（急性低酸素血症） 性呼吸不全では病態別に目標を決め、高流量鼻カニュラhigh-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC）high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ） の適応も別に判断する³。

急性呼吸困難の鑑別

不安・過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） はよくあるが、低酸素、肺塞栓、ACS、代謝性アシドーシスなどを除外して診断する。

⚠️ NT-proBNPの除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） は「高齢者では効きが落ちる」。 急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） が疑われる患者では、除外閾値rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold）rule-out threshold（除外閾値） が年齢によらず一律 300 pg/mL、確定寄り閾値が50歳未満 450、50〜75歳 900、75歳超 1,800 pg/mL と年齢層別に置かれている。10,369例の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、300 pg/mL未満の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が50歳未満で98.9%（95%CI 97.6〜99.5%）だったのに対し、80歳以上では88.7%（84.2〜92.1%）まで下がった⁴。逆に年齢層別の確定閾値は若年ほど陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が低い（50歳未満で62.0%）。高齢者で「300未満だから心不全ではない」とは言い切れない。

慢性呼吸困難

• 呼吸器：COPD、喘息、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、胸水、肺高血圧、肺癌。
• 心血管：心不全、弁膜症、冠動脈疾患、不整脈、心膜疾患pericardial disease心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患）。
• 全身：貧血、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、腎・肝疾患、肥満、妊娠。
• 神経筋・胸郭：重症筋無力症、運動ニューロン疾患motor neuron disease運動ニューロン疾患（motor neuron disease）motor neuron disease（運動ニューロン疾患）、横隔膜麻痺diaphragmatic paralysis横隔膜麻痺（diaphragmatic paralysis）diaphragmatic paralysis（横隔膜麻痺）、後側弯kyphoscoliosis 後側弯（kyphoscoliosis）kyphoscoliosis（後側弯） 症。
• 機能・心理：デコンディショニング deconditioningデコンディショニング（deconditioning） deconditioning（デコンディショニング）、機能性呼吸障害 respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害）、不安・抑うつ。

診断の進め方

flowchart TD
    A["呼吸困難"] --> B{"急性・不安定？"}
    B -->|"はい"| C["ABCDE・ECG・血液ガス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='point-of-care ultrasound'>POCUS</span>／X線"]
    C --> D["可逆的致死原因を即時治療"]
    B -->|"いいえ"| E["発症時期・誘因・体位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional capacity (baseline activity tolerance)'>活動能</span>"]
    E --> F["心肺診察・浮腫・神経筋所見"]
    F --> G["血算・生化学・ECG・X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>"]
    G --> H["心エコー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>・運動負荷などを病態別に追加"]

POCUSではB-line、胸水、胸膜滑走 gliding滑走（gliding） gliding（滑走）、右室負荷right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷）、左室機能、心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） を同時に確認できる。ただしB-lineは心原性肺水腫 cardiogenic pulmonary edema 心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema） cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫） に特異的ではなく、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺炎、ARDSなど多様な病態で出るため、走査scanning 走査（scanning）scanning（走査） 部位と臨床文脈と合わせて読む⁵。慢性で初期検査が不明なら、肺機能、DLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）、HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）、心エコー、心肺運動負荷試験cardiopulmonary exercise testing 心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise testing）cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試験） を段階的に用いる。

まとめ

• 呼吸困難は発症速度、不安定性、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） で最初の優先順位を決める。
• 酸素は一律に投与せず、通常94〜98%（92〜96%を採る国もある）、高CO₂リスク88〜92%へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。
• 急性では致死的可逆原因を治療し、慢性では心肺以外の全身・神経筋・機能性原因も評価する。

関連ノート

• 呼吸困難
• 肺塞栓症
• 心不全